Critères ECG
- Largeur du complexe QRS de 110 à 119 ms selon les critères AHA/ACCF/HRS 2009 chez l'adulte : supérieure à la normale (généralement < 110 ms), mais inférieure au seuil du bloc de branche droit complet (≥ 120 ms)
- En dérivation V1 (plus rarement V2), complexe de type rSr', rsr' ou de morphologie similaire avec une onde R' terminale ; l'amplitude de R' ne constitue pas un critère diagnostique indépendant
- En dérivations I et V6, présence d'une onde S terminale
- Le temps d'activation ventriculaire en V1 (du début du QRS au pic de R') peut être légèrement augmenté, mais il ne sert pas à lui seul de critère pour différencier le bloc incomplet du bloc complet ; les paramètres déterminants sont la durée du QRS et sa morphologie
- Les modifications du segment ST-T en cas de BBDi peuvent être absentes ou moins prononcées que dans le BBD complet ; des modifications secondaires discordantes sont possibles, en particulier en V1–V3. Des modifications prononcées ou primaires du ST-T nécessitent une évaluation distincte
- Le rythme est sinusal dans la majorité des cas, le trouble de conduction se limitant à la morphologie du QRS
Aspect à l'ECG
Les principales modifications sont visibles dans les dérivations précordiales droites V1–V2 et dans les dérivations dont le vecteur est orienté vers la gauche (I, aVL, V5–V6).
| Dérivation | Aspect typique |
|---|---|
| V1–V2 | rSr', rsr' ou morphologie similaire : la petite onde r initiale reflète l'activation septale précoce, suivie d'une petite onde S, puis d'une onde R' terminale (activation tardive du ventricule droit) ; la hauteur de R' n'est pas un critère diagnostique |
| I, aVL | Onde S terminale normale ou légèrement élargie |
| V5–V6 | L'onde S terminale est présente en tant que signe morphologique d'accompagnement |
Selon les critères AHA/ACCF/HRS 2009 chez l'adulte, le QRS en cas de BBDi est de 110 à 119 ms avec une morphologie typique. Un QRS ≥ 120 ms associé à une morphologie correspondante (rsR'/rSR' en V1–V2 et large S en I et V6) correspond à un BBD complet ; la durée du QRS isolée ne confirme pas le diagnostic de bloc complet. Dans d'autres classifications, ainsi que chez les enfants et les adolescents, des seuils de QRS inférieurs, descendant jusqu'à 100 ms, peuvent être appliqués pour le BBDi. Pour un QRS de 100 à 109 ms, il est plus correct de décrire en détail la morphologie (par exemple, rsr' en V1) et de tenir compte de l'âge et du contexte clinique, sans poser de diagnostic automatique. L'axe électrique du cœur n'est généralement pas dévié. Les modifications du ST-T en V1–V2 dans le BBDi sont habituellement absentes ou minimales, contrairement au bloc complet, où l'on observe plus fréquemment une dépression discordante du ST et une onde T négative.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
La branche droite est principalement vascularisée par les branches septales de l'artère interventriculaire antérieure, bien que des anastomoses et une contribution additionnelle de l'artère coronaire droite soient possibles ; la vascularisation du système de His-Purkinje est variable. Une lésion du système de conduction, son remodelage lié à l'âge ou une surcharge des cavités droites peuvent ralentir la conduction dans la branche droite ; le mécanisme du BBDi ne doit pas être obligatoirement lié à la présence d'une source unique de vascularisation. En cas de BBDi, la conduction est retardée mais non totalement interrompue : le ventricule droit se dépolarise après le gauche, l'impulsion empruntant tout de même le système de conduction spécialisé, bien qu'avec un retard. Cela produit une onde R' terminale en V1 — reflet de l'activation tardive du ventricule droit — mais sans le retard important et l'élargissement marqué du QRS caractéristiques du bloc complet.
