Critères ECG
- Onde P ≥ 2,5 mm (0,25 mV) en dérivation II, ample et pointue — P pulmonale ; critère le plus pertinent en II, possible également en III et aVF
- En V1, un signe d'accompagnement est la phase positive initiale de l'onde P d'une amplitude > 1,5 mm ; la « pointes » ou la « prédominance » de cette phase ne constituent pas en soi un critère standardisé isolé
- Axe électrique du cœur (évalué sur les déviations des membres) dévié à droite ou vertical ; un axe « indéterminé » (dans le quadrant nord-ouest) est possible
- Faible voltage des QRS : amplitude < 5 mm dans les six dérivations des membres et/ou < 10 mm dans toutes les dérivations précordiales pour un étalonnage standard de 10 mm/mV ; une diminution de l'amplitude dans une seule partie des dérivations du groupe ne correspond pas au critère formel
- Aspect SI-SII-SIII (onde S en I, II et III) — signe non spécifique de position verticale du cœur et de déviation axiale, rencontré également comme variante de la norme ; il n'existe pas de seuil standardisé pour l'amplitude de S
- Mauvaise progression de l'onde R dans les déviations précordiales avec zone de transition retardée (jusqu'en V5–V6) ; signe non spécifique, nécessitant d'éliminer un positionnement incorrect des électrodes, un infarctus ancien et une hypertrophie
- Les signes de position cardiaque (déviation axiale droite, R/S > 1 en V1, bloc de branche droit incomplet) sont souvent dus à la verticalisation et à la rotation du cœur et ne confirment pas en soi une hypertrophie ou une surcharge ventriculaire droite
- Une tachycardie auriculaire multifocale ou des extrasystoles auriculaires fréquentes sont possibles sur fond d'hypoxie
Aspect à l'ECG
Un marqueur classique mais inconstant est le P pulmonale : en II, l'onde P est ample (≥ 2,5 mm), pointue, sans augmentation de sa largeur (la durée ne dépasse pas la normale, contrairement au P mitrale) ; un P de même amplitude peut être observé en III et aVF. En V1, la phase positive initiale de P avec une amplitude > 1,5 mm est considérée comme un signe d'accompagnement. Le P pulmonale traduit une surcharge de l'oreillette droite, mais il est souvent absent même en cas d'emphysème prononcé ; son absence n'exclut pas une BPCO, et le signe lui-même n'est ni spécifique ni informatif quant à la cause ou au degré de la surcharge.
L'axe électrique du cœur (évalué à partir des déviations des membres — I, II, III, aVL, aVF), en raison de l'hyperinflation pulmonaire et de la position basse du diaphragme, est dévié verticalement ou à droite ; dans les cas graves, l'axe devient indéterminé (dans le quadrant nord-ouest). Un tableau de rotation horaire du cœur autour de son axe longitudinal est typique — évalué par la zone de transition et la progression de l'onde R dans les déviations précordiales V1–V6 : la zone de transition est déplacée vers la gauche, jusqu'en V5–V6, ce qui signifie qu'une mauvaise progression de l'onde R persiste de V1 à V4. Une telle zone de transition tardive et une mauvaise progression de R ne sont pas spécifiques en soi ; leur mise en évidence impose d'exclure un mauvais positionnement des électrodes précordiales et d'autres causes (infarctus ancien, hypertrophie).
L'aspect SI-SII-SIII (onde S en I, II et III) est un autre signe non spécifique d'une position verticale ou d'une déviation axiale du cœur, ainsi que d'une rotation cardiaque éventuelle ; il n'existe pas de seuil standardisé fondé sur la seule présence de S, et ce signe ne confirme à lui seul ni la rotation horaire, ni la BPCO, ni le cœur pulmonaire.
Le voltage du QRS peut être abaissé (amplitude < 5 mm dans toutes les déviations des membres et/ou < 10 mm dans toutes les précordiales) en raison de l'augmentation de la distance entre le cœur et les électrodes, de la modification de la position cardiaque et de l'affaiblissement du champ électrique enregistré lors de l'hyperinflation pulmonaire. Ce signe n'est pas toujours prononcé ; une réduction de l'amplitude limitée à certaines déviations au sein d'un groupe ne satisfait pas au critère formel de micro-voltage.
| Caractéristique | Dérivations | Critère |
|---|---|---|
| P pulmonale | II (possible en III, aVF) | P ≥ 2,5 mm, pointue, sans élargissement |
| SI-SII-SIII | I, II, III | S dans chacune, sans seuil d'amplitude standardisé |
| Bas voltage | toutes les déviations des membres et/ou toutes les précordiales | < 5 mm / < 10 mm respectivement |
| Mauvaise progression de l'onde R | V1–V6 | R ne progresse pas, zone de transition déplacée vers V5–V6 |
Lors du développement d'une hypertension pulmonaire et d'un cœur pulmonaire chronique, des signes supplémentaires de surcharge ventriculaire droite peuvent s'associer chez certains patients (augmentation de R en V1, bloc de branche droit complet ou incomplet), mais la confirmation d'une hypertrophie ou d'une surcharge ventriculaire droite nécessite un faisceau d'arguments et une échocardiographie, et non des constatations isolées.
