Critères ECG
- QRS fins — généralement inférieurs à 120 ms ; la durée est mesurée sur le complexe le plus large parmi les dérivations disponibles. Si le QRS atteint 120 ms ou plus dans au moins une dérivation, la tachycardie est considérée comme à QRS larges.
- Fréquence cardiaque supérieure à 100 bpm ; une plage de 150 à 250 bpm est typique des TRN, TRAV (tachycardies paroxystiques supraventriculaires par réentrée), tandis que la tachycardie sinusale, la FA et la tachycardie auriculaire multifocale présentent souvent une fréquence de 101 à 149 bpm.
- Évaluer la régularité des intervalles RR : en cas de rythme irrégulier, penser à une FA, à un flutter avec conduction variable ou à une tachycardie auriculaire multifocale ; un rythme régulier rend une FA typique peu probable, mais ne l'exclut pas totalement, par exemple en présence d'un bloc AV complet avec un rythme d'échappement régulier sur fond de fibrillation auriculaire persistante.
- Rechercher l'onde P : présence, morphologie, position par rapport au QRS (avant, dedans, après) et polarité dans les dérivations II et V1.
- En cas de flutter auriculaire, rechercher des ondes F en dents de scie dans les dérivations II, III et aVF à une fréquence d'environ 300 bpm (avec une conduction 2:1, la fréquence ventriculaire est d'environ 150 bpm).
- Évaluer la réponse aux manœuvres vagales ou à l'adénosine : interruption de la tachycardie, bloc AV transitoire démasquant les ondes P, ou absence d'effet.
- En cas de tachycardie par réentrée nodale AV (TRN), rechercher un pseudo-R' en V1 et un pseudo-S en II, III et aVF dus à l'activation simultanée des atrias et des ventricules.
Aspect à l'ECG
Le point de départ de l'analyse est la largeur du QRS inférieure à 120 ms, ce qui restreint immédiatement les causes aux mécanismes supraventriculaires (hormis de rares exceptions telles que les TV fasciculaires ou septales, abordées dans le module « TV ou TSV avec aberration »). On examine ensuite la régularité du rythme et l'onde P.
| Rythme | Onde P | Aspect typique |
|---|---|---|
| Tachycardie sinusale | avant chaque QRS, morphologie normale | début et fin progressifs, fréquence cardiaque souvent entre 100 et 150 bpm |
| Tachycardie auriculaire | avant le QRS, morphologie différente de l'onde sinusale | l'intervalle PR peut être prolongé |
| TRN (typique) | masquée dans le QRS ou immédiatement après | pseudo-R' en V1, pseudo-S en II, III, aVF, fréquence cardiaque le plus souvent entre 150 et 250 bpm |
| Tachycardie par réentrée auriculo-ventriculaire (orthodromique dans le WPW) | après le QRS, intervalle RP plus court que l'intervalle PR | intervalle RP généralement supérieur à 70 ms, fréquence cardiaque le plus souvent entre 150 et 250 bpm |
| Flutter auriculaire | ondes F remplaçant les ondes P, aspect en dents de scie en II, III, aVF | fréquence d'environ 300 bpm, conduction souvent en 2:1 |
| Fibrillation atriale | absente, ligne isoélectrique sinueuse | rythme absolument irrégulier, fréquence cardiaque variable |
| Tachycardie auriculaire multifocale | au moins 3 morphologies d'ondes P différentes | intervalles PP et RR irréguliers, intervalles PR variables, ligne isoélectrique entre les ondes P, fréquence cardiaque supérieure à 100 bpm |
L'intervalle RP est important pour classifier les tachycardies à QRS fins en tachycardies à RP court (RP inférieur à la moitié du RR, généralement de moins de 70 ms pour une TRN typique) et à RP long (RP supérieur à la moitié du RR). Un RP long s'observe dans la tachycardie auriculaire focale, la TRN atypique, la tachycardie jonctionnelle par réentrée permanente (PJRT — une forme chronique de TRAV avec voie accessoire occulte à conduction lente) et dans certaines variantes de TRAV orthodromique à conduction rétrograde lente ; l'intervalle RP à lui seul ne permet pas d'établir le mécanisme de façon certaine.
