Critères ECG
- Enregistrer l'ECG (de préférence un tracé continu de la dérivation II) avant, pendant et après la manœuvre, en maintenant l'enregistrement continu pendant la phase de récupération, généralement pendant au moins 30 s, et plus longtemps en cas de bradycardie persistante, de pauses ou d'incertitude diagnostique
- Effet sur le nœud sinusal : ralentissement transitoire du rythme sinusal
- Effet sur le nœud AV : allongement du PQ, apparition d'un bloc AV du 2e degré de type Mobitz I pendant la manœuvre
- Dans les TRJN et les TRAV (où le nœud AV fait partie du circuit de réentrée) : interruption brutale de la tachycardie et restauration du rythme sinusal selon le principe du « tout ou rien »
- En cas de flutter auriculaire et de la plupart des tachycardies auriculaires, l'arythmie auriculaire ne s'arrête généralement pas, mais le bloc AV augmente et l'activité auriculaire est démasquée (ondes F, ondes P) ; certaines tachycardies auriculaires peuvent être dépendantes du tonus vagal et s'arrêter
- En cas de tachycardie sinusale : ralentissement modéré et progressif sans interruption, suivi d'un retour à la fréquence initiale
- En cas de tachycardie ventriculaire : la fréquence et le mécanisme ventriculaires ne sont généralement pas modifiés, la manœuvre ne réduit pas la TV
- L'absence d'effet n'exclut pas une TRJN/TRAV — la manœuvre a pu être réalisée avec une technique incorrecte
Aspect à l'ECG
L'effet de la manœuvre vagale est évalué sur la bande de rythme continue enregistrée pendant la manœuvre et obligatoirement après celle-ci.
| Rythme | Réponse à la manœuvre |
|---|---|
| Tachycardie sinusale | Ralentissement modéré et progressif de la FC, puis retour graduel à la valeur de base |
| TRJN / TRAV (orthodromique) | Interruption brutale de la tachycardie (« tout ou rien ») avec restauration du rythme sinusal, ou absence d'effet |
| Tachycardie auriculaire, flutter auriculaire | L'arythmie persiste généralement, mais le degré de bloc AV augmente — les ondes P ou les ondes de flutter deviennent visibles entre les complexes QRS ; dans le flutter typique, on observe souvent des ondes F en dents de scie dans les dérivations inférieures (II, III, aVF), tandis que dans le flutter atypique, la forme et la polarité des ondes peuvent différer |
| Fibrillation atriale | Ralentissement du rythme ventriculaire sans restauration du rythme sinusal |
| Tachycardie ventriculaire | La fréquence ventriculaire et le mécanisme de la TV ne sont généralement pas modifiés ; l'activité auriculaire ou le degré de conduction AV peuvent changer, mais la TV n'est pas réduite |
Lors de la manœuvre de Valsalva, le ralentissement vagal le plus prononcé et l'interruption potentielle de la tachycardie supraventriculaire surviennent souvent non pas pendant l'effort de poussée lui-même, mais immédiatement après son arrêt, lors de la phase de restauration du retour veineux et de la pression artérielle (bradycardie réflexe). Par conséquent, l'enregistrement ECG est poursuivi après la fin de la manœuvre, car c'est à ce moment-là que l'effet est souvent maximal.
Mécanisme
L'augmentation de la pression dans le sinus carotidien (mécanique lors du massage) ou la modification des pressions intrathoracique et intra-abdominale suivie de l'activation des barorécepteurs (manœuvre de Valsalva) renforce par voie réflexe le tonus du nerf vague via le noyau du tractus solitaire du bulbe rachidien. L'acétylcholine libérée par les terminaisons vagales active les récepteurs muscariniques M2 du nœud sinusal et surtout du nœud AV, augmentant la conductance au potassium et hyperpolarisant les cellules pacemakères. Cela ralentit la dépolarisation spontanée du nœud sinusal et, ce qui est plus important pour la réduction des tachycardies, ralentit et bloque temporairement la conduction à travers le nœud AV. Si le nœud AV constitue un maillon obligatoire du circuit de réentrée (comme dans la TRJN et la TRAV orthodromique), son blocage interrompt le circuit d'activation.
