Critères ECG
- L'alternance classique est plus facile à reconnaître lors d'un rythme régulier ; le rythme sinusal est typique mais non obligatoire, le phénomène étant également possible en cas de tachyarythmie. Un intervalle RR irrégulier peut la masquer
- On observe une alternance périodique reproductible de l'amplitude, de l'axe électrique ou de la morphologie du QRS, le plus souvent sur le mode 2:1 ; il n'existe pas de seuil universel formel de différence en mm/mV
- La différence d'amplitude est visible dans une ou plusieurs dérivations ; la localisation dépend de la direction du déplacement du cœur et de la position des électrodes
- La durée du QRS ne change généralement pas de manière significative, mais son amplitude, son axe électrique et sa morphologie peuvent alterner ; lors de l'alternance classique, c'est surtout la modification de l'amplitude qui est perceptible
- Parfois, l'onde P et/ou l'onde T alternent de manière synchrone (alternance totale)
- Elle s'accompagne fréquemment d'une tachycardie sinusale et d'un faible voltage des QRS
- En cas de tamponnade péricardique, elle est associée à un tableau clinique : hypotension artérielle, élévation de la pression veineuse jugulaire, pouls paradoxal
Aspect à l'ECG
Lors de l'alternance électrique, l'amplitude de l'onde R (et de l'ensemble du complexe QRS) varie périodiquement d'une contraction à l'autre. La variante classique est l'alternance 2:1, où un QRS de grande amplitude alterne avec un QRS de faible amplitude un battement sur deux. En raison de la différence d'amplitude, les complexes de faible amplitude peuvent être manqués lors d'un examen rapide de l'tracé et la fréquence peut être erronément estimée à environ la moitié de la valeur réelle ; parfois, le phénomène imite un bloc 2:1.
Toutes les dérivations disponibles sont évaluées ; le phénomène est souvent visible dans les dérivations précordiales, mais la localisation et l'intensité dépendent de la direction du mouvement du cœur et de la position des électrodes — des modifications peuvent également être enregistrées dans les dérivations des membres. Dans les cas graves (épanchement abondant, tamponnade), non seulement le QRS, mais aussi les ondes P et T alternent : c'est ce que l'on appelle l'alternance électrique totale.
| Caractéristique | Aspect typique |
|---|---|
| Rythme | le plus souvent régulier, sinusal |
| Ce qui change | l'amplitude, l'axe et/ou la morphologie du QRS (±P, ±T) |
| Périodicité | tous les 1 complexe (2:1), plus rarement par groupes |
| Durée du QRS | généralement sans modification significative |
| Signes associés | faible voltage des QRS, tachycardie |
Il est important de distinguer la véritable alternance électrique de l'alternance mécanique du pouls (alternance pulsatoire), qui se détecte par la palpation du pouls ou sur la courbe de PA et possède un mécanisme différent — elle est liée à l'alternance de la force de contraction du ventricule gauche et non à la position du cœur.
Mécanisme
Le mécanisme le plus étudié survient en présence d'un épanchement péricardique important : le cœur se déplace librement dans la cavité péricardique (swinging heart) et peut effectuer des mouvements pendulaires périodiques ; si leur fréquence est synchronisée avec le cycle cardiaque, souvent avec un cycle d'environ deux contractions, la position de l'axe électrique du cœur change par rapport aux électrodes — et l'amplitude, l'axe et la morphologie du QRS dans les dérivations varient de façon cyclique.
Un autre mécanisme est l'alternance de la repolarisation (alternance repolarisante) : une alternance de la durée du potentiel d'action et de la période Réfractaire des cardiomyocytes, qui est à la base de l'alternance de l'onde T et peut précéder des tachyarythmies ventriculaires ; cette variante n'est pas liée au mouvement du cœur et est le plus souvent enregistrée au niveau cellulaire/micro-volts (alternance T micro-voltée).
Causes
- Tamponnade péricardique et épanchement péricardique volumineux (cause la plus fréquente et cliniquement la plus significative)
- Tachyarythmie prononcée (tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire avec une FC élevée)
- Dysfonctionnement ventriculaire gauche sévère, insuffisance cardiaque décompensée
- Pneumothorax avec déviation du médiastin (rare)
- La modulation respiratoire de l'amplitude du QRS due aux changements de la position du cœur et du volume pulmonaire peut imiter une alternance ; elle suit généralement le cycle respiratoire et n'alterne pas strictement en mode 2:1
- Troubles électrolytiques et ischémie myocardique sévère — le plus souvent sous forme d'alternance de l'onde T plutôt que du QRS
Diagnostics différentiels
- Modulation respiratoire de l'amplitude du QRS : l'amplitude varie de manière fluide et cyclique avec la respiration (plusieurs complexes par cycle respiratoire) et non strictement un battement sur deux.
- Artéfact technique (mauvais contact d'une électrode, tremblement) : l'amplitude varie de manière irrégulière, souvent avec du « bruit » sur la ligne de base, sans périodicité stricte 2:1.
- Alternance lors d'un bloc de branche dépendant de la fréquence (phénomène de bloc dépendant de la fréquence) : la forme et la largeur du QRS changent, ce qui est généralement lié à l'atteinte d'une fréquence critique et non à une variation cyclique et fluide de l'amplitude.
- Alternance mécanique (pulsatoire) : détectée cliniquement par le pouls ou la tension artérielle, l'amplitude du QRS à l'ECG pouvant rester inchangée.
- Arrhythmie sinusale avec modification de l'axe : l'amplitude change, mais le rythme est alors irrégulier et non strictement régulier.