Mécanisme
L'hyperinflation pulmonaire augmente la distance entre le cœur et la paroi thoracique et abaisse le diaphragme, ce qui confère au cœur une position plus verticale et une rotation horaire — d'où l'axe vertical/droit, l'aspect SI-SII-SIII et la mauvaise progression de R. Chez certains patients atteints de BPCO sévère, l'hypoxie alvéolaire chronique et le remodelage vasculopulmonaire conduisent à une hypertension pulmonaire et à une surcharge du ventricule droit, pouvant s'accompagner secondairement d'une hypertrophie de l'oreillette droite (P pulmonale). Ces processus ne se développent pas chez tous les patients, et le P pulmonale ne prouve ni la présence ni la sévérité de l'hypertension pulmonaire. Le micro-voltage du QRS est lié à l'augmentation de la distance par rapport aux électrodes, à la modification de la position cardiaque et à l'atténuation du champ électrique enregistré en présence de hyperdistension pulmonaire.
Causes
- Broncho-pneumopathie chronique obstructive avec emphysème
- Asthme bronchique sévère avec modifications emphysémateuses
- Maladie bronchectasique
- Mucoviscidose
- Hypertension pulmonaire chronique de toute cause, conduisant à un cœur pulmonaire chronique
- Cyphoscoliose sévère et autres affections restrictives de la cage thoracique (modifications comparables de l'axe et du voltage)
Diagnostics différentiels
- P mitrale (hypertrophie auriculaire gauche) : onde P large (≥ 120 ms), bifide en I, II, aVL, V5–V6 — à l'opposé du P pulmonale, qui est étroit et pointu.
- Hyperkaliémie : l'onde P peut diminuer ou disparaître au lieu d'augmenter, accompagnée d'un élargissement du QRS et d'une onde T ample — tableau clinique différent.
- Embolie pulmonaire : peut également donner un aspect SI-QIII-TIII et une déviation axiale droite, mais une tachycardie sinusoïdale, un bloc de branche droit et des modifications d'apparition récente sont typiques, et non un micro-voltage chronique ; des constatations isolées sans contexte clinique ne confirment ni n'excluent une embolie pulmonaire.
- Épanchement péricardique : en cas d'épanchement abondant, un micro-voltage du QRS et une alternance électrique sont possibles, mais leur absence n'exclut pas un épanchement, et la présence d'un P pulmonale ou d'un aspect SI-SII-SIII n'exclut pas un épanchement associé ; l'ECG ne permet pas de différencier de manière fiable un micro-voltage d'origine emphysémateuse d'un épanchement — une échocardiographie est nécessaire.
- Variante de la norme : micro-voltage isolé, axe vertical ou aspect SI-SII-SIII chez des sujets minces sans antécédents pulmonaires — une corrélation clinique et, en cas de doute, une échocardiographie sont requises.
Valeur clinique et prise en charge
L'électrocardiogramme peut fournir des signes indirects et non spécifiques d'emphysème ou de surcharge chronique des cavités droites, mais il n'évalue pas de manière fiable la sévérité de la BPCO ou la pression artérielle pulmonaire ; cela nécessite des épreuves fonctionnelles respiratoires, de l'imagerie et une échocardiographie. La présence d'un P pulmonale et de signes de surcharge ventriculaire droite chez un patient connu pour BPCO incite à évaluer le risque de cœur pulmonaire chronique et à programmer une échocardiographie : cet examen évalue la probabilité d'une hypertension pulmonaire ainsi que la taille et la fonction du ventricule droit, tandis que la confirmation formelle et la mesure des pressions s'effectuent par cathétérisme cardiaque droit selon les indications. La tachycardie auriculaire multifocale et les troubles du rythme auriculaire fréquents chez ces patients sont souvent déclenchés par l'hypoxie et les exacerbations de la maladie sous-jacente ; la prise en charge repose sur le traitement de la cause déclenchante, l'oxygénothérapie selon les indications et la correction des taux de potassium et de magnésium. En cas de tachycardie symptomatique persistante, un contrôle médicamenteux de la fréquence cardiaque est envisagé au cas par cas, en tenant compte de la BPCO, de la fonction ventriculaire et des contre-indications. En présence de symptômes aigus (dyspnée, douleur thoracique, syncope) ou d'une forte probabilité clinique d'embolie pulmonaire, il convient d'appliquer l'algorithme diagnostique approprié ; des anomalies électrocardiographiques isolées (déviation axiale droite, SI-SII-SIII) hors contexte clinique ne confirment ni n'excluent une embolie pulmonaire.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Confondre le P pulmonale et le P mitrale (et inversement) — se fier à l'amplitude (hauteur) plutôt qu'à la largeur (durée) de l'onde P.
