Bloc de branche alternant sur l'ECG

Aspect à l'ECG

Sur un même tracé ou en comparant plusieurs tracés, on observe que la forme du QRS large change : tantôt un aspect de bloc de branche droit complet (BBD) — QRS ≥ 120 ms, en V1–V2 rsR' ou R large et crocheté, onde S terminale profonde en I et V6 ; tantôt un aspect de bloc de branche gauche complet (BBG) — QRS ≥ 120 ms, R large et crocheté en V5–V6, I, aVL sans q normale dans ces dérivations, et QS ou rS profond en V1–V3. Le diagnostic de chaque phase est posé selon l'ensemble des critères du bloc correspondant et non sur un seul signe isolé, sous peine de confondre l'alternance avec un retard intraventriculaire non spécifique ou un artéfact. En rythme sinusoïdal, l'onde P conserve généralement sa forme et sa relation avec le QRS, ce qui aide à s'assurer qu'il ne s'agit pas d'un changement de rythme auriculaire, mais ce n'est pas un critère diagnostique strict en soi : le diagnostic repose sur l'alternance de deux morphologies de complexes ventriculaires bien caractérisées.

La transition peut se produire :

• d'un complexe à l'autre au sein d'un même tracé (rare, mais très démonstratif) ;
• entre des séries de complexes sur un tracé long ou un Holter ;
• entre différents ECG du patient réalisés à des jours ou même des heures d'intervalle.

Il peut s'y associer un allongement de l'intervalle PQ et d'autres signes d'atteinte du système de conduction AV, y compris des épisodes de bloc AV de haut degré ; leur présence majore le risque, mais leur absence n'exclue pas un bloc de branche alternant.

Mécanisme

À l'état normal, l'impulsion issue du nœud AV descend par le faisceau de His et se propage dans les branches droite et gauche de manière presque synchrone. Le bloc de branche alternant est le marqueur d'une atteinte grave, souvent bilatérale, du système His-Purkinje, dans laquelle la fiabilité de la conduction dans les deux branches est instable dans le temps et dépend de la fréquence cardiaque, de la période réfractaire des fibres, des influences végétatives, de l'ischémie ou de des modifications dégénératives. À chaque instant donné, la conduction ne se fait généralement que par une seule branche : lorsque la conduction est plus altérée à droite, le QRS prend la forme d'un BBD ; lorsque c'est à gauche, la morphologie bascule en BBG. Les transitions peuvent refléter des périodes réfractaires différentes des voies ou un bloc dépendant de la fréquence de l'une des branches ; l'atteinte n'est pas nécessairement symétrique. Il est important de noter que le changement de type de bloc témoigne d'une pathologie des voies de conduction des deux côtés et non d'une lésion isolée d'une seule branche.

Causes

• Sclérose dégénérative du système de conduction (maladie de Lenègre-Lev)
• Cardiopathie ischémique, y compris antécédent d'infarctus du myocarde avec atteinte du septum interventriculaire ; en cas de syndrome coronarien aigu avec symptômes d'ischémie, l'apparition d'un bloc de branche nouveau ou alternant nécessite une évaluation urgente selon le protocole SCA (symptômes, évolution ECG, troponine) — le bloc en soi ne prouve pas l'infarctus
• Cardiomyopathies (dilatée, hypertrophique)
• Myocardite
• Pathologies infiltratives du myocarde (sarcoïdose, amylose)
• Calcification des anneaux valvulaires s'étendant au système de conduction
• État post-chirurgie cardiaque, traumatisme du système de conduction lors de procédures de cathétérisme
• Hyperkaliémie prononcée et autres effets toxiques ou métaboliques sur le myocarde

