Critères ECG
- FC supérieure à 100 bpm (chez l'adulte), principalement au repos ; il n'y a pas de limite supérieure fixe : lors d'un effort, de la fièvre ou d'autres états, la fréquence peut être nettement plus élevée.
- Présence d'une onde P avant chaque QRS
- Onde P positive en II, négative en aVR — axe de P normal (comme en rythme sinusal)
- Forme de l'onde P identique d'un cycle à l'autre
- Intervalle PQ (PR) généralement constant, de 120 à 200 ms ; il peut légèrement diminuer lors de l'accélération du rythme, mais un raccourcissement marqué impose d'exclure une pré-excitation et d'autres causes.
- Rythme régulier, les intervalles RR pouvant se raccourcir et s'allonger légèrement de manière progressive (modulation respiratoire)
- Complexe QRS généralement fin ; il peut être élargi en cas de trouble de la conduction intra-ventriculaire ou de pré-excitation.
Aspect à l'ECG
L'onde P conserve une morphologie sinusale : positive en I, II, aVF, négative en aVR, souvent biphasique en V1 avec une petite composante initiale positive. La seule différence avec un rythme sinusal normal est la fréquence — les ondes P se succèdent plus rapidement, ce qui peut entraîner leur superposition sur l'onde T précédente et former une pseudo-encoche T-P.
L'intervalle PQ (PR) lors d'une tachycardie sinusale est généralement constant et de 120 à 200 ms ; lors de l'accélération du rythme sous l'effet de l'activation sympathique, il peut légèrement diminuer, mais un PR inférieur à 120 ms ne doit pas être automatiquement imputé à la fréquence — cela nécessite d'évaluer les causes d'un PR court, y compris une pré-excitation.
En cas de tachycardie, des modifications non spécifiques du segment ST et de l'onde T sont possibles, incluant un sous-décalage de ST et un aplanissement de l'onde T. Leur signification doit être évaluée dans le contexte clinique, selon leur évolution dynamique et après correction de la fréquence — l'ischémie ne peut être exclue d'emblée sur la seule base de modifications dites « liées à la fréquence ».
| Paramètre | Norme | Tachycardie sinusale |
|---|---|---|
| FC | 60 à 100 bpm | plus de 100 bpm |
| Onde P | sinusal | sinusal, même forme |
| PQ | 120–200 ms | généralement normale, peut être légèrement raccourcie |
| QRS | fin | généralement fin ; peut être élargi en cas de bloc de branche ou de pré-excitation |
En cas de FC élevée, l'onde P peut fusionner avec l'onde T précédente, ce qui rend son identification difficile et nécessite une comparaison avec un ECG de repos ou un tracé long.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
Le nœud sinusal est le stimulateur cardiaque doté d'un automatisme intrinsèque, dont la fréquence de décharge est déterminée par la balance des influences sympathiques et parasympathiques. Une augmentation du tonus du système nerveux sympathique ou une diminution du tonus vagal accélère la dépolarisation des cellules pace-makers du nœud sinusal, raccourcissant le temps nécessaire pour atteindre le potentiel seuil. Par conséquent, les impulsions sont générées plus fréquemment. Le trajet d'activation à travers les oreillettes, le nœud AV, le faisceau de His et les ventricules reste généralement le même, de sorte que la morphologie de P et des QRS reste globalement sinusale, bien que le PR et les caractéristiques ST-T puissent être modifiés sous l'influence de cette même activation sympathique et de la conduction AV.
Causes
- Physiologiques : effort physique, excitation émotionnelle, douleur, anxiété
- Fièvre et infections
- Hypovolémie, perte sanguine, déshydratation
- Anémie
- Thyréotoxicose (l'hypothyroïdie, à l'inverse, s'accompagne plus souvent d'une bradycardie)
- Insuffisance cardiaque, tachycardie compensatrice en cas de baisse du débit cardiaque
- EP
- Choc de toute origine
- Prise de stimulants : caféine, nicotine, sympathomimétiques, cocaïne
- Médicaments : bêta-2-agonistes, théophylline, atropine et autres vagolytiques
- Syndrome de sevrage aux bêta-bloquants
- Grossesse
- Douleur, période post-opératoire
- Tachycardie sinusale inappropriée (entité nosologique distincte, diagnostic d'exclusion)
Diagnostics différentiels
- Flutter auriculaire 2:1 — mise en évidence d'une activité auriculaire régulière en F, souvent d'aspect en dents de scie, généralement autour de 250 à 350 bpm, et non d'ondes P distinctes ; lors d'une conduction 2:1, certaines ondes peuvent être masquées dans les QRS ou les ondes T ; les manœuvres vagales ou l'adénosine peuvent ralentir la conduction AV et révéler les ondes de flutter.
- Tachycardie auriculaire — la morphologie et l'axe de l'onde P diffèrent souvent du rythme sinusal, mais le degré de différence dépend de la localisation du foyer (un foyer situé dans les régions supérieures de l'oreillette droite peut donner une onde P proche de la normale) ; le début/la fin soudains, l'intervalle isoélectrique entre les ondes P et la présence d'un mode constant d'activation auriculaire sont également importants.
