Dérivation de Lewis sur l'ECG

Aspect à l'ECG

Sur un ECG standard à 12 dérivations en cas de tachycardie à QRS fins, l'onde P se confond souvent avec l'onde T précédente ou se trouve masquée dans le complexe QRS, ce qui rend l'analyse de l'activité auriculaire difficile. La dérivation de Lewis résout ce problème en repositionnant les électrodes des membres : l'électrode du bras droit (RA) est placée dans le 2e espace intercostal à droite du sternum, et l'électrode du bras gauche (LA) dans le 4e espace intercostal à droite du sternum, près du bord sternal (dans une zone proche de l'oreillette droite). Les électrodes des jambes gauche et droite (LL, RL) restent à leur place habituelle : LL fait partie du système des dérivations des membres, tandis que RL sert exclusivement d'électrode de référence et de suppression des parasites, sans valeur diagnostique. L'enregistrement est effectué sur le canal de la dérivation I, qui mesure la différence de potentiel LA−RA. Comme les schémas et la numérotation des électrodes peuvent varier selon les publications, il est recommandé de vérifier la polarité du canal par rapport à l'appareil utilisé avant l'examen. Une fois RA et LA déplacées, le tracé ne constitue plus un ECG standard à 12 dérivations : seul le canal modifié doit être analysé, et le tracé doit impérativement porter la mention « Lewis lead » pour éviter qu'il ne soit confondu avec une dérivation I classique.

Dans cette configuration, l'axe de la dérivation se rapproche de la direction de propagation de l'excitation auriculaire. Par conséquent, l'activité auriculaire devient le plus souvent plus visible, bien que l'augmentation de l'amplitude de l'onde P soit variable d'un patient à l'autre et ne réponde pas à une règle fixe. Le tracé obtenu met clairement en évidence :

L'enregistrement dure généralement de 10 à 30 secondes sur une bande longue, parfois comparé à un enregistrement simultané de la dérivation standard II.

Mécanisme

L'amplitude de l'onde P dans n'importe quelle dérivation dépend de l'alignement entre l'axe de la dérivation et le vecteur global de dépolarisation auriculaire. Sur les dérivations standard des membres et précordiales en cas de tachycardie, la projection de ce vecteur est souvent faible et l'onde P est superposée aux autres éléments du cycle cardiaque. Avec le positionnement des électrodes selon Lewis, l'axe de la dérivation passe plus près de la zone de l'oreillette droite et de la direction générale de la dépolarisation auriculaire, ce qui augmente généralement la projection du vecteur auriculaire sur l'axe de la dérivation et rend l'activité auriculaire plus apparente. Cet effet ainsi que la polarité finale de l'onde P sont variables : le vecteur résultant de la dépolarisation auriculaire dépend de l'anatomie, de l'origine du rythme (nœud sinusal, foyer ectopique, conduction rétrograde) et ne se réduit pas à une direction unique « du nœud sinusal vers le nœud AV ». La dérivation de Lewis constitue une modification technique du mode d'enregistrement d'un signal existant et non une modification électrophysiologique du cœur lui-même.

Indications

La dérivation de Lewis est utilisée dans les situations suivantes :

• tachycardie à QRS fins d'origine indéterminée, lorsque l'onde P n'est pas visible sur les dérivations standard ;
• suspicion de flutter auriculaire avec conduction 2:1, lorsque la deuxième onde F est cachée dans le complexe QRS ou l'onde T ;
• évaluation de la relation et de la position relative entre les ondes P et les complexes QRS afin d'affiner le diagnostic différentiel entre tachycardie auriculaire, tachycardie par réentrée intranodale (TRIN) et tachycardie orthodromique par voie accessoire (TRAV) ; l'établissement formel du mécanisme à partir d'un seul tracé modifié est généralement impossible et peut nécessiter un ECG standard à 12 dérivations, des manœuvres vagales ou l'administration d'adénosine (si indiquées), voire une étude électrophysiologique ;
• mise en évidence d'une dissociation AV en cas de suspicion de tachycardie ventriculaire ;
• en complément d'un ralentissement de la conduction AV cliniquement indiqué et réalisé en toute sécurité (manœuvres vagales, médicaments antiarythmiques), lorsque le tracé modifié aide à mieux visualiser les ondes de flutter ou les ondes P « révélées » après le ralentissement de la fréquence ventriculaire ; la dérivation en soi ne constitue pas une indication à ces manœuvres ou à l'administration de médicaments.

