Critères ECG
- Tachycardie régulière avec une fréquence cardiaque généralement de 150 à 250 bpm
- Complexe QRS large, ≥ 120 ms, dont la forme ne correspond pas aux blocs de branche typiques (BBD/BBG)
- Le QRS présente une morphologie à préexcitation maximale, souvent bizarre ; il est impossible de différencier de manière fiable une AVRT antidromique d'une TV sur la seule morphologie
- L'absence d'intervalle isoélectrique avant le QRS large ne permet pas de distinguer une AVRT antidromique d'une TV
- L'onde P rétrograde peut être masquée dans le QRS ou visible après celui-ci (dans le segment ST ou l'onde T) ; la durée de l'intervalle RP est variable et ne confirme pas à elle seule le mécanisme antidromique
- Début et fin soudains de la crise (caractère paroxysmique)
- En cas de WPW documenté antérieure-ment, le rythme sinusal hors crise montre un intervalle PQ court et une onde delta
- Une AVRT antidromique typique présente généralement un rapport 1:1 entre oreillettes et ventricules, mais ce signe est aspécifique et n'exclut ni une TV ni un flutter avec conduction 1:1
Aspect à l'ECG
Pendant la crise : tachycardie régulière avec une fréquence généralement de 150 à 250 bpm et un complexe QRS large (≥ 120 ms). La forme du QRS peut différer nettement des blocs de branche habituels (morphologie bizarre), car le complexe ventriculaire est en grande partie formé par la conduction via la voie accessoire. Il n'y a cependant pas de règle absolue : le QRS est maximalement préexcité et peut évoquer tant un bloc de branche qu'une TV ; une morphologie de bloc typique n'exclut pas en soi une AVRT antidromique.
L'onde P est généralement difficile à identifier : l'onde P rétrograde peut être masquée dans le QRS lui-même ou apparaître après celui-ci, dans le segment ST ou l'onde T du même complexe. La durée de l'intervalle RP est alors variable — elle dépend du temps de conduction dans l'ensemble de la boucle de réentrée et non de la seule vitesse du nœud AV, de sorte qu'un intervalle RP court ne prouve pas en soi le mécanisme antidromique.
Le début et la fin du paroxysme sont nets et soudains. En dehors des crises, si un rythme sinusal a été enregistré auparavant, on peut observer les signes classiques du WPW : un intervalle PQ court (< 120 ms) et une onde delta au début du QRS.
| Caractéristique | AVRT antidromique |
|---|---|
| FC | 150–250/min |
| QRS | large, ≥ 120 ms |
| Morphologie du QRS | maximalement préexcitée, souvent atypique |
| Onde P | masquée dans le QRS ou visible après celui-ci, RP variable |
| Rythme | strictement régulier |
Mécanisme
À la base se trouve une macro-réentrée impliquant une voie accessoire auriculo-ventriculaire (historiquement, le faisceau de Kent pour la voie typique). Dans la variante antidromique, la boucle circule dans le sens inverse de la tachycardie orthodromique : l'influx descend des oreillettes vers les ventricules par la voie accessoire (en contournant le nœud AV), l'activation commence par cette voie et se propage ensuite dans le myocarde ventriculaire en contournant la séquence normale par le système His-Purkinje. Le bras rétrograde de la boucle est généralement le système His-Purkinje et le nœud AV, mais une conduction rétrograde par une autre voie accessoire est également possible si le patient en possède plusieurs. La majeure partie de la dépolarisation ventriculaire initiale ne passant pas par le système de conduction normal, le QRS est large et aberrant, souvent maximalement préexcité. Une participation partielle du système His-Purkinje dans la branche antérograde est également possible, ce qui modifie la morphologie spécifique. Cette variante est nettement plus rare que l'orthodromique (qui représente la majorité des AVRT dans le WPW).
Causes
- Syndrome de WPW avec une voie accessoire capable de conduction antérograde (des oreillettes vers les ventricules)
- Plus fréquemment identifiée en cas de voies accessoires droites ou septales, ainsi qu'en présence de voies multiples, il n'existe toutefois pas de règle topographique fiable pour le diagnostic ECG
- Facteurs déclenchants de la crise : extrasystoles (auriculaires ou ventriculaires), effort émotionnel ou physique, parfois sans déclencheur évident
Diagnostics différentiels
- Tachycardie ventriculaire : également QRS large et rythme régulier ; en faveur de l'AVRT antidromique : antécédent de WPW connu et morphologie de QRS maximalement préexcitée, mais ni l'absence d'intervalle isoélectrique ni le rapport 1:1 ne permettent de la différencier de manière fiable d'une TV. Une distinction certaine sur la base d'un seul ECG est souvent impossible, et en cas de doute, le traitement s'effectue comme pour une TV.
