Critères ECG
- Bradycardie sinusale au repos, en particulier symptomatique ou non adaptée à la situation physiologique (hors sommeil, hors sportif entraîné), sans seuil de FC fixe comme critère indépendant ; le diagnostic nécessite une corrélation avec les symptômes et l'élimination des causes réversibles (médicaments, hypothyroïdie, vagotonie chez le sportif)
- Arrêt sinusal (sinus arrest) : absence de l'onde P sinusale attendue ; sur l'ECG de surface, la distinction entre arrêt sinusal et bloc sino-auriculaire est souvent impossible ; lors d'un arrêt sinusal, la durée de la pause n'est généralement pas un multiple du cycle P-P de base ; le complexe QRS pendant la pause peut être absent ou apparaître sous forme de complexe d'échappement (jonctionnel, idioventriculaire)
- Bloc sino-auriculaire du 2e degré : disparition d'un ou de plusieurs cycles sinuso-auriculaires P-QRS ; pour le type I (Wenckebach), les intervalles P-P se raccourcissent progressivement avant la pause, laquelle est généralement inférieure à deux intervalles P-P de base, et le diagnostic sur l'ECG de surface est difficile ; pour le type II, la pause survient de manière soudaine et est généralement un multiple du cycle P-P de base
- Incompétence chronotrope : incapacité à augmenter adéquatement la FC à l'effort, souvent définie par l'atteinte de moins de 80 % de la réserve chronotrope calculée de la FC ; l'interprétation dépend de l'âge et des médicaments administrés
- Syndrome tachy-brady : paroxysmes de fibrillation ou de flutter auriculaire, ou de tachycardie auriculaire, suivis d'une bradycardie prononcée ou d'une pause après la réduction
- Pauses post-extrasystoliques et post-paroxysmiques prolongées ou symptomatiques associées à des épisodes de brady-tachyarythmie (la durée spécifique ne constitue pas un seuil isolé — la répétitivité et le lien avec les symptômes sont déterminants)
- Récupération prolongée du rythme sinusal après réduction spontanée ou médicamenteuse d'une tachyarythmie
- Une dysfonction AV concomitante est possible mais non obligatoire (maladie binodale)
Aspect à l'ECG
Sur l'ECG standard et, en particulier, lors du Holter, l'aspect du SDS est polymorphe, ce qui constitue une caractéristique essentielle du diagnostic : celui-ci est rarement posé sur un seul tracé.
| Manifestation | Ce que l'on observe | Où regarder |
|---|---|---|
| Bradycardie sinusale | FC basse et inadaptée à la situation, onde P de morphologie normale avant chaque QRS | II, V1 |
| Arrêt sinusal (sinus arrest) | Absence de l'onde P sinusale attendue ; le QRS peut être absent ou survenir sous forme de complexe d'échappement ; la pause n'est généralement pas un multiple du P-P ; souvent indiscernable d'un BSA sur l'ECG de surface | rythmogramme, II |
| Bloc sino-auriculaire du 2e degré, type I | Périodisme de Wenckebach : les intervalles P-P se raccourcissent progressivement, puis survient une pause, généralement inférieure à deux P-P de base ; diagnostic difficile sur l'ECG de surface | enregistrement long II |
| Bloc sino-auriculaire du 2e degré, type II | Chute soudaine d'un ou de plusieurs cycles sinusaux, la pause est généralement un multiple (le plus souvent 2×) du P-P de base | enregistrement long II |
| Syndrome bradycardie-tachycardie | Le paroxysme de FA/FLA/tachycardie auriculaire s'interrompt brusquement par une longue pause ou une bradycardie marquée | transition tachy→brady sur le Holter |
| Rythme d'échappement | Pendant la pause : complexes d'échappement jonctionnels ou ventriculaires | après la pause |
L'onde P, lorsqu'elle est présente, a généralement une forme normale (ce qui la distingue du rythme auriculaire ectopique ou du wandering pacemaker, où la morphologie de P change). Le complexe QRS est fin, sauf en cas de bloc de branche associé. Il est important d'analyser des enregistrements longs (Holter 24 à 72 h, voire un enregistreur Holter implantable), car la dysfonction peut ne pas se manifester sur un ECG de repos ponctuel.
Mécanisme
À la base du SDS se trouve une lésion dégénérative des cellules pacemakers du nœud sinusal et/ou du tissu auriculaire environnant, par lequel l'influx gagne le myocarde auriculaire (sinoatrial exit block). Il s'agit le plus souvent d'une fibrose idiopathique du nœud chez les sujets âgés, impliquant parfois le système de conduction auriculaire et même le nœud AV (maladie binodale).
