Critères ECG
- Durée du QRS ≥ 120 ms (signe d'un bloc intra-ventriculaire prononcé)
- En V1 (parfois V1–V2) : morphologie de type BBD : large onde R monophasique, rsR' ou qR
- En I et aVL : large onde R monophasique ou onde R large sans onde S terminale, donnant un aspect semblable à un BBG ; les ondes q habituelles peuvent être absentes
- Déviation axiale gauche fréquente, souvent due à un bloc fasciculaire antérieur gauche, mais il s'agit d'un signe associé et non obligatoire ; l'anatomie fasciculaire exacte ne peut être déterminée avec certitude à partir de l'ECG de surface
- Dans les dérivations inférieures II, III, aVF : petite onde r et onde S profonde (reflétant la même déviation axiale)
- Des modifications secondaires et discordantes du segment ST-T sont possibles dans les dérivations présentant un QRS large ; elles confirment la présence d'un trouble de la conduction intra-ventriculaire mais ne constituent pas un critère obligatoire du MBBB — des modifications primaires du ST-T peuvent indiquer une ischémie et doivent être évaluées séparément
- Éliminer les causes techniques (inversion des électrodes des membres, mauvais positionnement de V1–V2) avant de poser le diagnostic de MBBB
Aspect à l'ECG
Le tracé résulte de deux informations visibles simultanément. Dans les dérivations précordiales, en particulier V1 et souvent V2, l'aspect est typique d'un BBD : un QRS large avec une onde positive terminale (rsR', qR ou R monophasique), traduisant le retard de dépolarisation du ventricule droit. Cependant, dans les dérivations des membres, notamment I et aVL, le QRS ne correspond pas à celui d'un BBD « pur » (où l'on s'attendrait à une large onde S terminale), mais ressemble à celui d'un BBG : large onde R monophasique ou onde R large sans onde S terminale, souvent crochetée, déviation axiale gauche marquée, petite onde r et onde S profonde en II, III, aVF.
| Dérivations | Ce que l'on observe | Évoque |
|---|---|---|
| V1–V2 | large R, rsR', qR | BBDES |
| I, aVL | large R monophasique / R sans onde S terminale, déviation axiale gauche | BBG / association BBD + bloc fasciculaire antérieur gauche |
| II, III, aVF | petite onde r, onde S profonde | déviation axiale gauche |
C'est précisément cette discordance — des dérivations précordiales montrant un BBD et un plan frontal évoquant un BBG — qui a donné le nom de « masqué » : l'apparence d'un bloc superpose les signes d'un autre. Il est important de comprendre qu'il s'agit d'un aspect électrocardiographique descriptif de surface et non d'un diagnostic anatomique prouvé : il ne permet pas de déterminer avec certitude un bloc complet des deux branches ni de compter précisément le nombre de faisceaux lésés. En pratique, ce tracé reflète généralement une atteinte évoluée du système de His-Purkinje à plusieurs niveaux.
Mécanisme
À la base se trouve une atteinte prononcée et souvent inégale du système de conduction en aval du nœud AV. Le plus souvent, ce tracé est associé à un bloc de branche droit combiné à un trouble de conduction marqué de la branche gauche, souvent sélectif sur son faisceau antérieur, parfois avec une implication supplémentaire du faisceau postérieur ou du tronc principal de la branche gauche. Le vecteur global de la dépolarisation ventriculaire dans le plan frontal se forme de telle sorte que, sur l'ECG de surface, les dérivations frontales ressemblent à celles d'un bloc de branche gauche, bien que l'anatomie exacte et le degré d'atteinte de chaque voie ne puissent être établis par un seul enregistrement de surface. Le MBBB est considéré comme le phénotype ECG d'une affection diffuse du système de His-Purkinje et non comme un diagnostic anatomique strictement défini de bloc trifasciculaire.
Causes
- Atteinte dégénérative diffuse du système de conduction (fibrose idiopathique du système de His-Purkinje, maladie de Lenègre-Lev)
- Cardiopathie ischémique, y compris un infarctus du myocarde ancien avec lésion cicatricielle des voies de conduction
- Calcification du squelette fibreux du cœur touchant le système de conduction
- Cardiomyopathies (dilatée, hypertrophique)
- Lésion chirurgicale ou cathététrale du système de conduction
- Hypertrophie ventriculaire prononcée et surcharge en tant que facteurs favorisants
Diagnostics différentiels
- Artéfact technique dû à une inversion des électrodes des membres — exclu par le contrôle de l'onde P et des signes typiques d'inversion ; dans le vrai MBBB, la morphologie de P et la logique globale des dérivations sont conservées
- Mauvais positionnement de V1–V2 au-dessus de l'espace intercostal normal — peut induire artificiellement un aspect de pseudo-rSR' ; à vérifier par un nouvel enregistrement en contrôlant la position des électrodes
- Bloc bifasciculaire isolé (BBD + bloc fasciculaire antérieur gauche) — dans ce cas, l'aspect précordial de BBD s'associe à une déviation axiale gauche, mais sans l'aspect franc de type BBG (large R monophasique sans onde S terminale) dans les dérivations des membres ; la frontière avec le MBBB n'est pas toujours nette, le terme MBBB soulignant l'importance de la discordance
- Extrasystole ventriculaire ou rythme idioventriculaire à morphologie similaire — se distingue par la présence de l'onde P et sa relation avec le QRS, ainsi que par le contexte (complexe isolé par rapport à un rythme stable)
Valeur clinique et prise en charge
