Critères ECG
- Déviation axiale gauche : critère classique — environ −45° ou plus à gauche. Un axe compris entre −30° et −44° est limite et ne confirme pas le diagnostic à lui seul ; certaines recommandations utilisent le seuil de −30°, mais il est moins spécifique et nécessite obligatoirement une morphologie QRS typique ainsi que l'exclusion d'autres causes de déviation axiale gauche.
- Complexe qR dans les dérivations I et aVL
- Complexe rS dans les dérivations II, III et aVF
- Onde S en III plus profonde que l'onde S en II (S III > S II) — signe de soutien mais non obligatoire
- Temps de déflexion intrinsécoïde (temps jusqu'au pic R) en aVL >45 ms (dans certaines sources — ≥45 ms)
- Durée du QRS < 120 ms (en cas de BPBLG isolé)
- Absence d'autres causes de déviation axiale gauche (infarctus inférieur ou cicatrice, hypertrophie ventriculaire gauche, trouble de la conduction intraventriculaire non spécifique, stimulation ventriculaire, particularités congénitales, erreurs de calcul de l'axe)
Aspect à l'ECG
La base du diagnostic repose sur l'analyse des dérivations des membres. Dans la dérivation I et aVL, on enregistre un complexe qR : une petite onde q et une grande onde R. Dans les dérivations II, III, aVF — un complexe rS : une petite onde r et une onde S profonde ; de manière typique, l'onde S en III est plus profonde qu'en II, mais c'est un signe d'appoint et non une condition obligatoire — son absence n'exclut pas le diagnostic.
L'axe électrique du cœur est dévié à gauche. Le critère classique et le plus spécifique est un axe d'environ −45° ou plus à gauche associé à une morphologie QRS typique. Le diagnostic est posé sur un faisceau d'éléments : l'axe, la morphologie qR en I/aVL et rS en II/III/aVF, la largeur du QRS et l'exclusion d'autres causes de déviation axiale gauche — l'axe n'est pas évalué de manière isolée. Un axe entre −30° et −44° est limite ; il peut s'observer lors d'un bloc fasciculaire, en particulier sur un fond d'hypertrophie ventriculaire gauche associée ou de trouble de la conduction intraventriculaire, mais il ne suffit pas à lui seul pour confirmer le diagnostic.
Le temps de déflexion intrinsécoïde (trajet de l'impulsion jusqu'au pic R) en aVL est allongé, généralement >45 ms (dans certaines sources, le seuil est de ≥45 ms) — cela reflète le retard d'activation de la paroi antérolatérale du ventricule gauche, qui est normalement activée par la branche antérieure.
En cas de BPBLG isolé, le QRS est généralement <120 ms, car la branche postérieure et la branche droite sont intactes et la majeure partie des ventricules se dépolarise en temps voulu ; des complexes plus larges nécessitent de rechercher un bloc de branche droit associé ou un trouble de la conduction intraventriculaire non spécifique.
| Dérivation | Forme QRS typique |
|---|---|
| I, aVL | qR |
| II, III, aVF | rS, souvent SIII > SII |
| V1–V6 | pas de modifications spécifiques en général ; leur évaluation est nécessaire pour rechercher une pathologie associée |
Le segment ST et l'onde T sont généralement inchangés, en l'absence d'ischémie ou d'hypertrophie associée.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
La branche gauche du faisceau de His se divise en branches antérieure (antérosupérieure) et postérieure (postéro-inférieure). La branche antérieure est généralement plus vulnérable à l'ischémie et à la fibrose en raison de son plus petit diamètre et d'une vascularisation moins favorable et plus variable — les branches des artères interventriculaire antérieure gauche et circonflexe sont plus souvent impliquées. La branche postérieure est plus épaisse et possède le plus souvent une double vascularisation issue des territoires de l'artère coronaire droite et de l'artère circonflexe, ce qui explique qu'elle soit lésée plus rarement.
Lors du bloc de la branche antérieure, la dépolarisation ventriculaire initiale emprunte la branche postérieure intacte — le vecteur est orienté vers le bas et vers la droite (vers les parois inférieure et postérieure), ce qui donne les ondes q initiales en I/aVL et r en II/III/aVF. Ensuite, l'onde d'excitation se propage à travers le myocarde vers la paroi antérolatérale, qui est normalement activée par la branche antérieure — ce vecteur terminal est orienté vers la gauche et vers le haut, formant un grand R en I/aVL et un S profond en II/III/aVF. Le résultat global est une déviation axiale gauche.