L'automatisme diminue : la dépolarisation spontanée des cellules pacemakers est ralentie, d'où la bradycardie. En cas de bloc de sortie, l'influx est formé mais ne se propage pas aux oreillettes, d'où les pauses. Le syndrome tachy-brady s'explique par le fait que ce même tissu auriculaire altéré constitue un substrat pour la FA/FLA/tachycardie auriculaire, et qu'après l'arrêt spontané de l'arythmie, le nœud affaibli ne peut restaurer rapidement son automatisme (inhibition post-accélération ou overdrive suppression), entraînant une longue pause.
Causes
- Fibrose idiopathique du nœud sinusal (cause la plus fréquente, dégénérescence liée à l'âge)
- Cardiopathie ischémique, y compris infarctus du myocarde inférieur avec atteinte de l'artère du nœud sinusal
- Cardiomyopathies, myocardite, processus infiltratifs (amylose, sarcoïdose)
- Interventions chirurgicales et par cathéter sur les oreillettes (correction de cardiopathies congénitales, ablation de la FA)
- Hypothyroïdie, troubles hydro-électrolytiques
- Médicaments à effet chronotrope négatif (bêtabloquants, inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques, digoxine, antiarythmiques de classes I et III) : il est essentiel d'en tenir compte et de réévaluer le traitement avant de poser le diagnostic
- Tonus vagal accru (mais il convient de le distinguer d'une bradycardie physiologique, en particulier chez les sujets entraînés)
- Formes familiales (rares, mutations de gènes des canaux ioniques)
Diagnostics différentiels
- Bradycardie sinusale physiologique chez le sportif ou pendant le sommeil : la FC augmente de manière adaptée à l'effort ; le caractère physiologique s'évalue selon le contexte, les symptômes et la réponse à l'effort ; la bradycardie nocturne et les pauses, y compris parfois des pauses proches de 3 secondes chez des sujets entraînés, ne prouvent pas un SDS en l'absence de symptômes et d'autres signes ; des pauses plus longues, répétées, diurnes ou symptomatiques nécessitent des explorations
- Bloc AV de haut degré : l'onde P est présente régulièrement et ce sont les complexes QRS qui tombent, alors qu'en cas de bloc sino-auriculaire et d'arrêt sinusal, c'est généralement toute la paire P-QRS qui disparaît, sauf en présence d'un rythme d'échappement
- Pacemaker migrant et rythme auriculaire ectopique : c'est la morphologie de l'onde P qui change, et non la fréquence de production des impulsions par le nœud sinusal
- Bradycardie médicamenteuse : cause fréquente, réversible ou aggravante ; le médicament peut simplement démasquer une dysfonction sinusale latente, c'est pourquoi son arrêt ou l'ajustement de sa posologie ne doit être réalisé que sous surveillance médicale, avec évaluation du risque de syndrome de sevrage et réenregistrement du rythme
- Sinus arrhythmia chez les sujets jeunes : les variations des intervalles P-P sont liées à la respiration, sans véritables pauses et sans symptômes
Valeur clinique et prise en charge
Le SDS est dangereux non pas en raison de l'arythmie en soi, mais à cause des conséquences hémodynamiques de la bradycardie et des pauses : syncopes et états présyncopaux, crises de Adams-Stokes, fatigue chronique, diminution de la tolérance à l'effort. En cas de syndrome tachy-brady, le risque additionnel est déterminé par la FA/FLA elle-même — complications thromboemboliques — et non par le syndrome brady-tachy en tant que tel.
Au stade diagnostique, le médecin doit : établir une corrélation entre les symptômes et une bradyarythmie documentée (Holter, moniteur d'événements, ou enregistreur implantable en cas de symptômes rares), réévaluer les médicaments à effet chronotrope négatif et, si nécessaire, les ajuster ou les arrêter sous surveillance, éliminer d'autres causes réversibles (hypothyroïdie, troubles électrolytiques, ischémie aiguë), et évaluer la réserve chronotrope par une épreuve d'effort si besoin.