Diagnostics différentiels

• Bloc de branche dépendant de la fréquence (conduction aberrante) — la morphologie du QRS change en fonction de la longueur du cycle (par exemple, un type de bloc apparaît lorsque la fréquence cardiaque dépasse un certain seuil). Important : un bloc dépendant de la fréquence peut être à l'origine d'un bloc de branche alternant, différentes plages d'intervalles RR pouvant bloquer des branches différentes. Cependant, si la modification de la fréquence cardiaque entraîne l'apparition d'un bloc sur une seule branche sans jamais déclencher la morphologie de l'autre branche, il ne s'agit pas d'un bloc de branche alternant, mais d'un bloc dépendant de la fréquence isolé.
• Inversion des électrodes des membres ou précordiales — à exclure particulièrement en cas de discordance morphologique entre différents tracés : une mauvaise pose des électrodes donne un aspect fixe et non une véritable alternance d'un complexe à l'autre. En cas d'alternance intraparoxysmique, on élimine également les artéfacts, les extrasystoles, la pré-excitation et la conduction aberrante.
• Extrasystoles ventriculaires de morphologies différentes (polytopes) — on évalue la prématurité du complexe, la présence d'une pause compensatrice, la séquence P–QRS (possibilité d'ondes P rétrogrades ou de complexes de fusion) et la morphologie dans toutes les dérivations ; l'absence d'onde P avant le complexe large et la variabilité de l'intervalle de couplage ne sont pas des critères obligatoires et ne doivent pas constituer l'unique moyen de différenciation.
• Syndrome de Wolff-Parkinson-White avec pré-excitation variable — on recherche des signes de pré-excitation (onde delta, PQ court) dans tous les complexes disponibles ; en cas de pré-excitation intermittente ou minime, ces signes peuvent être peu évidents, et des degrés variables de pré-excitation peuvent simuler une alternance des QRS. En cas de doute, un avis cardiologique spécialisé est nécessaire.
• Bloc bifasciculaire d'allure intermittente — présence d'une forme stable d'un type de bloc (par exemple un BBD) avec un blocage épisodique complet de l'autre hémibranche, et non une véritable alternance de deux blocs de branche distincts. L'atteinte isolée d'un seul fascicule de la branche gauche (antérieur ou postérieur) peut modifier l'axe électrique et la forme du bloc bifasciculaire, mais ne crée pas l'aspect d'une véritable alternance BBD/BBG et relève d'un diagnostic différentiel distinct.

Valeur clinique et prise en charge

Le bloc de branche alternant est l'une des anomalies les plus préoccupantes des troubles de la conduction intraventriculaire. Il constitue le marqueur d'une atteinte grave, souvent bilatérale, du système His-Purkinje et est considéré comme un facteur prédictif de risque élevé de survenue d'un bloc auriculo-ventriculaire complet et de syncopes d'Adams-Stokes, parfois mortelles. Contrairement à un BBD ou un BBG isolé et stable, il ne s'agit pas ici d'une voie de conduction de secours, mais d'une instabilité prononcée de la conduction dans le système, touchant les deux branches, même si à un moment donné une seule d'entre elles est fonctionnelle.

Face à une telle constatation, le médecin doit :

• évaluer immédiatement l'hémodynamique et les symptômes du patient (syncopes, lipothymies, asthénie, pauses) ;
• mettre en place un monitorage continu du rythme et demander un avis spécialisé en rythmologie ou cardiologie ;
• rechercher et traiter une cause aiguë réversible (syndrome coronarien aigu, myocardite, hyperkaliémie, toxicité médicamenteuse) ; en présence d'une cause aiguë réversible, celle-ci doit être corrigée en premier lieu sous monitorage, avec une disposition à la stimulation cardiaque transitoire si indiqué ;
• en cas de syncope, de pauses documentées, de bloc AV de haut degré ou d'instabilité hémodynamique, hospitaliser le patient en prévoyant la pose potentielle d'un stimulateur cardiaque transitoire ;
• un Holter ECG est acceptable chez un patient ambulatoire stable si le diagnostic ou la fréquence des épisodes n'ont pas été documentés, mais il ne doit pas se substituer à une évaluation en urgence en présence de symptômes ou d'instabilité ;
• un BBD/BBG alternant confirmé, après exclusion des causes réversibles, constitue une indication à l'implantation d'un stimulateur cardiaque définitif, indépendamment de la présence de symptômes, en raison du risque élevé d'évolution vers un bloc complet.

Erreurs fréquentes lors de l'interprétation

• Prendre à tort un changement de morphologie des QRS pour un artéfact de pose des électrodes, sans le confronter à l'onde P et au tableau clinique
• Confondre l'anomalie avec un bloc de branche dépendant de la fréquence et ne pas évaluer la relation entre les transitions et la longueur du cycle (RR), en concluant à tort que l'absence de seuil franc de fréquence cardiaque exclut une dépendance à la fréquence
• Ne pas remarquer l'allongement concomitant de l'intervalle PQ ou des épisodes de bloc AV, qui augmentent considérablement la pertinence clinique de la découverte
• Différer l'évaluation urgente et la surveillance, en se contentant d'un Holter ambulatoire chez un patient symptomatique ou instable
• Confondre avec une extrasystole ventriculaire polymorphe en raison d'une évaluation superficielle de la seule onde P précédant le complexe, sans vérifier au préalable la prématurité et la séquence P–QRS

Foire aux questions

Termes associés

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Sources

• Hampton J.R. The ECG in Practice
• Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009

Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.