- Interpréter un micro-voltage comme un diagnostic isolé sans tenir compte du contexte (emphysème, obésité, épanchement, hypothyroïdie) et sans vérifier que le critère est rempli dans toutes les déviations du groupe.
- Confondre l'aspect SI-SII-SIII avec le syndrome aigu SI-QIII-TIII de l'embolie pulmonaire — analyser la clinique et l'évolution dynamique.
- Attribuer une mauvaise progression de l'onde R exclusivement à un infarctus antérieur ancien, sans exclure un mauvais positionnement des électrodes, une BPCO et une rotation cardiaque
- Considérer que R/S>1 en V1 ou un bloc de branche droit incomplet constitue une preuve suffisante d'une hypertrophie ventriculaire droite sans évaluation clinique ni échocardiographie
- Oublier que les modifications ECG sont retardées par rapport à la sévérité de l'hypertension pulmonaire et ne remplacent pas l'échocardiographie
P pulmonale : un « pic » en II, III, aVF, haut et pointu, tel un sommet pulmonaire
1. Quel critère correspond au P pulmonale ?
Le P pulmonale est une onde P haute et pointue sans augmentation de sa durée, traduisant une surcharge de l'oreillette droite ; le critère est le plus applicable dans la dérivation II.
2. Quel profil des dérivations précordiales est caractéristique de la BPCO en raison d'une rotation horaire du cœur ?
La rotation horaire du cœur déplace la zone de transition vers la gauche, ce qui fait que l'onde R tarde à croître dans les dérivations précordiales droites et moyennes.
3. Qu'est-ce qui est exact concernant les signes de la BPCO sur l'ECG ?
Le critère standardisé du micro-voltage exige une amplitude QRS <5 mm dans les six dérivations des membres et/ou <10 mm dans toutes les dérivations précordiales ; les autres affirmations sont fausses, car les signes ECG dans la BPCO sont inconstants et non spécifiques.
Foire aux questions
En quoi le P pulmonale diffère-t-il du P mitrale à l'ECG ?
Le P pulmonale est haut (≥2,5 mm) et pointu, mais non élargi, visible en II (possible en III, aVF). Le P mitrale est large (≥120 ms) et bifide, visible en I, II, aVL, V5–V6. Le premier est lié à la surcharge de l'oreillette droite, le second à celle de l'oreillette gauche.
La BPCO entraîne-t-elle toujours des modifications sur l'ECG ?
Non, l'ECG est peu sensible pour la BPCO : les signes typiques apparaissent en cas d'emphysème prononcé ou de cœur pulmonaire constitué, tandis qu'aux stades précoces l'ECG peut être normal. De nombreux signes, y compris le P pulmonale, sont souvent absents même en cas de maladie sévère.
Les modifications ECG dans la BPCO sont-elles dangereuses ?
Les signes ECG ne sont pas spécifiques, mais en présence de dyspnée, de douleur thoracique, de syncope, d'hypotension, de tachycardie ou d'une nouvelle modification, ils imposent d'exclure des pathologies aiguës (y compris une EP, une tamponnade, une hypoxémie sévère). Les signes pris isolément ne permettent pas d'évaluer le risque sans contexte clinique.
Comment différencier le micro-voltage au cours de la BPCO d'un épanchement péricardique ?
Dans la BPCO, le micro-voltage est plus souvent associé à un P pulmonale, à un axe vertical ou droit et à un profil SI-SII-SIII, tandis qu'en cas d'épanchement, une alternance électrique est possible en cas de grand volume de liquide. Ces signes ne sont pas toujours présents et ne permettent pas de différencier les causes de manière fiable — une échocardiographie est nécessaire.
Quels examens complémentaires sont nécessaires en cas de suspicion de cœur pulmonaire à l'ECG ?
Échocardiographie pour évaluer la probabilité d'une hypertension pulmonaire, les dimensions et la fonction du ventricule droit (si nécessaire, cathétérisme cardiaque droit pour la mesure directe des pressions), ainsi que les EFR et une radiographie ou un scanner thoracique.
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Sources
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- Hampton J. The ECG Made Easy
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.