Critères ECG
- V1 : onde delta et QRS majoritairement positifs (R, Rs) — type A du WPW ; correspond généralement à un faisceau gaucher, bien que la latéralité exacte et le caractère paraséptal ne puissent être déterminés sur la seule dérivation V1
- V1 : onde delta et QRS majoritairement négatifs (rS, QS), plus rarement isoélectriques ou limites — type B du WPW ; correspond le plus souvent à un faisceau droit, mais ce signe est indicatif et doit être interprété uniquement en association avec les autres dérivations
- II, III, aVF : partie initiale du QRS négative (pseudo-Q) — suggère plus souvent une localisation paraseptale postérieure ou inférieure, mais nécessite l'analyse de la morphologie complète du QRS dans plusieurs dérivations et ne constitue pas en soi une preuve formelle de localisation
- II, III, aVF : onde delta positive — tendance probabiliste vers une localisation plus antérieure ou supérieure du faisceau, évaluée uniquement dans le cadre d'un algorithme multiparamétrique et non comme une règle isolée
- I, aVL : onde delta négative — critère supplémentaire mais non autosuffisant en faveur d'une localisation latérale gauche
- Zone de transition en V1 et rapport R/S combinés à l'axe de l'onde delta — précision de la localisation paraseptale dans le cadre d'un algorithme complet
- Onde delta négative simultanément en V1 et dans les dérivations inférieures — augmente la probabilité d'un faisceau paraseptal postérieur en cas de cohérence avec les autres critères
Aspect à l'ECG
L'évaluation commence par la dérivation V1, qui divise grossièrement les faisceaux en deux types de WPW :
| Type | V1 | Côté probable |
|---|---|---|
| A | R, Rs (delta et QRS positifs) | généralement à gauche |
| B | rS, QS (delta et QRS négatifs), plus rarement complexes isoélectriques ou limites | généralement à droite |
Il s'agit d'une classification morphologique historique et non d'un diagnostic anatomique précis : un V1 positif correspond habituellement à un faisceau gaucher, mais des exceptions sont possibles en présence de faisceaux séptaux et selon le degré de pré-excitation ; un petit rS, un QS ou un aspect isoélectrique/limite en V1 ne garantissent pas une localisation droite et s'observent également dans les faisceaux séptaux et une partie des faisceaux gauches.
On analyse ensuite la polarité de l'onde delta — la portion initiale du QRS dont la branche ascendante ou descendante est émoussée ou ralentie par rapport à la conduction normale —, dans les dérivations des membres en association avec V1 et non de manière isolée. La durée de cette portion initiale est variable et dépend du degré de pré-excitation ; il n'existe pas de fenêtre temporelle fixe applicable à tous les cas :
- II, III, aVF négatifs (ressemblant à une onde Q pathologique) — suggèrent plus souvent la région paraseptale postérieure ou inférieure ;
- II, III, aVF positifs — tendance à une localisation plus antérieure ou supérieure du faisceau ;
- I, aVL négatifs — argument supplémentaire en faveur d'une localisation latérale gauche.
Chacun de ces critères pris isolément s'avère peu fiable, en particulier en cas de pré-excitation minime et de fusion de l'onde delta avec l'onde R ; la localisation repose exclusivement sur leur ensemble.
Pour systématiser la démarche, plusieurs algorithmes de surface ont été proposés (notamment l'algorithme d'Arruda), qui combinent séquentiellement la polarité en V1, dans les dérivations inférieures et latérales des membres, en divisant les anneaux mitral and tricuspidien en segments anatomiques (paroi libre droite, segments antérieur/postérieur/séptal droits, paroi libre gauche, segments paraseptal, mésoséptal, parahissien). La séquence précise des décisions, les critères seuils de polarité et les tables de correspondance varient selon les auteurs et ne sont pas reproduits ici ; pour l'application pratique d'un algorithme spécifique, il convient de se référer à sa source originale. Le principe général reste le même : la précision de ces schémas est variable et dépend de l'algorithme choisi, de la localisation du faisceau, du degré de pré-excitation, de la qualité de l'enregistrement ECG et de la population étudiée ; elle diminue en cas de pré-excitation minime ou intermittente, de faisceaux multiples et chez l'enfant. Les chiffres précis de précision sont rattachés à des publications originales spécifiques et ne sauraient être généralisés comme un indicateur universel de la méthode.