- Tachycardie par réentrée sino-atriale — début et fin soudains (caractère paroxystique), contrairement à l'accélération et à la décélération progressives de la tachycardie sinusale.
- Tachycardie sinusale inappropriée — FC durablement élevée au repos sans cause apparente, le diagnostic est posé après l'exclusion de causes secondaires.
- Tachycardie supraventriculaire (AVNRT/AVRT) — rythme généralement régulier avec un début et une fin brusques ; les ondes P rétrogrades peuvent être absentes, fusionnées avec le QRS ou apparaître immédiatement après, et leur polarité dépend de la direction de l'activation rétrograde.
Valeur clinique et prise en charge
La tachycardie sinusale est une anomalie électrocardiographique et non un diagnostic en soi : elle reflète la réaction du nœud sinusal à un stimulus externe ou interne. Il faut d'abord traiter la cause (fièvre, douleur, hypovolémie, thyréotoxicose, anémie, embolie pulmonaire, etc.). Une tachycardie sinusale persistante sans cause évidente nécessite des investigations complémentaires : numération formule sanguine, fonction thyroïdienne, évaluation du statut volémique, recherche d'un foyer infectieux, et algorithme diagnostique adapté en cas de suspicion d'embolie pulmonaire. Si les causes secondaires sont exclues et qu'une tachycardie sinusale inappropriée symptomatique persiste, un traitement spécialisé selon les recommandations est possible, généralement en collaboration avec un cardiologue.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Prendre l'onde P fusionnée avec l'onde T pour une absence d'onde P et diagnostiquer une autre tachycardie
- Ne pas repérer un flutter auriculaire 2:1 en confondant l'onde F avec une onde P
- Commencer à chercher un traitement antiarythmique au lieu de rechercher la cause de la tachycardie
- Ne pas comparer la morphologie de l'onde P avec l'ECG de repos initial du patient en cas de doute sur son origine sinusale
- Interpréter un sous-décalage de ST lors d'une tachycardie comme étant forcément non ischémique sans tenir compte du contexte clinique et de l'évolution
1. Quel signe ECG différencie la tachycardie sinusale du flutter auriculaire 2:1 ?
Le flutter se caractérise par une activité auriculaire régulière en F, souvent en dents de scie, généralement entre 250 et 350 bpm, et non par des ondes P sinusales distinctes.
2. Quelle est la conduite à tenir adaptée face à la découverte d'une tachycardie sinusale d'étiologie indéterminée ?
La tachycardie sinusale est la réponse du nœud sinusal à une cause sous-jacente ; il faut traiter la cause avant tout, et non la tachycardie elle-même.
3. Quelle caractéristique de l'onde P est typique d'une tachycardie sinusale ?
Il s'agit de l'axe sinusal normal de l'onde P, qui est préservé en cas de tachycardie sinusale ; seule la fréquence cardiaque augmente.
Foire aux questions
À partir de quelle fréquence cardiaque pose-t-on le diagnostic de tachycardie sinusale ?
Chez l'adulte, elle est définie par une fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute sur un rythme sinusal, principalement au repos ; il n'y a pas de limite supérieure fixe. Chez l'enfant, la limite supérieure de la normale est plus élevée et dépend de l'âge, de sorte que le critère de la tachycardie sinusale est également lié à l'âge.
La tachycardie sinusale est-elle dangereuse ?
La tachycardie sinusale est souvent une réponse physiologique ou compensatrice, mais sa signification dépend de sa cause, de son intensité et de sa durée. Le danger provient principalement de la cause sous-jacente : hémorragie, embolie pulmonaire, choc, thyréotoxicose. Une tachycardie persistante et prononcée, quelle qu'en soit l'origine, peut être délétère et conduire à terme à une cardiomyopathie rythmique.
Comment différencier la tachycardie sinusale de la tachycardie supraventriculaire ?
En cas de tachycardie sinusale, l'onde P conserve une morphologie et un axe sinusal normaux, le début et la fin sont progressifs, et la fréquence varie en douceur. En cas de tachycardie supraventriculaire, le début et la fin sont brusques, l'onde P peut être absente, fusionner avec le QRS, être rétrograde ou présenter une autre morphologie.
Faut-il traiter la tachycardie sinusale par des médicaments ralentisseurs de la fréquence cardiaque ?
Pas toujours. On traite d'abord la cause (douleur, fièvre, hypovolémie, anémie, etc.). Les médicaments ralentisseurs de la fréquence cardiaque ne sont utilisés que sur indication, en particulier en cas de tachycardie sinusale inappropriée symptomatique, après avoir exclu les causes secondaires.
Qu'est-ce que la tachycardie sinusale inappropriée ?
Il s'agit d'une élévation persistante de la fréquence cardiaque au repos ou d'une augmentation disproportionnée de celle-ci lors d'un effort minimal, sans cause physiologique ou pathologique apparente. Le diagnostic est un diagnostic d'exclusion posé après un bilan complet.
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Termes associés
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Sources
- Orlov V.N., « Guide d'électrocardiographie »
- Hampton J.R. «The ECG Made Easy»
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation de l'ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.