Le MBBB est un marqueur de surface d'une atteinte probable, diffuse et multiniveau du système de His-Purkinje, nécessitant une vigilance clinique accrue. Toutefois, il ne constitue pas en soi l'équivalent formel d'un bloc trifasciculaire et ne représente pas une indication autonome de stimulation cardiaque. Sa pertinence clinique est avant tout liée au risque de progression vers un bloc AV complet, en particulier en cas d'syncopes ou de pré-syncopes dans les antécédents. Le clinicien doit : préciser les antécédents (syncopes, pré-syncopes, cardiopathie sous-jacente), corréler cette trouvaille avec le tableau clinique, évaluer l'existence d'une cardiopathie structurale (généralement par échocardiographie en cas de suspicion), prescrire un Holter ECG en cas de symptômes ou de suspicion de bloc intermittent, et envisager une exploration électrophysiologique (EEP) et/ou un monitorage prolongé en cas de syncope inexpliquée sur un bloc de branche, conformément aux recommandations en vigueur. La pathologie cardiaque structurale nécessite une évaluation et un traitement, mais ne constitue pas en soi une indication de stimulation ; l'implantation est décidée sur la base d'un bloc AV de haut degré ou complet documenté, d'une corrélation symptomatique (bradycardie symptomatique/pauses), d'un bloc de branche alternant, de données positives à l'EEP (par exemple, allongement de l'intervalle HV) ou d'autres critères établis — le tracé MBBB en tant que tel ne constitue pas une indication formelle distincte de stimulation. Une découverte fortuite et asymptomatique ne nécessite pas de mesures urgentes, mais exclut une interprétation de routine comme un « simple » BBD ou BBG.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Interprétation comme un BBD isolé sans prêter attention aux dérivations des membres où l'aspect de type BBG est visible
- Interprétation comme un BBG isolé sans analyser V1–V2 où la morphologie du BBD est clairement visible
- Attribuer la trouvaille à un artéfact technique sans enregistrement de contrôle pour vérifier les électrodes
- Sous-estimer la pertinence clinique chez un patient ayant des antécédents de syncopes
- Excès de catégorisation : assimiler automatiquement le MBBB à un bloc trifasciculaire avéré ou à une indication directe de stimulation sans évaluer la présence d'un bloc AV documenté, de symptômes et des données de l'EEP/du Holter
1. Quelle combinaison de critères ECG est caractéristique du bloc de branche masqué (MBBB) ?
Le MBBB est défini par une discordance : les dérivations précordiales ont un aspect de BBD, tandis que I et aVL présentent un aspect de type BBG sous la forme d'une large onde R positive sans onde S terminale, et non de type QS ou rS.
2. Quel est le mécanisme physiopathologique sous-jacent au bloc de branche masqué ?
Le MBBB est le phénotype ECG d'une atteinte diffuse du système de conduction à plusieurs niveaux ; l'anatomie exacte ne peut être déterminée à partir de l'ECG de surface.
3. Une cardiopathie structurale chez un patient présentant un MBBB constitue-t-elle en soi une indication de stimulation cardiaque permanente ?
La pathologie cardiaque structurale nécessite un bilan et un traitement, mais ne constitue pas en soi une indication de stimulation ; la décision est prise sur la base d'un bloc AV complet/de haut degré documenté, de symptômes et des résultats de l'EEP ou du Holter.
Foire aux questions
En quoi le bloc de branche masquant diffère-t-il d'un bloc bifasciculaire classique ?
En cas de bloc bifasciculaire habituel (BBD + bloc fasciculaire antérieur gauche), les dérivations précordiales et frontales ne se contredisent pas — la logique du BBD avec déviation axiale est visible partout. Dans le cas du MBBB, les dérivations des membres présentent un aspect marqué de type BBR (R monophasé large sans S terminal), ce qui crée une discordance apparente avec les dérivations précordiales.
Le bloc de branche masquant est-il dangereux ?
La découverte en soi ne provoque pas de symptômes aigus, mais indique une atteinte sévère, souvent multiniveau, du système de conduction sous le nœud AV. Cela augmente le risque de progression vers un bloc AV complet, d'où l'importance de rechercher des antécédents de syncope et de réaliser des examens approfondis.
Comment différencier le MBBB d'un artefact d'inversion des électrodes ?
Il est nécessaire de vérifier la morphologie de l'onde P et les signes typiques d'inversion des électrodes (par exemple, l'inversion de P et de QRS en I en cas d'inversion des bras). En cas de véritable MBBB, l'onde P et le rythme général du tracé sont cohérents, et un nouvel enregistrement avec contrôle des électrodes reproduit la même image.
Faut-il hospitaliser en urgence un patient présentant un MBBB à l'ECG ?
L'urgence est déterminée par la clinique et non par le tracé lui-même : en présence d'une syncope, d'une présyncope ou d'une instabilité hémodynamique, une exploration urgente et une surveillance sont indiquées. Une découverte fortuite asymptomatique nécessite une clarification planifiée de la cause et du degré de l'atteinte du système de conduction.
Le MBBB constitue-t-il une indication autonome de stimulation cardiaque ?
Non. La décision d'implanter un stimulateur cardiaque permanent est prise sur la base d'un bloc AV de haut degré ou complet documenté, d'une corrélation symptomatique, d'un bloc de branche alternant ou de données électrophysiologiques positives, et non sur le seul aspect du MBBB. Une cardiopathie structurelle nécessite une évaluation et un traitement, mais ne constitue pas en soi une indication de stimulation cardiaque.
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Termes associés
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Sources
- Orlov V.N., « Guide d'électrocardiographie »
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.