- AVRT orthodromique avec conduction aberrante (bloc de branche fonctionnel) : lors d'une tachycardie orthodromique, le QRS est généralement étroit en l'absence de bloc de branche associé ; le QRS large y prend la forme d'un BBD ou d'un BBG typique, et non d'une morphologie bizarre à préexitation maximale.
- Fibrillation auriculaire dans le WPW : rythme irrégulier, complexes QRS de largeurs et de formes variables, la fréquence pouvant dépasser 250 bpm, contrairement à l'AVRT antidromique strictement régulière.
- Flutter auriculaire avec conduction par une voie accessoire : lors d'une conduction antérograde par une voie accessoire, le flutter peut se conduire de manière stable en 1:1 et être strictement régulier, simulant une AVRT antidromique ; dans certains cas, une légère variabilité des intervalles RR est perceptible ou les ondes de flutter sont directement visibles sur l'ECG. Les manœuvres vagales et l'adénosine ne sont pas recommandées comme démarche diagnostique en cas de suspicion de préexcitation : le blocage du nœud AV ne ralentit pas la conduction par la voie accessoire, et l'adénosine présente un risque d'induire une FA préexcitée avec une réponse ventriculaire très rapide pouvant aller jusqu'à la FV.
Valeur clinique et prise en charge
L'AVRT antidromique se manifeste cliniquement comme une tachycardie à QRS large et peut s'accompagner d'une instabilité hémodynamique. Comme il n'est pas toujours possible de la différencier de manière fiable d'une tachycardie ventriculaire sur un seul ECG, en présence d'une tachycardie régulière à QRS large instable avec pouls conservé, une cardioversion électrique synchronisée immédiate est indiquée ; en cas de TV polymorphe, de fibrillation ventriculaire ou d'absence de pouls, la synchronisation n'est pas utilisée — on applique l'algorithme de réanimation avec défibrillation non synchronisée.
Chez un patient stable présentant une voie accessoire à conduction antérograde connue ou hautement probable, l'adénosine n'est pas considérée comme une première étape sûre : l'origine supraventriculaire du signal n'exclut pas en soi le risque d'induire une FA préexcitée avec une réponse ventriculaire dangereusement rapide. Les médicaments de choix pour une suspicion d'AVRT antidromique stable sont la procaïnamide ou l'ibutilide, ou bien la cardioversion électrique selon le protocole. L'adénosine ne peut être envisagée isolément et avec précaution qu'en cas de tachycardie monomorphe régulière indéterminée à QRS large, lorsque la préexcitation n'est pas prouvée, sous monitorage continu et avec une disposition immédiate à la cardioversion.
En présence de toute tachycardie indéterminée à QRS large, le vérapamil ne doit pas être administré. La digoxine et les bêta-bloquants intraveineux du nœud AV sont contre-indiqués principalement en cas de FA ou de flutter auriculaire avec préexcitation, car ils peuvent renforcer la conduction par la voie accessoire et provoquer une fibrillation ventriculaire ; en cas d'AVRT antidromique régulière, la tactique est dictée par le mécanisme et le protocole, de préférence après avis spécialisé.
Le traitement radical est l'ablation par cathéter de la voie accessoire, qui élimine le substrat de l'arythmie. Les patients présentant un WPW confirmé et des épisodes de tachycardie sont adressés pour une étude électrophysiologique et une ablation.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Interpréter automatiquement tout QRS large à rythme régulier comme une TV sans tenir compte des antécédents de WPW, ou inversement, exclure trop rapidement une TV sur la seule présence d'un WPW
- Prescrire du vérapamil ou de la digoxine en cas de tachycardie à QRS large sans certitude diagnostique
- Considérer le rapport 1:1 entre oreillettes et ventricules comme une preuve certaine d'AVRT antidromique, alors qu'il s'observe aussi dans la TV et le flutter auriculaire avec conduction 1:1
- Essayer de mettre en évidence des ondes de flutter par des manœuvres vagales ou de l'adénosine en cas de suspicion de préexcitation, au lieu de prendre en compte le risque d'accélération de la réponse ventriculaire
- Manquer une onde P masquée dans le complexe QRS ou ST-T et interpréter erronément le rythme comme une dissociation auriculo-ventriculaire
1. Que se passe-t-il lors de l'activation ventriculaire antérograde dans l'AVRT antidromique ?
L'activation antérograde commence par la voie accessoire en contournant le système de conduction normal, ce qui entraîne la formation d'un QRS large à préexcitation maximale.