Mécanisme
Un QRS fin se forme lorsque les ventricules se dépolarisent par l'intermédiaire du système His-Purkinje normal, quel que soit le site d'origine de l'impulsion — nœud sinusal, oreillettes, nœud AV ou par un mécanisme de réentrée impliquant une voie accessoire. La plupart des formes paroxystiques reposent sur un mécanisme de réentrée : mouvement circulaire de l'onde d'activation au sein du nœud AV (TRN) ou empruntant une voie accessoire entre les oreillettes et les ventricules (TRAV). La tachycardie auriculaire focale peut être automatique, déclenchée (triggered) ou liée à une microréentrée ; la tachycardie jonctionnelle accélérée résulte d'un automatisme accru, tandis que la TRN et la majorité des TRAV paroxystiques sont dues à une réentrée. Dans le cas du flutter et de la fibrillation auriculaires, les mécanismes respectifs sont une macroréentrée et de multiples micro-ondes de réentrée chaotiques dans les oreillettes, tandis que les QRS restent fins car le nœud AV et le système His-Purkinje sont intacts.
Causes
- Tachycardie sinusale : fièvre, hypovolémie, douleur, anxiété, thyréotoxicose, anémie, effort physique
- TRN : forme la plus fréquente de TSV paroxystique, division longitudinale fonctionnelle du nœud AV en deux voies de conduction
- TRAV : présence d'une voie accessoire (syndrome de Wolff-Parkinson-White, voies occultes)
- Tachycardie auriculaire : activité ectopique focale, souvent sur cœur anoviculaires ou structurellement altéré, BPCO, intoxication à la digitaline
- Tachycardie auriculaire multifocale : BPCO sévère, hypoxie, troubles ioniques
- Flutter et fibrillation auriculaires : cardiopathie structurelle, hypertension artérielle, thyréotoxicose, suites de chirurgie cardiaque
- Tachycardie jonctionnelle : intoxication digitalique, post-chirurgie cardiaque, ischémie myocardique inférieure
Diagnostics différentiels
- Tachycardie sinusale vs tachycardie auriculaire — morphologie de l'onde P : en cas de tachycardie sinusale, l'onde P est identique à celle du rythme sinusal de base ; en cas de tachycardie auriculaire, la morphologie est différente
- TRN vs TRAV — position de l'onde P par rapport au QRS : dans la TRN, l'onde P est masquée dans le QRS ou immédiatement après (intervalle RP court) ; dans la TRAV orthodromique empruntant une voie accessoire, l'intervalle RP est généralement nettement supérieur à 70 ms
- Flutter auriculaire avec conduction 2:1 vs tachycardie sinusale à une fréquence d'environ 150 bpm — recherche minutieuse des ondes F en II, III, aVF, réalisation de manœuvres vagales ou administration d'adénosine pour démasquer les ondes P
- Tachycardie à QRS fins vs tachycardie à QRS larges avec aberration — une largeur de QRS inférieure à 120 ms rend généralement superflue l'application des algorithmes de Brugada et de Vereckei (utilisés pour les QRS larges), sans pour autant exclure une évaluation clinique en cas de suspicion de TV fasciculaire
- Tachycardie auriculaire multifocale vs fibrillation auriculaire — en cas de TAM, on observe des ondes P distinctes de morphologies variables séparées par un segment isoélectrique ; en cas de FA, il n'y a pas d'ondes P organisées
Valeur clinique et prise en charge
La gravité ne dépend pas de la largeur du QRS, mais de la cause sous-jacente et de son impact hémodynamique. En présence d'une instabilité hémodynamique (hypotension, œdème pulmonaire, ischémie, altération de la conscience) directement liée à la tachyarythmie, une cardioversion électrique synchronisée en urgence est indiquée. Si la tachycardie à QRS fins est compensatrice — par exemple, une tachycardie sinusale dans un contexte de choc, d'hémorragie ou de sepsis —, la cardioversion ne corrigera pas la cause de l'instabilité et pourrait retarder le traitement approprié ; il convient d'identifier et de traiter la cause sous-jacente. La tachycardie auriculaire multifocale ne se réduit généralement pas non plus par cardioversion — on traite l'affection sous-jacente (hypoxie, BPCO, troubles électrolytiques). Chez un patient stable présentant une tachycardie régulière de mécanisme indéterminé, les manœuvres vagales et l'injection intraveineuse d'adénosine constituent à la fois un outil diagnostique et thérapeutique : l'interruption de la tachycardie plaide en faveur d'un mécanisme de réentrée impliquant le nœud AV (TRN ou TRAV), sans toutefois le prouver de manière absolue, dans la mesure où l'adénosine peut également supprimer certaines tachycardies auriculaires focales en agissant sur l'automatisme ou l'activité déclenchée ; un bloc AV transitoire sans interruption de la tachycardie permet de démasquer l'activité auriculaire en cas de flutter ou de tachycardie auriculaire. La fibrillation et le flutter auriculaires sont pris en charge selon des algorithmes distincts de contrôle du rythme et de la fréquence, associés à une évaluation du risque thromboembolique. La tachycardie sinusale ne se traite pas par des antiarythmiques : il faut en rechercher et en éliminer la cause.