Critères ECG
- Morphologie du BBD : complexe rSR' ou R large et ébréché en V1–V2, onde S terminale large en I et V6, souvent aussi en V5/aVL
- Largeur du QRS ≥ 120 ms (entre 110 et 119 ms : BBD incomplet, le terme de « bloc bifasciculaire » est alors utilisé avec réserve)
- BBD + bloc de la division antérieure de la branche gauche : déviation axiale gauche généralement supérieure à –45°, qR en aVL, rS en II, III, aVF
- BBD + bloc de la division postérieure de la branche gauche (variante rare) : déviation axiale droite prononcée, classiquement proche ou supérieure à +120° (un axe autour de +90° n'est pas suffisant en soi pour poser le diagnostic), rS en I, aVL, qR en III, aVF — le diagnostic ne doit être posé qu'après avoir exclu d'autres causes d'axe droit
- Exclure d'autres causes de déviation de l'AEDC (hypertrophie ventriculaire, infarctus ancien, dextrocardie) avant de conclure à un bloc fasciculaire
- Évaluer l'intervalle PQ (PR) : son allongement peut être nodal ou infra-hissien, et un seul ECG ne permet pas de déterminer le niveau du bloc ; cet allongement augmente la probabilité d'une atteinte diffuse du système de conduction, mais ne la localise pas et ne prouve pas l'atteinte du troisième fascicule
Aspect à l'ECG
Le diagnostic repose sur deux composantes, dont chacune est vérifiée séparément.
1. BBD — en V1–V2 : complexe rSR', rsR' ou R large et ébréché (en M) ; en I et V6 (souvent aussi en V5/aVL) : onde S terminale large. En cas de BBD complet, le QRS est généralement ≥ 120 ms. Si le QRS est de 110–119 ms, il est plus correct de parler de BBD incomplet avec des signes de bloc fasciculaire et d'éviter d'appliquer sans réserve le terme de « bloc bifasciculaire complet ».
2. Bloc de division de la branche gauche — identifié par l'AEDC :
| Variant | Branche | AEC | QRS en II, III, aVF | QRS en I, aVL |
|---|---|---|---|---|
| BBD + division antérieure | antérieure (plus fréquente) | fortement à gauche (< –45°) | rS (S profond) | qR |
| BBD + division postérieure | postérieure (plus rare) | fortement à droite (classiquement ≥ +120° ; une valeur d'environ +90° est insuffisante et non spécifique en soi) | qR | rS |
L'association d'un BBD et d'un bloc de la division antérieure est nettement plus fréquente, car la division antérieure est irriguée par une seule artère (issue de l'artère interventriculaire antérieure) et est anatomiquement plus vulnérable, tandis que la division postérieure bénéficie d'une double irrigation sanguine. Le diagnostic d'un bloc de la division postérieure nécessite non seulement une déviation prononcée de l'axe, mais aussi une morphologie caractéristique (rS en I/aVL, qR en III/aVF) ainsi que l'exclusion de causes alternatives d'axe droit — hypertrophie ventriculaire droite, infarctus latéral, dextrocardie, etc. L'intervalle PQ (PR) doit être évalué comme un marqueur de ralentissement de la conduction AV associé : son allongement ne localise pas en soi la lésion (nodale ou infra-hissienne) et ne prouve pas un bloc du troisième fascicule ; en cas d'atteinte complète du faisceau restant, on n'observe pas un allongement du PR, mais un bloc AV de haut degré ou complet.
Mécanisme
Le faisceau de His se divise en une branche droite et une branche gauche, cette dernière se séparant anatomiquement et fonctionnellement en deux divisions (fascicules) antérieure et postérieure. On dénombre au total trois voies : la branche droite, et les divisions antérieure et postérieure de la branche gauche. Un bloc bifasciculaire correspond à l'atteinte de deux de ces trois voies. L'impulsion empruntant le troisième fascicule restant (habituellement la division postérieure dans la variante fréquente BBD + division antérieure) parvient à activer les deux ventricules, de sorte qu'il ne se produit pas de bloc AV complet ; cependant, la dépolarisation ventriculaire est asynchrone et plus lente, ce qui explique la présence d'un QRS large avec une morphologie de BBD caractéristique et une déviation prononcée de l'AEDC dictée par la direction de l'excitation à travers le fascicule préservé.
