Bloc trifasciculaire sur l'ECG

Aspect à l'ECG

Variante classique — ECG montrant un aspect de bloc bifasciculaire (par exemple, BBD associé à un bloc de la division antérieure du BBG : QRS large, rsR' en V1, déviation axiale gauche marquée) plus un intervalle PR allongé ou des chutes intermittentes de complexes QRS après l'onde P (bloc AV du 2e degré).

Par dérivation :

• V1–V2 : en cas de BBD, rsR' ou complexe en M, onde R terminale large
• I et V6 : onde S terminale large et crochetée en cas de BBD ; le complexe est évalué dans toutes les dérivations précordiales et latérales, aVL n'étant pas une dérivation obligatoire pour ce critère
• Bloc de la division antérieure du BBG : qR en I et aVL, rS en II, III, aVF, axe électrique entre −45° et −90°, QRS de durée généralement normale ou légèrement augmentée ; diagnostic uniquement sur l'association de ces signes et après exclusion d'un infarctus et d'une hypertrophie ventriculaire gauche
• Bloc de la division postérieure du BBG : rS en I et aVL, qR en III et aVF avec R/S généralement > 1 en III, axe électrique ≥ +120°, en règle générale sur fond de BBD ; variante isolée rare, car la déviation axiale droite a de nombreuses autres causes
• En cas de BBG en I, aVL, V5–V6 : R large, souvent crocheté ou monophasique sans onde Q ; en V1–V3 : S profond et large et absence de progression normale de l'onde R ; QRS ≥ 120 ms. L'évaluation de l'ischémie sur fond de BBG nécessite des critères spécifiques (par exemple, les critères de Sgarbossa) et ne se limite pas à la morphologie du bloc
• Intervalle PR : ≥ 200 ms — critère de bloc AV du 1er degré ; le niveau du ralentissement (nœud AV, tronc du faisceau de His, fascicule) n'est pas déterminé par l'ECG conventionnel. Un allongement progressif du PR avec chute de QRS correspond à un bloc AV du 2e degré de type Mobitz I (phénomène de Wenckebach), et non à une simple variante d'allongement du PR

Important : le terme décrit une atteinte anatomique suspectée des trois voies, mais l'association d'un bloc bifasciculaire avec un allongement du PR ou un bloc AV du 2e degré ne le prouve pas en soi — pour confirmer un niveau infra-hisien, il faut un bloc AV documenté du type correspondant, une étude électrophysiologique ou d'autres données. Parfois, l'aspect se dessine à partir de plusieurs ECG successifs — par exemple, aujourd'hui un BBD avec bloc de division antérieur, plus tard le même BBD avec bloc de division postérieur (bloc de branche alternant) ; cette constatation est considérée comme le signe d'une atteinte diffuse du système de conduction, également avec des réserves quant au niveau du bloc.

Mécanisme

Le faisceau de His se divise en branche droite et branche gauche, et la branche gauche en divisions antérieure et postérieure. On les appelle conventionnellement les trois fascicules. En cas d'atteinte (ischémie, fibrose, calcification) de deux d'entre elles, la conduction dans la dernière peut être ralentie ou intermittente, ce qui, dans le concept du bloc trifasciculaire, est relié à un allongement du PR ou à des épisodes de bloc AV du 2e degré. Cependant, l'ECG standard ne permet pas de prouver que c'est précisément le ralentissement dans la fascicule restante, et non dans le nœud AV, qui a provoqué l'allongement du PR — le nœud AV est statistiquement la cause la plus fréquente d'allongement du PR. Le bloc fasciculaire lui-même n'est pas seulement un ralentissement, mais un trouble de conduction qui se manifeste par une modification caractéristique de l'activation ventriculaire globale (déviation de l'axe, morphologie des QRS), et non par une modification de l'intervalle PR. C'est pourquoi le terme « bloc trifasciculaire » est utilisé avec prudence, en préférant décrire les anomalies séparément. Lors de l'interruption simultanée des trois voies, il se produit un bloc AV complet avec dissociation AV ; la largeur des QRS du rythme d'échappement dépend du niveau et de l'origine de ce rythme d'échappement — elle peut être étroite si l'origine est jonctionnelle ou large si l'origine est distale/ventriculaire, ce qui signifie qu'un QRS large n'est pas obligatoire.

