Critères ECG
- Les électrodes V3R–V6R sont positionnées de manière symétrique aux points V3–V6, mais sur l'hémithorax droit ; V1 et V2 sont généralement laissés en position standard.
- V4R — 5e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire droite (symétrique de V4)
- V3R — entre V2R et V4R ou entre le V2 standard et V4R, selon le protocole adopté
- V5R, V6R — sur les lignes axillaires antérieure et moyenne droites au niveau de V4R
- Un sus-décalage de ST ≥ 1 mm en V4R au niveau du point J, associé à un tableau clinique concordant, en particulier lors d'un IDM ST+ inférieur, conforte le diagnostic d'infarctus du ventricule droit ; il n'y a pas de seuil spécifique pour les hommes de moins de 30 ans.
- À interpréter conjointement avec la clinique et les autres critères d'IDM, et non comme une confirmation diagnostique isolée ; l'absence de sus-décalage de ST n'exclut pas un infarctus du ventricule droit.
- La sensibilité du sus-décalage de ST en V4R est maximale lors d'un enregistrement précoce, en particulier dans les premières heures, et diminue avec le temps ainsi qu'après reperfusion.
- Les dérivations sont enregistrées en présence de tout IDM ST+ inférieur (sus-décalage de ST en II, III, aVF) afin d'exclure une atteinte du ventricule droit.
Aspect à l'ECG
Lors de l'enregistrement de dérivations droites supplémentaires, V1 et V2 sont habituellement maintenus en position standard, tandis que V3R–V6R sont appliqués à droite, en symétrie par rapport aux points V3–V6 habituels.
| Dérivation | Principe |
|---|---|
| V3R | entre V2R et V4R (ou entre le V2 standard et V4R) |
| V4R | 5e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire droite |
| V5R | ligne axillaire antérieure droite, au niveau de V4R |
| V6R | ligne axillaire moyenne droite, au niveau de V4R |
Si un schéma symétrique complet V1R–V6R est utilisé, il doit être décrit séparément et ne pas être confondu avec la pratique de l'enregistrement des dérivations supplémentaires V3R–V6R.
En cas d'infarctus du ventricule droit, un sus-décalage du segment ST à partir du point J apparaît en V4R (et parfois en V3R, V5R), dont la morphologie est similaire au sus-décalage de ST observé lors d'un IDM inférieur dans les dérivations standard. L'onde Q et l'évolution de l'onde T dans les dérivations droites sont moins spécifiques et sont moins souvent utilisées dans l'évaluation de routine, l'attention principale étant portée sur le segment ST en V3R–V4R.
Mécanisme
Le ventricule droit est orienté anatomiquement vers l'avant et vers la droite, de sorte que son ischémie et ses lésions se reflètent mal dans les dérivations thoraciques standard V1–V6, qui sont orientées vers le ventricule gauche et le septum. L'artère coronaire droite irrigue dans la majorité des cas à la fois la paroi inférieure du ventricule gauche et le ventricule droit ; par conséquent, une occlusion proximale de l'artère coronaire droite, avant l'émergence des branches à destination du ventricule droit, entraîne une association entre IDM inférieur et infarctus du ventricule droit. L'électrode déplacée sur l'hémithorax droit en position symétrique à V4 se rapproche de la zone lésée du ventricule droit et enregistre le vecteur de lésion sous-épicardique de cette paroi sous la forme d'un sus-décalage de ST.
Indications d'utilisation
- Infarctus du myocarde inférieur avec sus-décalage du segment ST (II, III, aVF) — principale indication pour l'enregistrement de V3R–V6R
- Suspicion d'occlusion proximale de l'artère coronaire droite
- Hypotension, turgescence jugulaire et champs pulmonaires clairs chez un patient présentant un IDM inférieur (triade de l'infarctus du ventricule droit)
- Suspicion d'atteinte du ventricule droit dans un autre contexte clinique, et pas seulement lors d'un IDM ST+ inférieur typique
- Dextrocardie et contrôle situationnel de la position cardiaque (indication diagnostique spécifique, sans rapport avec l'ischémie)
Diagnostics différentiels
- IDM antérieur avec sus-décalage de ST en V1–V2 : un sus-décalage de ST dans les dérivations thoraciques droites est en théorie possible tant lors d'un IDM antérieur que d'un infarctus du VD ; il n'est pas possible de les différencier de manière fiable par ces seules dérivations — il faut se baser sur l'ensemble de l'ECG (dérivations inférieures II, III, aVF), la clinique et, si nécessaire, l'imagerie.