Causes
- Maladie de Lenègre-Lev (fibrose idiopathique du système de conduction chez le sujet âgé)
- Cardiopathie ischémique, infarctus du myocarde ancien (en particulier antéro-septo-apical)
- Calcification de l'anneau fibreux aortique et de l'appareil valvulaire
- Cardiomyopathies (dilatée, hypertrophique)
- Myocardite, sarcoïdose cardiaque, maladie de Chagas
- Traumatisme chirurgical du système de conduction (chirurgie valvulaire, correction de cardiopathies congénitales)
- Cardiopathies congénitales
- Médicaments (antiarythmiques de classe IC, et à forte dose, les inhibiteurs des canaux sodiques)
- Hyperkaliémie (susceptible de démasquer ou d'aggraver un bloc)
Diagnostics différentiels
- BBD isolé sans bloc fasciculaire — AEDC normale, pas de déviation marquée ; distinction basée sur l'angle de l'AEDC.
- Déviation axiale gauche due à une hypertrophie ventriculaire gauche ou à un infarctus inférieur sans véritable bloc de la division antérieure — en cas d'hypertrophie ventriculaire gauche isolée, on n'observe généralement pas de morphologie de BBD en V1, tandis qu'en cas d'infarctus inférieur, il existe une onde Q pathologique en II, III, aVF.
- BBG (bloc de branche gauche complet) — il ne présente pas la morphologie propre à la branche droite en V1 (complexe QS ou rS, et non rSR') ; dans le modèle à deux branches, il s'agit d'une atteinte de la branche gauche dans son ensemble, mais dans le modèle trifasciculaire, il est également rattaché au bloc bifasciculaire puisque les deux divisions de la branche gauche sont touchées.
- Bloc trifasciculaire — ce terme est ambigu et ne doit pas être posé sur la seule base d'un PR allongé. Sont beaucoup plus probables un bloc AV de haut degré ou complet documenté, ou un bloc intermittent du fascicule/de la branche restant sur un fond de bloc bifasciculaire préexistant ; ces signes indiquent un trouble de la conduction AV cliniquement significatif, mais ne localisent pas toujours avec précision le niveau du bloc (qui peut siéger dans le nœud AV, dans le système His-Purkinje ou à plusieurs niveaux).
- Dextrocardie et mauvaise pose des électrodes périphériques — peuvent simuler une déviation de l'AEDC sans véritable bloc fasciculaire ; la vérification repose sur la morphologie de l'onde P et la cohérence avec le tableau clinique.
Valeur clinique et prise en charge
Un bloc bifasciculaire asymptomatique en soi, associé à un QRS stable et à l'absence de symptômes, ne nécessite généralement pas d'intervention urgente et ne constitue pas en soi une indication de stimulateur cardiaque définitif. Le risque majeur à garder à l'esprit est la progression vers un bloc AV complet, en particulier en présence de symptômes ou d'épisodes documentés de bloc AV de haut degré. L'allongement de l'intervalle PQ (PR) peut être nodal ou infra-hissien ; en présence d'un bloc bifasciculaire, il augmente la probabilité d'une atteinte diffuse du système de conduction, mais ne la localise pas — un seul ECG ne permet pas de déterminer le niveau du bloc.
Lors de l'analyse, le clinicien doit : 1) comparer avec les ECG antérieurs, le cas échéant, pour évaluer l'évolution ; 2) en cas de syncope inexpliquée ou de presyncope, adresser le patient pour une évaluation cardiologique, tout en sachant qu'un Holter ECG de courte durée est souvent peu informatif et qu'une exploration électrophysiologique (EEP) avec mesure de l'intervalle HV est préférable ; si l'EEP est négative, envisager un monitorage rythmique prolongé, allant jusqu'à l'enregistreur d'événements implantable ; la décision d'implanter un stimulateur cardiaque est prise en cas de mise en évidence d'un bloc infra-hissien, d'un allongement significatif de l'intervalle HV, d'un bloc AV documenté ou selon une évaluation personnalisée du risque chez les patients à haut risque ; 3) en cas d'apparition récente dans le contexte d'un syndrome coronarien aigu, en particulier de localisation antéro-septale, avec des symptômes ischémiques persistants, agir comme pour une suspicion de SCA avec occlusion et adresser le patient en urgence pour évaluation invasive/reperfusion ; la stimulation cardiaque transitoire est indiquée en présence d'une bradycardie hémodynamiquement significative associée ou d'un bloc AV de haut/complet degré, et non de manière automatique devant un simple bloc bifasciculaire ; 4) ne pas appliquer les critères de Sgarbossa en présence d'un BBD — ceux-ci ont été développés pour le BBG et la stimulation ventriculaire ; en cas de BBD isolé, les modifications de ST-T sont généralement secondaires et l'ischémie associée doit être évaluée sur la base de la clinique, de l'évolution électrocardiographique et de la troponine.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Qualifier de bloc bifasciculaire un BBD isolé sans évaluer l'angle de l'AEDC.