2. Quel médicament ne doit pas être administré en cas de tachycardie à QRS larges d'origine indéterminée chez un patient suspect de syndrome de Wolff-Parkinson-White ?
En cas de fibrillation auriculaire pré-excitée ou de tachycardie à large QRS indéterminée, le véapamil et la digoxine peuvent renforcer la conduction par la voie accessoire et déclencher une fibrillation ventriculaire.
3. En quoi le sens du circuit de réentrée dans une TRC antidromique diffère-t-il de la forme orthodromique ?
Dans la TRC antidromique, la conduction antérograde vers les ventricules s'effectue par la voie accessoire, tandis que la voie rétrograde passe habituellement par le faisceau de His-Purkinje et le nœud auriculo-ventriculaire (parfois par une autre voie accessoire) ; c'est l'inverse dans la forme orthodromique.
Foire aux questions
Comment différencier une TRC antidromique d'une tachycardie ventriculaire ?
Il est difficile de les différencier de manière fiable sur un seul ECG : les deux variantes provoquent une tachycardie régulière à QRS larges, et ni l'absence d'intervalle isoélectrique ni un rapport AV de 1:1 ne constituent des critères probants. La présence d'un syndrome de Wolff-Parkinson-White documenté peut orienter vers une TRC antidromique, mais en cas de doute, la tachycardie doit être prise en charge comme une tachycardie ventriculaire, en évitant notamment le vérapamil et la digoxine.
Pourquoi le QRS est-il large en cas de tachycardie antidromique ?
L'activation antérograde débute par la voie accessoire et n'emprustant pas la séquence normale d'activation via le nœud auriculo-ventriculaire et le système de His-Purkinje, il en résulte un QRS large et maximalement pré-excité. La morphologie spécifique dépend de la localisation de la voie et peut simuler un bloc de branche ou une tachycardie ventriculaire.
La tachycardie antidromique est-elle dangereuse ?
Oui, elle peut s'accompagner d'une instabilité hémodynamique et être facilement confondue avec une tachycardie ventriculaire. De plus, chez un patient atteint du syndrome de Wolff-Parkinson-White présentant une fibrillation auriculaire pré-excitée associée, le risque de transformation en fibrillation ventriculaire est accru en cas de traitement médicamenteux inadapté, en particulier lors de l'utilisation de digoxine ou de bloquants du nœud auriculo-ventriculaire.
En quoi la TRC antidromique diffère-t-elle de la forme orthodromique ?
Dans la TRC orthodromique, l'impulsion descend par le nœud auriculo-ventriculaire (QRS fin, sauf en cas d'aberration) et remonte par la voie accessoire. Dans la forme antidromique, le sens est inversé : l'impulsion descend par la voie accessoire, l'activation ventriculaire ne commence pas par le système de His-Purkinje, ce qui donne un QRS large et maximalement pré-excité.
Peut-on utiliser l'adénosine en cas de tachycardie antidromique ?
En présence d'une voie accessoire à conduction antérograde connue ou fortement suspectée, l'adénosine n'est pas considérée comme une première étape sûre : elle peut induire une fibrillation auriculaire pré-excitée avec une réponse ventriculaire anormalement rapide. Les médicaments de choix pour une TRC antidromique présumée et stable sont le procaïnamide, l'ibutilide ou la cardioversion ; l'adénosine est réservée à des cas particuliers de tachycardie régulière monomorphe indéterminée, sous monitorage et avec un équipement de cardioversion prêt à l'emploi.
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Termes associés
Encore dans la section « Pré-excitation ventriculaire »
Sources
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Recommandations de l'ESC pour la prise en charge des patients présentant des tachycardies supraventriculaires
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.