Mécanisme
En présence d'un faisceau accessoire auriculo-ventriculaire manifeste (faisceau de Kent) dans le WPW, l'impulsion auriculaire est conduite vers le ventricule en contournant le délai physiologique du nœud AV. Certains faisceaux ne conduisent que de manière rétrograde et n'entraînent aucune pré-excitation sur l'ECG en rythme sinusal ; les faisceaux auriculo-fasciculaires (fibres de Mahaim) possèdent leur propre conduction décrémentielle antegrade et ne relèvent pas des faisceaux de Kent typiques — les règles décrites ci-dessous ne leur sont pas applicables. Le myocarde ventriculaire de la zone d'insertion du faisceau manifeste est activé plus précocement que le reste du myocarde, ce qui forme une onde delta dont la direction reflète le vecteur allant du site d'insertion vers le reste du ventricule. Plus la dérivation est proche de la zone d'activation précoce, plus la partie initiale du complexe est négative (effet similaire à l'onde Q d'un infarctus), tandis que les dérivations « face » à cette zone enregistrent une onde delta positive. Par conséquent, la polarité de l'onde delta dans les différentes dérivations indique indirectement et avec une fiabilité limitée la localisation du faisceau autour des anneaux mitral et tricuspidien.
Causes
- Aspect de WPW (pré-excitation manifeste sur l'ECG de repos)
- Syndrome de WPW : pré-excitation associée à une tachyarythmie symptomatique
- Préparation à l'étude électrophysiologique et à l'ablation par cathéter
- Faisceaux accessoires multiples (chez certains patients, plus fréquents dans la maladie d'Ebstein)
- Faisceaux de Mahaim auriculo-fasciculaires (plus rarement nodofasciculaires ou nodoventriculaires)
Diagnostics différentiels
- Onde Q pathologique d'un authentique infarctus du myocarde — à différencier par le contexte (clinique, cinétique enzymatique, absence d'onde delta et d'espace PR court) par rapport à un tableau stable de pré-excitation avec intervalle PR court.
- Bloc de branche — QRS large sans raccourcissement du PR et sans onde delta sur la branche ascendante.
- Faisceau de Mahaim auriculo-fasciculaire — insertion auriculaire le plus souvent latérale droite le long de l'anneau tricuspidien, connexion distale avec la branche droite ou les fibres de Purkinje du ventricule droit, conduction décrémentielle antegrade ; en rythme sinusal, la pré-excitation est souvent minime ou absente, et il participe typiquement à une tachycardie antidromique avec une morphologie de bloc de branche gauche.
- Faisceaux de Mahaim nodofasciculaire et nodoventriculaire — naissent dans la région du nœud AV, sans insertion auriculaire propre, et se connectent respectivement à un fascicule du système de conduction ou directement au myocarde ventriculaire ; sur l'ECG de surface en rythme sinusal, la pré-excitation est également généralement minime ou absente.
- Faisceaux occultes (concealed) dépourvus de conduction antegrade — absence totale d'onde delta sur l'ECG standard, localisation impossible par l'ECG de surface, nécessité d'une tachycardie ou d'une EPE.
Valeur clinique et prise en charge
La localisation par ECG de surface est une méthode indicative et non définitive : elle restreint le champ des recherches avant une étude électrophysiologique (EPE) invasive, aide à choisir la voie d'abord (transseptale, aortique rétrograde) et permet de planifier la cartographie. La décision d'intervenir par ablation repose sur des critères cliniques : tachycardie symptomatique, épisodes de FA avec pré-excitation, stratification du risque chez les patients asymptomatiques. Le risque élevé en présence d'un faisceau manifeste est déterminé avant tout par les critères électrophysiologiques : période réfractaire antegrade courte du faisceau accessoire, intervalle RR minimal pré-excité court lors d'une FA induite, tachycardie réentrante sur voie accessoire induite et/ou présence de plusieurs faisceaux. L'épreuve d'effort peut servir d'évaluation non invasive de la constance de la pré-excitation : seule la disparition soudaine et complète de l'onde delta lors de l'augmentation de la fréquence cardiaque, documentée avec certitude, plaide en faveur de propriétés de faisceau probablement à plus faible risque. Ce signe n'exclut pas un faisceau dangereux : à l'effort, la pré-excitation peut être masquée par une fusion des complexes, et une diminution partielle ou progressive de l'onde delta n'est pas informative. Un test négatif ne remplace pas l'EPE chez les patients présentant des indications à une stratification invasive du risque. Le clinicien doit décrire le type de WPW (A/B), la polarité de l'onde delta dans les dérivations clés et la zone suspectée (gauche/droite, antérieure/postérieure/séptale), en précisant que la localisation exacte sera établie lors de la cartographie intracardiaque.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Évaluation de la polarité dans un complexe où l'onde delta est fusionnée avec l'onde R et peu discernable — il est nécessaire d'utiliser une vitesse de déroulement maximale et une amplitude augmentée.