Types de manœuvres
- Manœuvre de Valsalva : expiration forcée contre glotte fermée (effort de poussée). Technique standardisée : effort de poussée créant une pression d'environ 40 mmHg pendant 15 s en position semi-assise (environ 45°) ; allonger ensuite immédiatement le patient à l'horizontale et surélever passivement ses jambes tendues d'environ 45° pendant encore 15 s ; le remettre ensuite en position initiale et poursuivre la surveillance (la manœuvre de Valsalva modifiée augmente le taux de réduction des TRJN/TRAV par rapport à la méthode classique)
- Massage du sinus carotidien : pression exercée sur la zone de bifurcation de l'artère carotide d'un seul côté (tour à tour, jamais des deux côtés simultanément) pendant 5 à 10 s, uniquement sous monitorage ECG et TA continu
- Manœuvre d'Aschner (pression sur les globes oculaires) : technique historique, non recommandée dans la pratique moderne en raison du risque de lésion oculaire
- Immersion du visage dans l'eau froide, apnée : techniques d'appoint, principalement chez l'enfant
Diagnostics différentiels
- Tachycardie sinusale : se distingue par une modification progressive, et non brutale, de la fréquence et par un retour graduel au rythme initial après la manœuvre
- Tachycardie ventriculaire : la fréquence et la morphologie des QRS restent pratiquement inchangées, car le nœud AV ne fait pas partie du circuit de la tachycardie
- Fibrillation auriculaire à réponse rapide : ralentissement du rythme ventriculaire sans interruption de l'arythmie, la ircularité irrégularité persiste
- Véritable réduction de la tachycardie (TRJN/TRAV) versus ralentissement transitoire démasquant l'activité auriculaire (flutter auriculaire, tachycardie auriculaire) : la différence essentielle réside dans le fait que l'arythmie elle-même est interrompue ou que seul le degré de conduction AV est modifié
Valeur clinique et prise en charge
Chez un patient stable présentant une tachycardie régulière à QRS fins, les manœuvres vagales constituent l'intervention de première intention, appliquée avant le traitement médicamenteux ; en cas de tachycardie irrégulière ou à large QRS, il ne faut pas retarder l'algorithme d'évaluation de la tachycardie à large complexe et la thérapie électrique ou spécifique. Elles servent également d'outil diagnostique : face à un rythme régulier à QRS fins de haute fréquence de nature incertaine, la manœuvre, en démasquant l'activité auriculaire, aide à différencier un flutter auriculaire ou une tachycardie auriculaire d'une TRJN/TRAV sans qu'il soit nécessaire d'administrer de l'adénosine.
Si les manœuvres vagales sont inefficaces, en présence d'une tachycardie régulière à QRS fins avec une hémodynamique stable, l'étape suivante consiste à administrer de l'adénosine par voie intraveineuse ; en cas d'inefficacité ou de contre-indications, du vérapamil, du diltiazem ou un bêtabloquant en l'absence de contre-indications (le vérapamil et le diltiazem sont contre-indiqués en cas d'hypotension et d'insuffisance cardiaque décompensée). En cas d'instabilité hémodynamique, une cardioversion synchronisée est indiquée. En présence d'une tachycardie irrégulière à large complexe avec suspicion de FA préexcité, l'adénosine, le vérapamil, le diltiazem, les bêtabloquants et la digoxine ne doivent pas être administrés ; les manœuvres vagales ne doivent pas non plus être utilisées comme stratégie thérapeutique. Une évaluation spécialisée et la prise en charge d'une FA préexcité sont requises, et en cas d'instabilité, une cardioversion synchronisée immédiate.
Le massage du sinus carotidien est réalisé uniquement sous monitorage ECG et TA continu, strictement d'un seul côté, pendant un maximum de 5 à 10 s. Il est contre-indiqué en cas de sténose connue et significative de l'artère carotide, d'antécédent d'AVC ou d'accident ischémique transitoire, ou de souffle à l'auscultation carotidienne (la présence d'un souffle constitue une raison de s'abstenir de la manœuvre jusqu'à l'exclusion d'une sténose, et non un signe qui élimine le danger). Chez les patients présentant une intoxication digitalique, un infarctus du myocarde récent ou une coronaropathie sévère, les manœuvres sont pratiquées avec prudence en raison du risque de bradycardie sévère ou d'asystolie. Le monitorage ECG et la disponibilité d'un équipement de réanimation sont obligatoires en cas de pause significative.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Ne pas enregistrer la bande de rythme en continu, ce qui fait rater le moment de l'interruption de la tachycardie ou du démasquage de l'activité auriculaire
- Arrêter l'enregistrement immédiatement après la fin de la manœuvre, alors que lors de la manœuvre de Valsalva, l'effet vagal est souvent maximal pendant la phase de récupération suivant l'effort
- Considérer l'absence d'effet comme la preuve de l'origine ventriculaire de la tachycardie — la cause peut être une technique d'exécution incorrecte de la manœuvre
- Confondre le ralentissement transitoire de la réponse ventriculaire lors d'un flutter auriculaire avec la réduction de l'arythmie
- Ne pas tenir compte des contre-indications au massage du sinus carotidien (souffle carotidien, AVC récent) et le réaliser des deux côtés simultanément
1. Que se passe-t-il sur l'ECG lors de la réalisation d'une manœuvre vagale chez un patient présentant un flutter auriculaire ?