En présence d'une dysfonction sinusale symptomatique persistante, non liée à une cause réversible, le traitement principal est l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent ; le traitement médicamenteux de la seule composante bradycardique est inefficace. Une bradycardie aiguë réversible se prend en charge selon les protocoles d'urgence (suppression de la cause, atropine et/ou stimulation provisoire selon les indications). Dans le syndrome tachy-brady, la stimulation peut protéger contre la bradycardie sévère et élargir les options thérapeutiques pour la composante tachycardique, mais le traitement antiarythmique nécessite tout de même un choix individualisé du médicament et une surveillance. La décision concernant la nécessité et le type de stimulation est prise conformément aux recommandations cliniques, en tenant compte des symptômes et non des seuls chiffres de l'ECG.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Poser le diagnostic de SDS sur un ECG de repos isolé, sans monitorage ambulatoire et sans corrélation avec les symptômes
- Ne pas prendre en compte les médicaments à effet chronotrope négatif (bêtabloquants, digoxine) avant de formuler le diagnostic
- Confondre un bloc sino-auriculaire avec un bloc AV : vérifier si c'est l'ensemble du complexe P-QRS qui disparaît ou uniquement le QRS
- Ne pas remarquer les épisodes de tachyarythmie précédant la pause et passer à côté d'un syndrome tachy-brady
- Prendre une bradycardie physiologique nocturne ou une bradycardie de l'athlète pour un dysfonctionnement sinusal pathologique en se basant uniquement sur la durée de la pause
1. Quel signe ECG permet de différencier le bloc sino-auriculaire du bloc AV du 2e degré ?
En cas de bloc SA du 2e degré, on observe généralement la disparition de l'onde P attendue ainsi que du complexe QRS suivant, sauf en cas de complexe d'échappement ; en cas de bloc AV, les ondes P sont conservées, mais la conduction vers les ventricules est bloquée. Sur un ECG de surface, il est souvent impossible de différencier avec certitude un bloc SA d'un arrêt sinusal.
2. Quelle méthode diagnostique est la plus informative en cas de suspicion de dysfonctionnement sinusal avec des symptômes rares ?
Le dysfonctionnement sinusal est souvent intermittent, et l'enregistrement prolongé du rythme est nécessaire pour corréler des symptômes rares à une arythmie.
3. Quel traitement est indiqué en cas de bradycardie symptomatique persistante due à un dysfonctionnement sinusal non lié à une cause réversible ?
Le traitement médicamenteux de la composante bradycardique est inefficace ; la principale méthode en cas de dysfonctionnement sinusal symptomatique persistant est la stimulation cardiaque définitive.
Foire aux questions
La maladie du sinus est-elle dangereuse ?
Le danger ne provient pas du diagnostic en soi, mais des pauses et de la bradycardie, qui peuvent provoquer des syncopes et des crises d'Adams-Stokes. Dans le syndrome tachy-brady, un risque supplémentaire est lié à la présence de paroxysmes de fibrillation auriculaire : la question de l'anticoagulation est décidée selon les recommandations en vigueur et le risque individuel d'AVC et de saignement, et non par le simple fait d'un dysfonctionnement sinusal.
Comment différencier le dysfonctionnement sinusal du bloc AV à l'ECG ?
En cas de bloc sino-auriculaire ou d'arrêt sinusal, on observe généralement la disparition de toute la paire P-QRS : l'onde P est absente, et il n'y a généralement pas de QRS propre, sauf en cas de complexe d'échappement. En cas de bloc AV, l'onde P est présente de manière régulière, et seul le QRS disparaît, c'est-à-dire que les oreillettes se dépolarisent mais l'impulsion ne passe pas aux ventricules.
Peut-on poser un diagnostic sur un seul ECG de repos ?
Généralement non. Le dysfonctionnement sinusal est souvent intermittent, c'est pourquoi un enregistrement long est nécessaire — un Holter rythmique de 24 à 72 heures, et en cas de symptômes rares, un enregistrement par Holter implantable. Le diagnostic est posé en corrélant les symptômes à une bradyarythmie documentée, et non sur la base d'une valeur isolée de la fréquence cardiaque.
Qu'est-ce que le syndrome tachy-brady ?
Il s'agit d'une variante du dysfonctionnement sinusal dans laquelle des paroxysmes de fibrillation ou de flutter auriculaire, ou de tachycardie auriculaire, alternent avec une bradycardie prononcée ou de longues pauses, en particulier immédiatement après l'arrêt spontané de la tachyarythmie.
Le dysfonctionnement sinusal se traite-t-il par médicaments ?
La composante bradycardique ne se traite pas efficacement par médicaments ; en cas de dysfonctionnement sinusal symptomatique persistant, la méthode principale est l'implantation d'un stimulateur cardiaque. Après la pose du stimulateur, il devient possible de prescrire de manière plus souple des médicaments pour contrôler la composante tachycardique dans le syndrome tachy-brady, mais avec une sélection et une surveillance individuelles.
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Sources
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.