Causes
- Fibrose idiopathique du système de conduction (maladie de Lenègre-Lev) — cause fréquente chez les sujets âgés sans pathologie structurelle
- Cardiopathie ischémique, infarctus du myocarde (en particulier antérieur/antéroseptal)
- Hypertension artérielle avec hypertrophie ventriculaire gauche
- Calcification de la valve aortique et de l'anneau fibreux
- Cardiomyopathies
- Myocardite
- Cardiopathies congénitales, en particulier communication interauriculaire de type ostium primum, et états post-chirurgie cardiaque
- Peut se rencontrer comme variante de la normale chez des sujets sains, en particulier chez les personnes âgées, en l'absence de pathologie cardiaque structurelle
Diagnostics différentiels
Infarctus du myocarde inférieur (ancien) — un rS dans les dérivations inférieures conforte le diagnostic de BPBLG, mais n'exclut pas un infarctus associé : des ondes Q/QS pathologiques peuvent coexister avec un bloc fasciculaire, et la forme finale du QRS dépend de la combinaison de la cicatrice et du trouble de la conduction. Pour diagnostiquer un infarctus, on évalue la durée et l'amplitude de l'onde Q, la présence d'ondes QS, l'évolution par rapport aux ECG antérieurs, les modifications réciproques du segment ST-T et les données cliniques (troponine en cas de phase aiguë), et non pas par une simple opposition « rS contre Q ».
Autres causes de déviation axiale gauche (hypertrophie ventriculaire gauche, trouble de la conduction intraventriculaire non spécifique, stimulation ventriculaire) — il faut examiner la morphologie QRS associée, la largeur du complexe et la clinique ; une déviation axiale isolée sans qR typique en aVL et rS en III ne permet pas de poser le diagnostic de BPBLG.
Bloc de la branche postérieure de la branche gauche — donne un tableau inverse : déviation axiale droite, rS en I/aVL, qR en II/III/aVF.
Position verticale ou normale de l'axe avec type S — se distingue par un degré de déviation moindre (n'atteignant pas −45°) et par l'absence de la morphologie qR caractéristique en aVL.
Hypertrophie ventriculaire gauche — peut lui être associée, mais possède ses propres critères voltriques (indice de Sokolow-Lyon, critères de Cornell), qui sont évalués séparément.
Valeur clinique et prise en charge
Un BPBLG isolé ne nécessite généralement pas de traitement ni de stimulation cardiaque en soi, mais requiert une évaluation clinique et la recherche d'une affection cardiaque structurelle : évaluer les antécédents de cardiopathie ischémique, d'hypertension artérielle, de cardiomyopathies ; en cas de bloc découvert de novo chez un patient présentant des douleurs thoraciques, exclure un syndrome coronarien aigu (analyse du segment ST-T mise en regard de la clinique, troponine). Le pronostic est déterminé par la pathologie associée et la présence d'autres troubles de la conduction ; dans les études observationnelles, le BPBLG isolé est associé à un risque accru de fibrillation auriculaire ultérieure, d'insuffisance cardiaque et d'autres événements cardiovasculaires, raison pour laquelle cette découverte ne doit pas être considérée comme totalement bénigne — elle constitue une indication de surveillance et non d'interventions immédiates.
L'importance s'accroît considérablement lorsqu'il est associé à un bloc de branche droit — cette association est considérée comme un bloc bifasciculaire et indique une atteinte plus étendue du système de conduction. Les indications de stimulation cardiaque sont déterminées par un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré documenté ou un trouble de la conduction infra-hissien avéré ; en cas de syncope inexpliquée sur un fond de bloc bifasciculaire, une évaluation systématique est indiquée, souvent par une étude électrophysiologique, tandis qu'une stimulation empirique sans confirmation de bloc n'est possible que dans des situations spécifiques prévues par les recommandations.