- Application de l'algorithme en cas de pré-excitation intermittente, où le degré de pré-excitation varie d'un complexe à l'autre — analyser uniquement les complexes présentant l'onde delta maximale.
- Ignorer la possibilité de plusieurs voies accessoires chez un même patient (plus fréquemment dans la maladie d'Ebstein).
- Tenter une localisation précise en cas de pré-excitation minime — les algorithmes sont validés pour une onde delta manifeste.
- Interpréter le type WPW A/B selon V1 comme une indication précise du côté ou substituer l'algorithme complet de localisation — le type A/B ne donne qu'une tendance grossière et non absolue quant au côté, et non la position sur l'anneau.
Type A — tout vers le haut en V1 (All up) — le plus souvent une voie gauche ; type B — tout vers le bas en V1 — le plus souvent une voie droite (Both down = right) ; mais il ne s'agit que d'une tendance et non d'un diagnostic topographique exact du côté.
1. Quel type de WPW selon V1 correspond à une onde delta positive et un complexe Rs ?
Une onde delta positive et un R dominant en V1 sont caractéristiques du syndrome de Wolff-Parkinson-White de type A, ce qui indique le plus souvent une localisation gauchère de la voie, bien que seul l'algorithme complet permette de déterminer le côté exact.
2. Une onde delta négative en II, III, aVF indique le plus souvent :
La polarité négative de la partie initiale du QRS (l'onde delta) dans les dérivations inférieures forme un pseudo-Q et se rencontre plus fréquemment lorsque les voies sont situées dans les segments postéro-inférieurs de l'anneau auriculo-ventriculaire, bien que ce signe nécessite une analyse conjointe avec les autres dérivations.
3. Quelle est la méthode définitive pour déterminer la position exacte de la voie accessoire avant l'ablation ?
Les algorithmes de surface ne fournissent qu'une zone indicative ; la localisation précise en vue d'une ablation réussie est obtenue par exploration électrophysiologique intracardiaque avec cartographie.
Foire aux questions
Qu'est-ce que le syndrome de Wolff-Parkinson-White de type A et de type B ?
Il s'agit d'une classification historique basée sur la polarité de l'onde delta et du QRS dans la dérivation V1 : type A — positifs (R, Rs), correspondant le plus souvent à une voie gauche ; type B — négatifs (rS, QS), plus rarement isoélectriques ou limites, correspondant le plus souvent à une voie droite. Ce n'est que la première étape indicative des algorithmes de localisation et non le diagnostic définitif de la position de la voie.
Est-il possible de déterminer précisément la voie uniquement à partir de l'ECG de repos ?
Non, l'ECG de surface ne donne qu'une zone probable (côté, segment antérieur/postérieur/septal), et chaque signe pris isolément n'est pas fiable. La localisation précise en vue de l'ablation est établie lors d'une étude électrophysiologique intracardiaque avec cartographie.
Pourquoi chercher à localiser la voie sur l'ECG s'il faut de toute façon réaliser une EFP ?
La localisation préliminaire accélère et simplifie l'intervention invasive : elle aide à choisir l'abord vasculaire, à anticiper la complexité de la procédure et à se préparer à la zone de cartographie probable.
Comment les algorithmes de localisation de surface prennent-ils en compte les voies septales ?
Pour les voies paraseptales et médio-septales, l'onde delta est souvent isoélectrique ou présente une polarité intermédiaire dans plusieurs dérivations, ce qui nécessite une analyse séquentielle de V1 en association avec les dérivations inférieures et latérales, plutôt que l'utilisation d'un seul critère.
En quoi les faisceaux de Mahaim diffèrent-ils d'un faisceau de Kent typique sur l'ECG ?
La voie atriofasciculaire de Mahaim conduit de façon décrémentielle et antérograde vers la partie distale de la branche droite / le ventricule droit, son insertion auriculaire étant le plus souvent antérolatérale ; les variantes nodofasciculaire et nodoventriculaire débutent dans la région du nœud AV sans insertion auriculaire propre. En rythme sinusal, la pré-excitation par ces voies est souvent minime, voire absente, et la tachycardie antidromique classique présente une morphologie de bloc de branche gauche. Un faisceau de Kent manifestant typique en rythme sinusal donne généralement une onde delta nette et un intervalle PQ court.
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Termes associés
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Sources
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Hampton J.R. The ECG in Practice
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.