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Confondre une onde P superposée à l'onde T précédente avec des modifications de l'onde T
- Mesurer la largeur du QRS dans une seule dérivation et passer à côté d'un complexe plus large dans une autre dérivation
- Diagnostiquer une tachycardie sinusale sans comparer la morphologie de l'onde P à l'ECG initial du patient
- Confondre un flutter auriculaire à conduction 2:1 avec une tachycardie sinusale ou auriculaire sans rechercher les ondes F
- En présence d'une tachycardie irrégulière à complexes majoritairement fins, prendre un complexe large isolé (secondaire au phénomène d'Ashman) pour une extrasystole ventriculaire
1. Quel critère de durée du QRS est utilisé pour qualifier une tachycardie de « à QRS fins » ?
Le seuil de 120 ms est le critère standard qui distingue les QRS fins des QRS larges dans le cadre du diagnostic différentiel des tachycardies.
2. Quel signe électrocardiographique est le plus caractéristique d'une tachycardie par réentrée nodale auriculo-ventriculaire (TRN) typique ?
Dans la TRN, l'onde P est masquée dans la partie terminale du QRS, ce qui crée un pseudo-R' en V1 et un pseudo-S en II, III, aVF.
3. Dans quel but administre-t-on de l'adénosine en cas de tachycardie régulière stable à QRS fin ?
L'adénosine bloque temporairement la conduction AV, ce qui soit interrompt la tachycardie impliquant le nœud AV, soit démasque l'activité auriculaire (flutter, tachycardie auriculaire).
Foire aux questions
Comment différencier une tachycardie à QRS fin d'une tachycardie à QRS large ?
On mesure la largeur du QRS sur le complexe le plus large parmi les dérivations disponibles : moins de 120 ms indique un complexe fin, ce qui suggère généralement une origine supraventriculaire avec une conduction normale dans le système His-Purkinje. Pour une largeur de 120 ms ou plus, des algorithmes distincts de diagnostic différentiel entre TV et TSV avec aberration sont appliqués.
Une tachycardie à QRS fin est-elle dangereuse ?
La finesse du QRS en soi ne signifie pas l'absence de danger. La signification clinique est déterminée par la cause (allant d'une tachycardie sinusale bénigne à une fibrillation auriculaire avec risque d'AVC) et l'état hémodynamique du patient au moment de la crise.
Pourquoi les manœuvres vagales et l'adénosine aident-elles au diagnostic ?
Ils bloquent temporairement la conduction à travers le nœud AV. L'interruption de la tachycardie est très caractéristique de la réentrée nodale AV (TRN, TRAV), mais n'est pas absolument spécifique — l'adénosine peut également arrêter ou ralentir certaines tachycardies auriculaires focales. Si le rythme ne s'arrête pas, mais qu'un bloc AV apparaît, les ondes de flutter ou de tachycardie auriculaire sont démasquées.
Quelle est la différence entre une tachycardie à RP court et à RP long ?
En cas d'intervalle RP court (inférieur à la moitié de l'intervalle RR), l'onde P est cachée dans le QRS ou immédiatement après — ce qui est typique de la TRN. En cas d'intervalle RP long, l'onde P est visible bien avant le QRS suivant — ce qui est caractéristique de la tachycardie auriculaire et des formes atypiques de tachycardies par réentrée, y compris la tachycardie jonctionnelle réentrante permanente (PJRT).
Peut-on exclure immédiatement une tachycardie ventriculaire en présence d'un QRS fin ?
Pratiquement oui : la TV donne presque toujours un QRS large, car l'impulsion contourne le système de conduction normal. Rare exception : une TV fasciculaire ou septale peut donner un complexe relativement fin ; par conséquent, en cas de doute clinique, on ne se fie pas uniquement à la largeur du QRS.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.