Diagnostics différentiels

La dérivation de Lewis ne représente pas un diagnostic en soi, mais une astuce diagnostique. Par conséquent, elle ne risque pas d'être confondue avec un autre phénomène électrocardiographique, mais plutôt avec d'autres méthodes d'amplification du signal auriculaire :

• la dérivation S5 — une méthode apparentée mais distincte pour amplifier l'activité auriculaire : dans sa variante classique, l'électrode négative est placée au niveau du manubrium sternal et l'électrode positive en position V5 ; certaines sources utilisent également l'appellation Lewis lead pour ce schéma, il convient donc de vérifier l'emplacement exact des électrodes face à ce terme et de ne pas le considérer comme un synonyme automatique du schéma décrit ci-dessus ;
• l'électrocardiographie œsophagienne — procure une onde P encore plus ample, mais nécessite l'introduction d'une sonde dans l'œsophage, ce qui est invasif ;
• l'électrogramme endocavitaire (lors d'une EPE) — d'une précision maximale, mais réservé exclusivement au laboratoire d'électrophysiologie ;
• le test à l'adénosine ou les manœuvres vagales — ne visualisent pas directement l'onde P, mais ralentissent la conduction AV, rendant l'onde P visible sur les dérivations classiques ;
• les dérivations de Neb et Slopak — d'autres dérivations bipolaires modifiées, mais destinées à l'évaluation de la paroi postérieure et des signes ischémiques, et non à l'amplification de l'onde P.

Valeur clinique et prise en charge

La dérivation de Lewis ne présente aucun danger en soi et ne nécessite aucune intervention particulière ; il s'agit d'une méthode diagnostique d'appoint au lit du malade qui ne remplace pas l'ECG standard à 12 dérivations. Elle est utilisée lorsque le tracé conventionnel ne permet pas de déterminer avec certitude le mécanisme d'une tachycardie à QRS fins : le clinicien repositionne les électrodes selon le schéma décrit, réalise un tracé long et analyse le rapport entre les ondes auriculaires et les complexes QRS. La mise en évidence d'une activité auriculaire régulière à une fréquence d'environ 250 à 350 bpm avec un rapport de conduction fixe ou variable renforce l'hypothèse d'un flutter auriculaire. Toutefois, la décision finale est prise en tenant compte de l'ensemble des critères ECG et du tableau clinique, car une tachycardie auriculaire ou d'autres rythmes peuvent donner un aspect similaire, et la fréquence peut sortir de cette plage, notamment en cas de traitement antiarythmique. En cas de confirmation d'un flutter, la prise en charge comprend le contrôle de la fréquence ventriculaire, l'évaluation de l'indication d'un traitement anticoagulant, ainsi que l'examen d'une cardioversion ou d'une ablation par cathéter de l'isthme. L'identification d'une dissociation AV chez un patient présentant des QRS larges renforce la probabilité d'une tachycardie ventriculaire. Aucun appareil spécifique n'est généralement requis, mais l'enregistrement doit être réalisé par du personnel formé, avec disponibilité d'un ECG standard à 12 dérivations et de moyens de réanimation en cas de tachyarythmie.

Erreurs fréquentes lors de l'interprétation

• Oublier de remettre les électrodes en position standard après l'enregistrement, ce qui fausse les dérivations standard ultérieures.
• Interpréter le tracé du canal de la « dérivation I » comme une dérivation I ordinaire sans signaler sur le papier qu'il s'agit d'un tracé modifié (de Lewis), ce qui induit les collègues en erreur sur la morphologie.
• Ils s'attendent à voir des modifications ST-T : la dérivation de Lewis est principalement conçue pour mettre en évidence l'activité auriculaire ; elle ne doit pas être utilisée à la place des 12 dérivations standard pour évaluer le segment ST-T et l'ischémie, bien que le complexe QRS et les éléments de repolarisation soient toujours enregistrés sur la dérivation modifiée.
• Ils effectuent un enregistrement trop court et ne remarquent pas la périodicité des ondes de flutter ou des extrasystoles bloquées.
• Ils confondent une grande onde P dans la dérivation de Lewis avec une hypertrophie auriculaire pathologique : l'amplitude est artificiellement augmentée en raison du positionnement des électrodes et non d'une hypertrophie.

Foire aux questions

Termes associés

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Sources

• Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
• Hampton J.R. The ECG in Practice
• Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie

Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.