Valeur clinique et prise en charge
L'association d'une tachycardie, d'un faible voltage des QRS et d'une alternance électrique est un signe classique mais non spécifique et peu sensible d'épanchement péricardique et de tamponnade : son absence n'exclut pas une tamponnade, et sa présence est possible même en son absence. En cas de suspicion de tamponnade, le médecin évalue l'hémodynamique — hypotension, élévation de la pression veineuse jugulaire, bruits du cœur assourdis, pouls paradoxal et autres signes de choc obstructif (triade de Beck : hypotension, turgescence des jugulaires et bruits du cœur assourdis).
L'échocardiographie en cas de suspicion de tamponnade est réalisée immédiatement au chevet du patient (bedside), si cela est possible sans retarder le traitement. Chez un patient instable sur le plan hémodynamique présentant un choc obstructif manifeste dû à une tamponnade, l'échocardiographie ne doit pas retarder la décompression vitale — une péricardocentèse ou un drainage chirurgical doit être pratiqué d'urgence ; il est inacceptable d'attendre un examen échocardiographique programmé dans cette situation. En cas de stabilité, la tactique est déterminée par la cause, le volume et l'impact hémodynamique de l'épanchement.
En cas d'alternance survenant sur fond de tachyarythmie, l'objectif est d'identifier et de réduire le rythme sous-jacent (selon les algorithmes pour tachycardie à QRS fin ou large). L'alternance T micro-voltée, détectée par des méthodes spéciales lors d'épreuves d'effort, est un marqueur de recherche/supplémentaire d'instabilité électrique ; son utilisation systématique pour des décisions cliniques n'est pas recommandée, et ses résultats ne remplacent pas l'évaluation standard du risque d'arythmies ventriculaires.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Prendre une modulation respiratoire de l'amplitude pour une véritable alternance — il faut vérifier si la période des variations coïncide avec la respiration ou avec une alternance stricte un complexe sur deux
- Ne pas remarquer l'association d'un faible voltage des QRS et d'une tachycardie — cette combinaison renforce la suspicion de tamponnade, bien qu'elle ne soit pas spécifique
- Confondre avec un artéfact dû à un mauvais contact des électrodes — vérifier la qualité du tracé et refaire l'ECG
- Ne pas relier la découverte à la clinique : l'alternance sans évaluation de l'hémodynamique reste un phénomène ECG « muet », et l'on ne peut attendre l'échocardiographie chez un patient instable au détriment de la décompression
- Confondre alternance électrique et mécanique (pulsatoire) — ce sont des phénomènes d'origines différentes
1. Quel signe est le plus caractéristique de l'alternance électrique du QRS ?
Le signe déterminant est précisément l'alternance périodique et reproductible de l'amplitude ou de l'axe du QRS, le plus souvent sur le mode 2:1.
2. À quelle affection associe-t-on le plus souvent l'alternance électrique du QRS associée à un faible voltage et à une tachycardie ?
Cette triade est un profil ECG classique, bien que non spécifique et peu sensible, en présence d'un épanchement péricardique volumineux et d'une tamponnade, lié au mouvement pendulaire du cœur (swinging heart).
3. Quel est le principal mécanisme expliquant l'alternance électrique en cas d'épanchement péricardique volumineux ?
En cas d'épanchement abondant, le cœur peut effectuer des mouvements pendulaires périodiques (cœur oscillant ou swinging heart) et, si leur fréquence est synchronisée avec le cycle cardiaque, l'amplitude du QRS dans les dérivations varie de façon cyclique.
Foire aux questions
Qu'est-ce que l'alternance électrique sur l'ECG ?
Il s'agit d'une variation périodique de l'amplitude, de l'axe ou de la morphologie du complexe QRS (plus rarement de P et T) d'un battement à l'autre, le plus souvent un battement sur deux. On l'observe le plus souvent dans les dérivations présentant une grande onde R, mais elle peut également toucher d'autres dérivations.
L'alternance électrique est-elle dangereuse ?
Il s'agit en soi d'un phénomène ECG, mais associé à une tachycardie et à un micro-voltage du QRS, il accompagne fréquemment un épanchement péricardique abondant et une tamponnade, une situation nécessitant une évaluation clinique urgente. Le signe est non spécifique et peu sensible, son absence n'exclut donc pas une tamponnade.
Comment différencier l'alternance électrique de la modulation respiratoire de l'amplitude ?
La véritable alternance varie généralement de manière stricte un battement sur deux (2:1) indépendamment de la phase respiratoire, tandis que la modulation respiratoire de l'amplitude varie de manière progressive au rythme du cycle respiratoire, étalé sur plusieurs contractions cardiaques.
En quoi l'alternance électrique diffère-t-elle de l'alternance du pouls ?
L'alternance électrique est une modification de l'amplitude, de l'axe ou de la morphologie du QRS sur l'ECG, liée au mouvement du cœur dans le péricarde ou à une alternance de la repolarisation. L'alternance du pouls (pulsus alternans) est l'alternance de la force de contraction mécanique du VG, détectée à la palpation du pouls ou sur la courbe de PA, et peut survenir en cas de dysfonctionnement sévère du VG sans modification à l'ECG.
Faut-il attendre l'échocardiographie avant la décompression en cas de suspicion de tamponnade ?
Non. L'échocardiographie est réalisée immédiatement au lit du malade si cela ne retarde pas la prise en charge, mais chez un patient instable sur le plan hémodynamique présentant un choc obstructif évident, elle ne doit pas retarder la péricardocentèse ou le drainage chirurgical.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, dernière édition
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.