Critères ECG
- Intervalle PQ (PR) inférieur à 120 ms (moins de 3 mm à 25 mm/s) chez l'adulte, mesuré du début de l'onde P au début du complexe QRS
- Complexe QRS de durée normale, inférieur à 120 ms chez l'adulte
- Pas de signes de préexcitation manifeste : absence d'onde delta initiale, pas d'élargissement ni de modification de la morphologie du QRS dans les dérivations des membres et précordiales
- En rythme sinusal ou bas-auriculaire, l'onde P précède généralement chaque QRS ; l'intervalle PR est mesuré sur des complexes isolés et sa variabilité est évaluée (une variabilité physiologique est possible, par exemple en cas d'arythmie sinusale). Un rythme jonctionnel AV avec conduction rétrograde vers les oreillettes est une cause distincte d'un rapport P-QRS inhabituel, et non un critère typique du profil CLC/LGL ; la morphologie et l'axe de P sont utilisés pour le diagnostic différentiel de l'origine du rythme, et non comme critère diagnostique indépendant
- Le segment ST et l'onde P sont évalués séparément : les modifications secondaires ST-T ne sont obligatoires ni en cas de préexcitation ni en son absence, et ne font pas partie des critères diagnostiques
- Des paroxysmes documentés de tachycardie supraventriculaire sont possibles dans les antécédents (non obligatoires pour constater la découverte) ; en leur présence, le terme historique LGL est applicable avec une réserve quant à sa pertinence moderne limitée
- En cas de doute, réaliser un nouvel enregistrement et analyser plusieurs dérivations pour exclure une préexcitation intermittente ou minime
Aspect à l'ECG
La base de la découverte est un intervalle PQ court : inférieur à 120 ms (moins de 3 mm à une vitesse de 25 mm/s). Il se mesure du début de l'onde P au début du complexe QRS dans la dérivation où les deux points sont le plus nettement visibles ; ce n'est pas nécessairement II ou V1, la dérivation est choisie selon la qualité du tracé, et en cas de doute, on compare plusieurs dérivations et un nouvel ECG.
Le point clé est l'absence de signes de préexcitation manifeste sur le tracé donné : le QRS est étroit (moins de 120 ms), il n'y a pas d'onde delta initiale (rampe initiale lente et émoussée), pas d'élargissement du QRS ni de modification systématique de sa morphologie dans les dérivations des membres et précordiales. La préexcitation manifeste se manifeste généralement par une onde delta, une modification de la partie initiale du QRS et souvent un QRS ≥ 120 ms ; le PR est alors souvent raccourci, mais peut être normal en cas de préexcitation minime. Par conséquent, l'absence de ces signes sur un seul ECG indique seulement l'absence de préexcitation évidente au moment de l'enregistrement et n'exclue pas une préexcitation intermittente ou minime.
L'onde P doit être évaluée séparément pour déterminer l'origine du rythme. Une onde P sinusale est généralement positive en I, II et aVF, négative en aVR ; souvent diphasique en V1. Cette morphologie s'oppose à un rythme jonctionnel ou bas-auriculaire, où le PQ court s'explique par la proximité de la source de l'impulsion par rapport aux ventricules, et non par une conduction AV accélérée. Une déviation de l'axe et une morphologie inhabituelle de P font évoquer un rythme bas-auriculaire ou un autre rythme ectopique.
| Paramètre | Norme | PQ court (profil CLC/LGL) |
|---|---|---|
| PQ | 120–200 ms | < 120 ms |
| QRS | < 120 ms | < 120 ms, sans onde delta |
| Onde P | présente, morphologie constante | nécessite l'évaluation de l'origine du rythme |
Le segment ST et l'onde P ne sont pas modifiés dans la plupart des cas, mais leur aspect normal ne constitue pas un critère diagnostique et n'exclut pas une préexcitation occulte. En dehors des crises de tachycardie (si elles sont documentées), l'ECG peut paraître pratiquement normal, hormis le PQ raccourci.
