Critères ECG
- Intervalle PQ inférieur à 120 ms chez l'adulte (en rythme sinusal)
- Onde delta : déviation initiale émoussée du QRS ; sa durée est variable et n'est pas utilisée comme un seuil obligatoire isolé. En cas de pré-excitation prononcée, elle dure généralement environ 20 à 40 ms.
- QRS généralement ≥ 120 ms en cas de pré-excitation marquée, avec une onde delta initiale (complexe de fusion) ; en cas de pré-excitation minime ou intermittente, le QRS peut conserver une largeur normale
- Modifications secondaires du segment ST et de l'onde T, discordantes par rapport à la direction de l'onde delta et du QRS
- Les signes peuvent être inconstants (intermittents) : présents sur un tracé, absents sur un autre
- La pré-excitation peut être permanente ou intermittente ; en l'absence de conduction antérograde, l'onde delta n'est pas enregistrée. Une voie accessoire occulte ne conduit que de manière rétrograde et n'entraîne pas de pré-excitation manifeste, mais elle peut constituer le substrat d'une tachycardie jonctionnelle par réentrée auriculo-ventriculaire. Le diagnostic et les propriétés de la voie sont évalués par des ECG sériels, un Holter et, si nécessaire, une exploration électrophysiologique.
Aspect à l'ECG
La triade classique : PQ court (moins de 120 ms), onde delta et QRS large. L'onde delta est une transition progressive et « empâtée » de l'onde P vers la partie principale du QRS, traduisant la propagation lente de l'excitation à travers le myocarde depuis le site d'insertion de la voie accessoire, par opposition à la conduction rapide du système de His-Purkinje. Le complexe QRS représente la fusion de deux fronts d'excitation — l'un précoce par la voie accessoire et l'autre habituel par le nœud AV — de sorte que sa morphologie et sa largeur dépendent de la contribution relative de chaque voie. En cas de pré-excitation prononcée, le QRS est généralement élargi à ≥ 120 ms ; en cas de pré-excitation minime ou intermittente, la largeur du QRS peut rester normale, et cette largeur ne constitue pas en soi un critère absolu obligatoire.
Le segment ST et l'onde T présentent souvent des modifications discordantes par rapport à l'onde delta et à la déviation principale du QRS ; il s'agit généralement de modifications secondaires. Toutefois, la présence d'une pré-excitation n'exclut pas une ischémie, et le tableau clinique ainsi que son évolution doivent être évalués séparément. Le degré de pré-excitation (et l'intensité de tous les signes) peut varier d'un cycle à l'autre en fonction du tonus végétatif, de la conduction par le nœud AV et de la localisation de la voie accessoire.
| Élément | Paramètre |
|---|---|
| PQ | < 120 ms |
| QRS | généralement ≥ 120 ms en cas de pré-excitation prononcée, onde delta |
| ST-T | discordants par rapport au QRS, le plus souvent secondaires |
En cas de pré-excitation intermittente, un tracé peut montrer des complexes étroits normaux, tandis qu'un autre révélera des signes nets de pré-excitation. Ce profil intermittent témoigne généralement d'un risque plus faible de conduction antérograde rapide par la voie accessoire lors d'une fibrillation auriculaire, sans pour autant exclure totalement le risque.
Mécanisme
À l'état normal, la seule connexion entre les oreillettes et les ventricules est le nœud auriculo-ventriculaire, qui retarde l'impulsion et protège les ventricules d'une stimulation trop fréquente. Dans le syndrome de pré-excitation, il existe un faisceau musculaire accessoire (voie accessoire) reliant directement l'oreillette au ventricule en contournant le nœud AV. La conduction y est plus rapide, mais elle ne naît pas du système de conduction spécialisé, sinon du myocarde ordinaire : l'activation ventriculaire précoce se propage donc lentement, ce qui forme l'onde delta. Le reste des ventricules est activé par la voie normale du système de His-Purkinje, et le QRS final résulte de la fusion des deux fronts d'onde. La présence d'une voie accessoire constitue un substrat anatomique favorable à un mouvement circulaire de l'impulsion (re-entry) et aux tachycardies paroxystiques.
Causes
- Présence congénitale d'une voie auriculo-ventriculaire accessoire (faisceau de Kent et ses variantes)
- Association avec des cardiopathies congénitales, en particulier l'anomalie d'Ebstein, souvent associée à de multiples voies accessoires
- La pré-excitation peut s'observer dans le cadre du syndrome PRKAG2 et d'autres maladies de surcharge en glycogène rares ; la cardiomyopathie hypertrophique commune n'est pas considérée en soi comme une cause typique de voies accessoires multiples
- Formes familiales (variants génétiques décrits)
- Découverte isolée chez des sujets sains sans pathologie cardiaque structurelle
Diagnostics différentiels
- Bloc de branche — le QRS est large, mais le PQ n'est pas raccourci, il n'y a pas d'onde delta et la morphologie est typique d'un bloc en V1 et V5–V6
- Le terme historique de syndrome de Lown-Ganong-Levine (syndrome LGL) n'est plus considéré aujourd'hui comme un syndrome indépendant avéré : un PQ court associé à un QRS étroit sans onde delta ne prouve pas l'existence d'une voie accessoire et peut constituer une variante de la normale
- Infarctus du myocarde inférieur ou basal — l'onde delta dans les dérivations II, III et aVF est parfois confondue avec une onde Q pathologique ; on la différencie par la présence d'un PQ court et par des modifications ST-T discordantes et non ischémiques
- Cardiomyopathie hypertrophique avec ondes Q pseudo-infarctus — absence de raccourcissement du PQ
- Faisceaux de Mahaim — variante atypique présentant une localisation et des propriétés électrophysiologiques différentes de la voie accessoire, avec un PQ pouvant être normal
Valeur clinique et prise en charge
Une découverte ECG isolée (pré-excitation asymptomatique) nécessite une évaluation du risque : rechercher des épisodes de tachycardie ou de syncope dans les antécédents. Le syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) correspond à une pré-excitation manifeste associée à une tachyarythmie symptomatique liée à la voie accessoire (en premier lieu une tachycardie jonctionnelle par réentrée AV ou une fibrillation auriculaire pré-excitée). En l'absence de symptômes, il est plus correct d'utiliser le terme de profil asymptomatique de pré-excitation ventriculaire plutôt que de syndrome de WPW. En présence d'arythmie symptomatique, une orientation vers un rythmologue est indiquée en vue d'une exploration électrophysiologique et d'une discussion sur une ablation par cathéter de la voie accessoire. Le principal danger est la survenue d'une fibrillation auriculaire avec conduction antérograde rapide par la voie accessoire : une période réfractaire effective courte de cette voie peut entraîner une fréquence ventriculaire très élevée et dégénérer en fibrillation ventriculaire. Un autre mécanisme de tachycardie à QRS larges est la tachycardie par réentrée auriculo-ventriculaire antidromique, où l'impulsion descend par la voie accessoire et remonte par le nœud AV.