Le BPBLG peut masquer ou simuler des modifications de l'axe électrique lors d'un infarctus inférieur et rendre difficile l'interprétation des critères d'hypertrophie ventriculaire gauche — il faut en tenir compte lors de l'évaluation globale du tracé.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Poser le diagnostic uniquement sur la base d'une déviation axiale gauche limite (de −30° à −44°) sans morphologie qR/rS typique et sans exclusion d'autres causes
- Confondre le complexe rS en III avec une onde Q pathologique d'infarctus inférieur, sans évaluer la durée, l'amplitude de Q et l'évolution dynamique
- Considérer l'onde S en III > S II comme une condition obligatoire du diagnostic et non comme un signe d'appoint
- Qualifier l'allongement de l'intervalle PR lors d'un bloc bifasciculaire de « bloc trifasciculaire » sans atteinte prouvée du troisième fascicule
- Ignorer l'association avec un bloc de branche droit, qui modifie la signification clinique de la découverte
« Gauche-gauche-gauche » : axe à gauche, qR en I/aVL (vecteur vers la gauche), rS en III (la branche postérieure fonctionne en premier)
1. Quel est le principal signe ECG du bloc de la branche antérieure de la branche gauche ?
Le critère le plus spécifique est un axe d'environ −45° ou plus à gauche, mais le diagnostic n'est posé qu'en association avec une morphologie qR/rS typique et après exclusion d'autres causes.
2. Quelle morphologie QRS est typique de la dérivation III en cas de BPBLG ?
En III, II et aVF, un complexe rS se forme ; de manière typique, l'onde S en III est plus profonde qu'en II, mais c'est un signe d'accompagnement et non obligatoire.
3. Quel est l'élément cliniquement significatif lors de la mise en évidence d'un HAGF associé à un bloc de branche droit ?
L'association d'un HAGF et d'un bloc de branche droit forme un bloc bifasciculaire qui nécessite une évaluation du risque de progression vers un bloc auriculo-ventriculaire complet.
Foire aux questions
Le bloc fasciculaire antérieur gauche est-il dangereux ?
Un HAGF isolé chez une personne sans pathologie cardiaque structurelle connue ne nécessite généralement pas de traitement ni de stimulation cardiaque en soi. C'est toutefois une découverte qui justifie la recherche d'une cause : elle peut constituer le marqueur d'une affection sous-jacente du système de conduction et est associée, dans les études observationnelles, à un risque ultérieur de fibrillation auriculaire et d'insuffisance cardiaque.
Comment différencier un HAGF d'un infarctus du myocarde inférieur ?
En cas d'HAGF, on enregistre typiquement un complexe rS en III et en aVF, ce qui conforte le diagnostic mais n'exclut pas un infarctus inférieur concomitant — un onde Q / un aspect QS pathologique pouvant coexister avec un bloc fasciculaire. La distinction repose sur la durée et l'amplitude de l'onde Q, la présence d'un aspect QS, l'évolution par rapport aux ECG antérieurs, les modifications réciproques et le tableau clinique.
Le QRS s'élargit-il lors d'un bloc fasciculaire antérieur gauche ?
Non, la durée du complexe QRS en cas d'HAGF isolé reste généralement dans les limites de la normale (< 120 ms), car la majeure partie des ventricules se dépolarise en temps utile par les voies de conduction préservées. Un complexe plus large témoigne d'un bloc de branche droit associé ou d'un autre trouble de la conduction.
Un stimulateur cardiaque est-il nécessaire en cas de bloc fasciculaire antérieur gauche ?
L'HAGF en soi ne constitue pas une indication de stimulation cardiaque. Les indications sont déterminées en présence d'un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré documenté ou d'un trouble avéré de la conduction infra-hissienne ; face à une syncope inexpliquée sur un bloc bifasciculaire, une évaluation systématique et souvent une étude électrophysiologique sont indiquées, tandis qu'une stimulation empirique sans confirmation du bloc est réservée à des situations particulières prévues par les recommandations.
Quel axe électrique du cœur est caractéristique d'un HAGF ?
Le critère classique et le plus spécifique est un axe d'environ −45° ou plus à gauche associé à une morphologie typique du QRS. Un axe compris entre −30° et −44° est limite et ne confirme pas le diagnostic à lui seul ; certaines recommandations tolèrent le seuil de −30°, mais le qualifient de moins spécifique.
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Termes associés
Encore dans la section « Blocs de branche et fasciculaires »
Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, dernière édition
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.