Mécanisme
Historiquement, le raccourcissement du PQ dans ce profil était attribué à une conduction accélérée à travers le nœud AV et/ou à l'existence de voies nodoventriculaires ou atriónodales (notamment les fibres de James présumées), qui contournent partiellement la zone de délai physiologique dans le nœud AV. Cette hypothèse n'est pas un mécanisme avéré et universellement reconnu : le substrat anatomique spécifique n'est pas confirmé chez la plupart des patients présentant un PQ court, et les voies nodoventriculaires relient des variantes de préexcitation distinctes sur le plan électrophysiologique.
Chez la plupart des patients, il est plus correct de parler simplement d'un intervalle PQ court sans signes de préexcitation manifeste, sans l'associer à une voie anatomique spécifique. La présence d'un PQ court ne permet pas à elle seule de prédire le mécanisme de la tachycardie si elle survient : il peut s'agir d'une tachycardie par réentrée intranodale, d'une tachycardie orthodromique par voie accessoire occulte ou d'une autre forme de tachycardie supraventriculaire. Le mécanisme est établi par l'ECG pendant la crise et, si nécessaire, par une étude électrophysiologique, et non deviné par la seule durée du PQ au repos.
Causes
- Variante de la normale : raccourcissement isolé du PQ chez des sujets sains sans pathologie cardiaque structurelle et sans manifestations cliniques
- Particularités anatomiques de la conduction AV historiquement supposées mais non prouvées chez la plupart des patients (conduction nodale accélérée, fibres nodoventriculaires/atriónodales)
- Tonus sympathique accru, tachycardie, âge pédiatrique et jeune — états où le PQ est physiologiquement plus court
- Association avec des paroxysmes de tachycardie supraventriculaire chez certains patients (le mécanisme est établi séparément, non supposé automatiquement)
Diagnostics différentiels
- Syndrome de Wolff-Parkinson-White (préexcitation manifeste) — typiquement onde delta, modifications de la partie initiale du QRS et souvent PR raccourci ; en cas de préexcitation minime, ces signes peuvent être moins prononcés, et le PR et le QRS dans les limites de la normale. Un QRS étroit sans onde delta sur ce tracé plaide contre une préexcitation évidente, mais n'en exclut pas une variante intermittente ou minime.
- PQ court isolé chez un sujet asymptomatique — découverte sans tachyarythmies documentées ; le terme historique LGL était appliqué en cas d'association avec une TSV confirmée, mais dans les classifications modernes, il ne constitue pas un diagnostic indépendant, qu'il y ait ou non de tachycardie.
- Rythme jonctionnel accéléré — l'onde P est absente, inversée ou non liée par un intervalle constant au QRS, alors que dans le profil étudié en rythme sinusal ou bas-auriculaire, P précède chaque QRS.
- Rythme ectopique bas-auriculaire — PQ court en raison de la proximité du foyer ectopique par rapport au nœud AV ; P diffère par sa forme et son axe de l'onde sinusale.
- Bloc AV avec rythme d'échappement jonctionnel et capture rétrograde des oreillettes — l'onde P rétrograde peut se situer avant, pendant ou après le QRS ; nécessite l'analyse de la relation entre P et QRS, et non la mesure isolée de l'intervalle PQ.
Valeur clinique et prise en charge
Un PQ court isolé sans signes de préexcitation manifeste n'est pas un marqueur établi de risque accru de mort subite cardiaque et ne nécessite pas de stratification du risque par analogie avec le WPW. Cela ne signifie pas que le risque est totalement exclu dans tous les contextes — il est déterminé par le tableau clinique : symptômes, antécédents familiaux de mort subite, présence d'une cardiopathie structurelle et arythmies documentées, et non par le seul fait du raccourcissement du PQ.
Le médecin doit : confirmer que le QRS est réellement étroit et ne contient pas d'onde delta (en cas de doute, comparer avec des ECG antérieurs, refaire un enregistrement, vérifier la vitesse et l'étalonnage) ; préciser les antécédents de palpitations paroxystiques ; déterminer l'origine du rythme d'après la morphologie de l'onde P. En cas de tachycardie supraventriculaire symptomatique, récurrente ou cliniquement significative, une consultation en rythmologie est indiquée et, selon le mécanisme suspecté, la fréquence et l'impact sur la qualité de vie, la discussion d'une exploration électrophysiologique et d'une ablation par cathéter — la décision n'est pas prise automatiquement au vu d'un PQ court. Une découverte asymptomatique sans tachyarythmies documentées ne nécessite pas de traitement spécifique et se limite à la surveillance.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Utilisation du diagnostic de « syndrome CLC » comme entité nosologique établie confirmant un substrat électrophysiologique spécifique.