Causes
- Variante de la normale, en particulier chez les sujets jeunes, les athlètes et les personnes au morphotype asthénique (élongation/rotation du cœur, coupole diaphragmatique haute)
- Surcharge volémique du ventricule droit : communication interauriculaire, insuffisance tricuspidienne ou pulmonaire
- Hypertension pulmonaire, cœur pulmonaire chronique, BPCO
- Cardiopathies congénitales avec surcharge des cavités droites
- Forme initiale ou légère de lésion dégénérative du système de conduction (maladie de Lenègre-Lev)
- Parfois comme découverte fortuite en l'absence de pathologie cardiaque structurelle
Diagnostics différentiels
- Bloc de branche droit complet — se caractérise par une largeur de QRS ≥ 120 ms et, en règle générale, par une onde R' terminale plus prononcée et plus large, accompagnée de modifications discordantes du ST-T en V1–V2
- Syndrome de Brugada, type 1 — se distingue par un sus-décalage du segment ST en forme de dôme (coved-type) ≥ 2 mm dans ≥ 1 dérivation précordiale droite (V1–V2 standard ou positions hautes des 2e–4e espaces intercostaux) suivi d'une onde T négative, et non par un rSr' isolé sans modifications significatives du ST
- Hypertrophie ventriculaire droite — se distingue par des signes de surcharge : grande onde R en V1, déviation axiale droite, confirmée par l'échocardiographie
- Variante normale de r' non pathologique chez les sujets sains — un rSr' bénin s'accompagne généralement d'un QRS < 110 ms et de l'absence d'autres anomalies à l'ECG ; pour un QRS de 110 à 119 ms et une morphologie typique chez l'adulte, il convient d'envisager un BBDi, dont la distinction définitive nécessite parfois le contexte clinique et l'évolution
Valeur clinique et prise en charge
Chez la majorité des personnes sans pathologie cardiaque structurelle, le BBDi est une découverte bénigne qui ne nécessite pas d'investigation complémentaire en l'absence de symptômes et d'autres anomalies électrocardiographiques. En cas de BBDi nouvellement diagnostiqué, le clinicien doit vérifier les antécédents (cardiopathies congénitales, pathologies pulmonaires), rechercher des signes de surcharge des cavités droites (déviation axiale droite, hypertrophie auriculaire droite) et, en cas de suspicion de pathologie structurelle, prescrire une échocardiographie. Un BBDi isolé ne constitue pas une indication à un traitement antiarythmique spécifique ou à l'implantation de dispositifs ; la prise en charge est déterminée par la pathologie sous-jacente, le cas échéant.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Confondre avec un BBD complet sans mesurer la largeur réelle du QRS en ms
- Interpréter tout rSr' en V1 comme une pathologie sans tenir compte du fait qu'il s'agit d'une variante fréquente de la normale
- Ne pas rechercher de signes d'hypertrophie ou de surcharge ventriculaire droite associée en présence d'indications cliniques
- Prendre un positionnement incorrect des électrodes V1–V2 (trop haut) pour un BBDi
- Confondre avec le syndrome de Brugada par manque d'attention portée à la morphologie du segment ST
1. Quelle est la largeur du complexe QRS caractéristique d'un bloc de branche droit incomplet chez l'adulte selon les critères AHA/ACCF/HRS 2009 ?
110–119 ms — une valeur intermédiaire entre la normale (< 110 ms) et le critère du bloc complet (≥ 120 ms).
2. Dans quelle dérivation recherche-t-on le principal signe diagnostique du BBDi ?
En V1 (plus rarement V2), on observe le complexe rSr' ou rsr' caractéristique, traduisant la dépolarisation tardive du ventricule droit.
3. Qu'est-ce qui différencie le BBDi du syndrome de Brugada de type 1 en V1 ?
Le syndrome de Brugada de type 1 présente un sus-décalage spécifique du ST en dôme (coved-type) ≥ 2 mm suivi d'une onde T négative, ce qui n'est pas observé dans un BBDi isolé.
Foire aux questions
Le bloc incomplet de branche droite est-il dangereux ?
Le BBDi n'est pas dangereux en soi dans la plupart des cas et constitue souvent une variante de la normale, en particulier chez les sujets jeunes et les athlètes. Sa signification clinique dépend de la présence ou non d'une pathologie cardiaque ou pulmonaire structurelle associée.
Comment différencier le bloc incomplet du bloc de branche droit complet ?
Le critère principal est la largeur du QRS : elle est généralement de 110 à 119 ms en cas de bloc incomplet chez l'adulte, et de 120 ms ou plus en cas de bloc complet avec une morphologie correspondante. La forme du complexe en V1 (rSr', rsr') est similaire, mais dans le bloc complet, l'onde R' secondaire est généralement plus large, et des modifications discordantes du ST-T sont plus fréquemment présentes.
Des examens complémentaires sont-ils nécessaires en cas de BIBD ?
En présence d'une découverte isolée sans symptômes ni autres anomalies électrocardiographiques, des examens complémentaires ne sont généralement pas nécessaires. En cas de suspicion de cardiopathie congénitale, d'hypertension pulmonaire ou d'une autre pathologie structurelle, une échocardiographie est indiquée.
Un BIBD peut-il survenir chez un sujet sain ?
Oui, il s'agit de l'une des variantes de la normale les plus fréquentes à l'ECG, en particulier chez les sujets jeunes au morphotype asthénique et chez les athlètes, en lien avec la morphologie cardiaque et la conformation thoracique.
Un bloc incomplet progresse-t-il vers un bloc complet ?
Un BBDH incomplet isolé chez un sujet sain ne progresse généralement pas. L'apparition d'un bloc complet au fil du temps nécessite la recherche d'une nouvelle affection structurelle ou dégénérative du système de conduction (par exemple, un cœur pulmonaire chronique progressif) et ne doit pas être considérée comme l'évolution naturelle d'une découverte isolée.
Cours d'ECG
De l'initiation à l'infarctus — pour décoder n'importe quel tracé selon une méthode rigoureuse.
- Leçons vidéo et théorie pour chaque sujet
- Cas pratiques du simulateur sous chaque leçon
- Simulateur ECG sans limite journalière
- Guide pratique « Tous les ECG en 25 minutes »
Simulateur de tracés
ECG, imagerie, histologie, anatomopathologie, pharmacologie — des milliers de cartes mémoire commentées.
- De vrais tracés, pas des schémas de manuels
- Réponse et corrections immédiates
- Séries et suivi de progression dans votre espace personnel
Termes associés
Encore dans la section « Blocs de branche et fasciculaires »
Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, dernière édition
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.