- Ne pas différencier une déviation de l'AEDC liée à un bloc fasciculaire d'une déviation liée à une hypertrophie ventriculaire ou à un infarctus ancien.
- Conclure à un « bloc trifasciculaire » sur la seule base d'un PR allongé, alors que celui-ci ne localise pas le bloc et reflète le plus souvent un simple ralentissement de la conduction AV associé.
- Confondre le bloc bifasciculaire et le BBG sans examiner la morphologie du complexe en V1 (rSR' par rapport à QS/rS).
- Conclure hâtivement à la nécessité d'un stimulateur cardiaque sans évaluer les symptômes et les résultats des examens, ou se limiter à un Holter ECG de courte durée en cas de syncope inexpliquée au lieu d'adresser le patient pour une EEP.
1. Quelle association forme le plus souvent un bloc bifasciculaire ?
La branche antérieure du BQG est le plus souvent lésée en raison d'un apport sanguin plus restreint, c'est pourquoi son association avec un BBD est la variante la plus fréquente de bloc bifasciculaire.
2. Quel signe ECG indique un bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG) associé chez un patient présentant un BBD ?
Le bloc de la branche antérieure entraîne une déviation marquée de l'axe électrique du cœur vers la gauche avec un aspect qR en aVL et rS en II, III, aVF.
3. Lequel des éléments suivants indique le plus de manière convaincante une atteinte supplémentaire du troisième fascicule sur un fond de bloc bifasciculaire ?
L'allongement du PR ne localise pas le bloc, alors qu'un bloc AV de haut degré/complet ou un bloc intermittent de la branche restante sur fond de bloc bifasciculaire constitue une indication d'évaluation urgente et généralement d'une stimulation cardiaque, bien qu'il n'indique pas toujours précisément le niveau du bloc.
Foire aux questions
Le bloc bifasciculaire est-il dangereux ?
Un bloc bifasciculaire asymétrique ne nécessite pas en soi de traitement d'urgence et ne constitue pas une indication directe de stimulateur cardiaque. Le danger réside dans le fait qu'il peut progresser vers un bloc AV complet, en particulier en présence de symptômes (syncope, présyncope) ou d'un bloc AV de haut degré documenté.
Comment différencier un bloc bifasciculaire d'un bloc trifasciculaire ?
L'allongement du PR ne confirme pas en soi une atteinte trifasciculaire — il peut être noudal ou infra-hysien et ne localise pas le bloc. Les éléments les plus importants sont un bloc AV de haut degré ou complet documenté, un bloc intermittent de la branche/du fascicule restant sur fond d'un bloc bifasciculaire préexistant et, si nécessaire, un intervalle HV pathologiquement prolongé lors d'une étude électrophysiologique.
Pourquoi l'association d'un BBD est-elle plus fréquente avec le bloc de la branche antérieure qu'avec la postérieure ?
La branche antérieure de la branche gauche est vascularisée par une seule artère et est plus mince, elle est donc endommagée plus facilement. La branche postérieure est plus épaisse et possède une double irrigation sanguine, c'est pourquoi le bloc isolé de la branche postérieure et son association avec un BBD sont nettement plus rares.
Un stimulateur cardiaque est-il nécessaire en cas de bloc bifasciculaire asymptomatique ?
Non, en cas de profil asymptomatique et en l'absence de signes d'atteinte progressive du système de conduction, une stimulation cardiaque permanente n'est pas indiquée. La décision est prise en tenant compte des symptômes, des données du monitorage du rythme et, si nécessaire, de l'étude électrophysiologique.
Quel est l'aspect d'un bloc bifasciculaire lors d'un infarctus aigu du myocarde ?
L'apparition récente d'un bloc bifasciculaire dans le cadre d'un infarctus aigu du myocarde, en particulier antéroseptal, est considérée comme un marqueur de risque accru de bloc AV complet. En présence de symptômes ischémiques persistants, cela nécessite une évaluation immédiate pour une ICP/coronarographie primaire plutôt qu'une simple surveillance ; un monitorage continu du rythme est obligatoire et une stimulation temporaire n'est nécessaire qu'en cas d'indications appropriées (bradycardie, bloc AV de haut degré/complet).
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Termes associés
Encore dans la section « Blocs de branche et fasciculaires »
Sources
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.