- Péricardite : sus-décalage de ST diffus et concordant sans dépression en miroir et sans sus-décalage isolé en V4R
- Variante normale de l'élévation du point J chez les jeunes hommes : sus-décalage de ST dans les dérivations précordiales droites standard V1-V2, et non en V3R-V6R, et sans tableau clinique d'infarctus du myocarde
- Mauvais positionnement des électrodes (par exemple, inversion accidentelle des dérivations précordiales) — à vérifier par un nouveau contrôle des positions avant d'interpréter un « sus-décalage de ST » dans les dérivations droites
Valeur clinique et prise en charge
L'atteinte avérée du ventricule droit modifie la prise en charge d'un IDM ST+ inférieur : ces patients sont dépendants de la précharge sur le plan hémodynamique, et l'utilisation de nitrates, diurétiques et autres médicaments réduisant la précharge y est dangereuse, car cela peut provoquer une hypotension sévère. En cas d'hypotension chez un patient présentant un IDM inférieur et un sus-décalage de ST en V3R-V4R, le médecin évalue rapidement les signes de stase et le statut volémique et assure une reperfusion en urgence ; en l'absence de surcharge volémique, des bolus prudents de volume sont administrés avec une réévaluation hémodynamique après chacun d'eux ; en cas d'effet insuffisant ou de signes de stase, un support vasopresseur ou inotrope est utilisé. Un remplissage vasculaire inconditionnel sans évaluation du statut volémique n'est pas indiqué : en cas d'insuffisance ventriculaire gauche ou de stase associée, il peut aggraver l'état du patient. La stratégie de reperfusion reste la même que pour tout IDM ST+ — ICP primaire dans les délais recommandés, mais le médecin doit surveiller la PA et les signes d'insuffisance ventriculaire droite (turgescence jugulaire, hépatomégalie) indépendamment de la dynamique de la fonction ventriculaire gauche.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Omission d'enregistrer les dérivations droites lors d'un IDM ST+ inférieur, bien que cela modifie la stratégie de l'antibiothérapie par voie intraveineuse / de la volémie
- Confusion dans la disposition en miroir des électrodes, en posant V5R-V6R sans se repérer par rapport à la ligne axillaire droite réelle
- Interprétation d'un sus-décalage minime de ST en V4R hors du contexte clinique d'un IDM inférieur comme une pathologie
- Application d'un seuil distinct inexistant pour les jeunes hommes au lieu du critère unique de ≥ 1 mm en V4R
- Oubli du fait que le sus-décalage de ST en V4R régresse rapidement, et un enregistrement réalisé plusieurs heures après le début des symptômes peut donner un résultat faux-négatif
- Évaluation du seul segment ST en ignorant la triade clinique (hypotension, turgescence jugulaire, champs pulmonaires libres)
1. Quelle dérivation est considérée comme essentielle pour identifier les signes d'un infarctus du ventricule droit ?
V4R — la dérivation droite la plus informative et généralement la plus sensible ; sa valeur diagnostique est renforcée par un enregistrement dans les premières heures et son association avec un IDM ST+ inférieur et des signes d'insuffisance ventriculaire droite.
2. Pour quel type d'infarctus du myocarde est-il indiqué d'enregistrer les dérivations précordiales droites ?
L'artère coronaire droite irrigue généralement à la fois la paroi inférieure du VE et le ventricule droit, de sorte que leur atteinte conjointe se manifeste lors d'un IDM inférieur.
3. Quel seuil diagnostique de sus-décalage de ST en V4R au niveau du point J utilise-t-on pour identifier un infarctus du ventricule droit ?
Un sus-décalage de ST ≥ 1 mm en V4R au point J conforte le diagnostic d'infarctus du VD dans un contexte clinique approprié ; il n'existe pas de seuil distinct pour les hommes de moins de 30 ans.
Foire aux questions
Quand faut-il enregistrer les dérivations précordiales droites V3R–V6R ?
L'indication principale est tout infarctus du myocarde inférieur avec sus-décalage de ST (sus-décalage en II, III, aVF), en particulier en cas d'hypotension ou de signes d'insuffisance ventriculaire droite. En cas de suspicion clinique d'atteinte du ventricule droit, elles peuvent également être utilisées dans d'autres situations. Il est préférable de réaliser l'enregistrement le plus tôt possible, car le sus-décalage de ST en V4R régresse plus rapidement que dans les dérivations standard.
Quel signe indique un infarctus du ventricule droit ?
Un sus-décalage de ST ≥ 1 mm en V4R au point J dans un contexte clinique approprié est le signe le plus reconnu d'infarctus du VD. Il doit être évalué conjointement avec l'IDM ST+ inférieur, l'hémodynamique et d'autres données ; l'absence de sus-décalage de ST n'exclut pas un infarctus du VD.
Pourquoi est-il important de diagnostiquer l'implication du ventricule droit ?
Ces patients sont dépendants de la précharge, et les nitrates ainsi que les diurétiques y sont dangereux car ils peuvent provoquer une hypotension sévère. L'identification d'une atteinte du VD modifie la stratégie symptomatique et l'approche du support hémodynamique, bien que la stratégie de reperfusion reste inchangée.
En quoi V3R–V6R diffèrent-ils des dérivations classiques V3–V6 ?
Ce sont les mêmes points, mais transposés sur la moitié droite de la cage thoracique. V4R — dérivation clé, située dans le 5e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire droite.
Les dérivations droites sont-elles nécessaires en cas d'infarctus antérieur ?
Leur principale indication est l'IDM inferior avec sus-décalage du segment ST, et non antérieur. Cependant, un sus-décalage de ST en V1–V2 n'exclut pas une atteinte concomitante du VD, et en cas de suspicion clinique de son implication, les dérivations droites peuvent être enregistrées même en dehors d'une localisation inférieure typique. L'infarctus antérieur et l'infarctus du VD sont différenciés de manière fiable par une combinaison de données ECG, cliniques et, si nécessaire, d'imagerie, et non par un seul jeu de dérivations.
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Sources
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation et l'interprétation de l'électrocardiogramme, 2009
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.