- Assimiler la découverte au WPW sur la seule base d'un PQ court, sans évaluation minutieuse du QRS à la recherche d'une onde delta dans plusieurs dérivations.
- Attribuer au PQ court un mécanisme obligatoire de tachycardie par réentrée intranodale sans documenter l'arythmie elle-même.
- Méconnaître un rythme bas-auriculaire comme cause d'un PQ court par manque d'attention à la morphologie et à l'axe de l'onde P.
- Ignorer la possibilité d'une préexcitation intermittente ou minime lors d'un enregistrement unique normal.
1. Quel signe distingue la préexcitation manifeste (WPW) d'un PQ court sans préexcitation ?
La préexcitation manifeste produit une onde delta et un élargissement du QRS en raison de l'implication directe des ventricules par une voie accessoire ; en son absence, le QRS reste fin quelle que soit la durée de l'intervalle PQ.
2. Quelle est la valeur seuil de l'intervalle PQ pour affirmer son raccourcissement chez l'adulte ?
Un intervalle PQ normal chez l'adulte est de 120 à 200 ms ; un raccourcissement est considéré pour une valeur inférieure à 120 ms (moins de 3 mm à 25 mm/s).
3. Qu'est-ce qui détermine le risque clinique chez un patient présentant un PQ court isolé sans signes de préexcitation manifeste ?
Un raccourcissement isolé du PQ sans signes de préexcitation n'est pas un marqueur de risque indépendant avéré ; c'est l'ensemble du contexte clinique qui importe, y compris les tachyarythmies documentées.
Foire aux questions
En quoi un PQ court avec un QRS fin (LGL) diffère-t-il du WPW ?
Dans le profil de préexcitation manifeste typique (WPW), on observe une onde delta, des modifications de la partie initiale du QRS et souvent un PR court ; en cas de préexcitation minime, ces signes peuvent être discrets. En présence d'un PQ court sans onde delta sur cet ECG, il n'y a pas de signes de préexcitation manifeste, mais cela n'exclut pas une variante intermittente, et le terme historique CLC ne confirme pas l'existence d'un mécanisme distinct ou d'une voie de conduction spécifique.
Le « syndrome LGL » est-il dangereux ?
Un PQ court isolé sans signes de préexcitation manifeste n'est généralement pas associé à des indications de prévention de la mort subite, contrairement au WPW. Le risque clinique est évalué de manière globale : en tenant compte des symptômes, de la cardiopathie structurale et des arythmies documentées, et non de la seule durée du PQ.
Faut-il traiter un PQ court découvert fortuitement en l'absence de plaintes ?
Non, une découverte fortuite asymptomatique sans tachyarythmie documentée ne se traite pas ; la surveillance et l'information du patient suffisent.
Quel est le mécanisme sous-jacent au raccourcissement du PQ dans ce profil ?
Historiquement, on supposait une conduction auriculo-ventriculaire accélérée et/ou la présence de fibres nodoventriculaires ou atrionodales, mais aucun substrat spécifique n'a été prouvé chez la majorité des patients. Il est plus correct de parler d'un PQ court sans signes de préexcitation manifeste, sans l'associer à une voie anatomique précise.
Que faire si un patient présentant un PQ court a des épisodes de palpitations ?
Il est nécessaire de documenter la tachycardie sur un ECG lors de la crise, d'en établir le mécanisme (tachycardie par réentrée auriculo-ventriculaire nodale [TROVN], tachycardie par réentrée auriculo-ventriculaire [TRAV] par voie occulte ou une autre forme de TPSV) et, en cas d'arythmie symptomatique ou récurrente, d'adresser le patient en consultation de rythmologie pour statuer sur la réalisation d'une exploration électrophysiologique et d'une ablation par cathéter.
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Termes associés
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Sources
- Orlov V.N., « Guide d'électrocardiographie »
- Hampton J.R. «The ECG Made Easy»
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.