En cas de fibrillation auriculaire sur fond de pré-excitation, l'adénosine, la digoxine, le véapamil, le diltiazem, les bêtabloquants et l'amiodarone IV sont contre-indiqués : ces médicaments ralentissent la conduction dans le nœud AV et facilitent la conduction par la voie accessoire. Le médecin doit identifier ce type de fibrillation auriculaire (QRS large irrégulier de morphologie variable avec une fréquence cardiaque élevée). En cas d'instabilité hémodynamique, une cardioversion synchronisée immédiate est indiquée ; en cas de stabilité, on a recours à un médicament agissant sur la voie accessoire (par exemple, de la procaïnamide selon le protocole local) ou à une cardioversion.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Oubli de rechercher l'onde delta en cas de faible expression ou de pré-excitation intermittente
- Interprétation de l'onde delta dans les dérivations inférieures ou latérales comme une onde Q pathologique (profil pseudo-infarctus)
- Diagnostic de bloc de branche devant un QRS large sans évaluation de l'intervalle PQ
- Administration de médicaments bloquant le nœud AV en cas de fibrillation auriculaire pré-excitée, par méconnaissance du rythme large irrégulier caractéristique de cette affection
- Confusion avec le syndrome historique LGL, où la véritable pré-excitation ventriculaire n'est pas démontrée
1. Quel intervalle est raccourci dans le syndrome de pré-excitation ventriculaire ?
La voie accessoire contourne le délai au niveau du nœud AV, de sorte que les ventricules sont activés prématurément : l'intervalle PQ est raccourci.
2. Qu'est-ce qui forme l'onde delta sur l'ECG ?
La voie accessoire débouche dans le myocarde ventriculaire ordinaire, où la conduction est plus lente que dans le système de conduction spécialisé, ce qui donne un début de QRS progressif.
3. Quels médicaments sont contre-indiqués en cas de fibrillation auriculaire associée à une pré-excitation ?
Le blocage du nœud AV peut augmenter la proportion de l'influx passant par la voie accessoire et accélérer brusquement la réponse ventriculaire, augmentant ainsi le risque de fibrillation ventriculaire.
Foire aux questions
Quelle est la différence entre le syndrome de pré-excitation et le syndrome de Wolff-Parkinson-White ?
Le syndrome de pré-excitation est une constatation électrocardiographique (PQ court, onde delta, QRS large) indépendamment des symptômes. On appelle syndrome de WPW une pré-excitation manifeste associée à une tachyarythmie symptomatique liée à la voie accessoire ; en l'absence de symptômes, on utilise le terme de profil asymptomatique de pré-excitation ventriculaire.
Une pré-excitation sans symptômes est-elle dangereuse ?
Le risque est plus faible que dans la variante symptomatique, mais n'est pas nul. La décision concernant la poursuite des examens (y compris l'évaluation des propriétés de la voie accessoire) est prise par un rythmologue, en tenant compte de l'âge, de la profession et des facteurs de comorbidité.
Comment différencier une onde delta d'une onde Q pathologique ?
En cas de pré-excitation, l'intervalle PQ est raccourci et la déflexion initiale du complexe QRS est de pente douce, se fondant dans le complexe principal sans démarcation nette. En cas d'infarctus, l'intervalle PQ est normal, tandis que l'onde Q pathologique ou le complexe QS sont évalués selon leur durée, leur profondeur, leur rapport avec l'onde R dans les dérivations adjacentes et la dynamique du segment ST-T. En cas de doute, la comparaison avec des ECG antérieurs, les méthodes d'imagerie et le contexte clinique sont utiles.
Pourquoi ne faut-il pas administrer de médicaments bloquant le nœud AV en cas de fibrillation auriculaire avec pré-excitation ?
Ces médicaments ralentissent la conduction dans le nœud AV, mais pas par la voie accessoire. Cela peut augmenter la proportion de conduction par la voie accessoire et accélérer brutalement la réponse ventriculaire, augmentant ainsi le risque d'évolution vers une fibrillation ventriculaire.
La pré-excitation peut-elle disparaître sur différents ECG d'un même patient ?
Oui, c'est ce qu'on appelle une pré-excitation intermittente, qui reflète la contribution variable de la voie accessoire en fonction du tonus végétatif et de la conduction dans le nœud AV. Il s'agit généralement d'un marqueur de risque plus faible de conduction antérograde rapide lors d'une FA, sans toutefois l'exclure complètement.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, dernière édition
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.