Le nœud AV ne fait pas partie du circuit de réentrée dans le flutter auriculaire, de sorte que la manœuvre ne fait que ralentir la réponse ventriculaire, démasquant l'activité auriculaire, mais n'interrompt généralement pas l'arythmie.
2. Quel mécanisme sous-tend la réduction de la TRJN par une manœuvre vagale ?
L'augmentation du tonus vagal via les récepteurs muscariniques ralentit la conduction AV ; le nœud AV faisant partie du circuit de réentrée dans la TRNMH, son blocage interrompt la tachycardie.
3. Quelle contre-indication limite la réalisation d'un massage du sinus carotidien ?
En cas de suspicion de sténose carotidienne ou d'événement cérébrovasculaire récent, le massage du sinus carotidien peut provoquer une complication neurologique, y compris un accident vasculaire cérébral ischémique.
Foire aux questions
Comment différencier l'effet d'une manœuvre vagale dans la TRNMH de celui observé dans le flutter auriculaire ?
Dans la TRNMH et la TRV, la tachycardie s'arrête généralement de manière complète et brusque, selon le principe du « tout ou rien », avec un rétablissement du rythme sinusal. Dans le flutter auriculaire et la plupart des tachycardies auriculaires, le nœud AV ne fait pas partie du circuit de réentrée ; par conséquent, la manœuvre ne fait qu'accentuer le bloc AV, ralentissant la fréquence ventriculaire et démasquant les ondes de flutter ou les ondes P, mais l'arythmie elle-même persiste généralement.
Les manœuvres vagales sont-elles dangereuses ?
La manœuvre de Valsalva est relativement sûre chez un patient stable. Le massage du sinus carotidien peut induire une bradycardie prononcée, une asystolie ou une complication neurologique, notamment un AVC ischémique. C'est pourquoi il ne doit pas être pratiqué en cas de sténose significative, d'AVC récent ou d'AIT, ne doit être réalisé que d'un seul côté, pendant 5 à 10 secondes maximum, et sous surveillance obligatoire de l'ECG et de la PA.
Que faire si la manœuvre vagale n'a pas permis de réduire la tachycardie ?
L'absence d'effet n'exclut pas une TRNMH ou une TRV ; une technique inadaptée est possible. En présence d'une tachycardie régulière à QRS fins et à hémodynamique stable, l'étape suivante est l'administration intraveineuse d'adénosine ; en cas d'inefficacité ou de contre-indications, le vérapamil, le diltiazem (en l'absence d'hypotension et d'insuffisance cardiaque décompensée) ou un bêtabloquant. En cas d'instabilité, une cardioversion synchronisée est indiquée, et en cas de suspicion de fibrillation auriculaire pré-excitée, les inhibiteurs du nœud AV et les manœuvres vagales ne doivent pas être utilisés.
Peut-on utiliser les manœuvres vagales en présence de QRS larges ?
Les manœuvres sont indiquées en cas de tachycardie régulière à QRS fins avec une hémodynamique stable. En présence de QRS larges d'étiologie indéterminée (TV ou TSV avec aberration), les manœuvres sont moins informatives et ne doivent pas retarder l'algorithme standard d'évaluation d'une tachycardie à complexes larges.
Pourquoi est-il important de poursuivre l'enregistrement ECG après la fin de la manœuvre de Valsalva ?
L'effet vagal maximal lors de la manœuvre de Valsalva survient souvent non pas pendant l'effort, mais pendant la phase de récupération qui suit, en raison de la bradycardie réflexe lors du retour du débit veineux et de la pression artérielle. Si l'enregistrement est arrêté trop tôt, le moment de l'interruption de la tachycardie risque d'être manqué.
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Sources
- Hampton J.R. The ECG in Practice, 2019
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 2017
- ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia, 2019
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.