Causes

• Fibrose dégénérative du système de His-Purkinje (maladie de Lenègre-Lev)
• Cardiopathie ischémique, y compris infarctus du myocarde ancien (en particulier antéroseptal)
• Calcification des anneaux aortique et mitral s'étendant au système de conduction
• Cardiomyopathies (dilatée, hypertrophique, infiltratives — amylose, sarcoïdose)
• Myocardite
• Complication de la chirurgie cardiaque (remplacement valvulaire, fermeture de communications)
• Effet médicamenteux : antiarythmiques de classe IC, certains antiarythmiques de classe III à effet dromotrope marqué, ainsi que les bêtabloquants, le vérapamil/diltiazem et la digoxine — ils altèrent la conduction AV et intraventriculaire et révèlent ou aggravent le plus souvent un trouble préexistant plutôt qu'ils ne créent un bloc trifasciculaire structurel de novo
• Formes congénitales ou héréditaires de troubles du système de conduction

Diagnostics différentiels

• Bloc bifasciculaire avec PR normal ou allongé — un allongement isolé du PR en présence d'un bloc bifasciculaire ne prouve pas l'atteinte du troisième fascicule ; un PR normal, à son tour, n'exclut pas une atteinte sévère du système de conduction
• Bloc AV du 1er degré isolé (sans bloc de branche) — QRS étroits, pas de signes de BBD, de BBG ou de bloc fasciculaire
• Bloc intraventriculaire non spécifique — QRS larges, mais la morphologie ne correspond pas aux critères typiques de BBD ou de BBG, pas de profil clair de bloc fasciculaire
• L'hyperkaliémie peut imiter un élargissement des QRS et un allongement du PR — distinction par la clinique, l'évolution lors de la correction électrolytique et la présence fréquente d'ondes T amples et pointues associées

Valeur clinique et prise en charge

L'association d'un bloc bifasciculaire avec un allongement du PR ou un bloc AV du 2e degré augmente la vigilance quant à une atteinte diffuse du système de conduction et au risque de progression vers un bloc AV de haut degré ou complet, avec de possibles syncopes de Stokes-Adams et une asystolie. Mais cette association ne prouve pas en soi un bloc infra-hisien sans documentation du niveau — en particulier si le bloc AV du 2e degré a une morphologie de type Mobitz I, qui est le plus souvent nodale. La découverte fortuite sur un ECG en l'absence de symptômes ne nécessite pas de mesures urgentes, mais oblige à en préciser l'étiologie et à évaluer le risque de progression.

Que doit faire le médecin :

• Préciser les antécédents : syncopes, presyncopes, dyspnée d'effort
• Réaliser un ECG de contrôle, le comparer aux tracés antérieurs le cas échéant
• Éliminer les causes réversibles (troubles ioniques, médicaments ralentissant la conduction AV) avant toute décision ultérieure
• En cas de syncope inexpliquée associée à un bloc bifasciculaire, une étude électrophysiologique est indiquée : si un allongement significatif de l'intervalle HV (indicativement ≥ 70 ms) est mis en évidence ou si un bloc infra-hissien est induit, cela constitue une indication à la stimulation cardiaque définitive ; en cas d'EFP négative et de suspicion persistante d'une origine arythmique de la syncope, un enregistreur d'événements implantable est préférable, car un Holter conventionnel ne détecte souvent pas les événements rares ; dans certains cas, chez des patients à haut risque présentant des syncopes récurrentes et imprévisibles, une stimulation cardiaque empirique peut être envisagée même sans confirmation par EFP.
• La stimulation cardiaque définitive est indiquée en cas de BAV symptomatique documentée, de BAV complet, de BAV de IIe degré de type Mobitz II ou de haut degré, de bloc infra-hissien confirmé, ainsi qu'en cas de bloc de branche alternant ; une découverte isolée et asymptomatique sur un seul ECG ou un Mobitz I non compliqué ne constituent pas en soi une indication.
• En cas de syndrome coronarien aigu avec un nouveau ou prétendument nouveau BBD (y compris avec un bloc fasciculaire G) — évaluation clinique immédiate, dosage de la troponine et enregistrement sériel de l'ECG ; en cas de symptômes ischémiques persistants, d'instabilité hémodynamique, d'insuffisance cardiaque aiguë ou de suspicion d'occlusion proximale, une stratégie invasive urgente / reperfusion est indiquée, et non pas seulement une surveillance ; la stimulation cardiaque temporaire est indiquée en cas de bradycardie hémodynamiquement significative ou de BAV de haut grade, et non pas en raison de la seule présence d'un profil « trifasciculaire ».

Erreurs fréquentes lors de l'interprétation

• On qualifie de « bloc trifasciculaire » tout bloc bifasciculaire sans vérification de l'intervalle PQ et sans précision sur le niveau du bloc.
• On interprète l'allongement du PQ ou un Mobitz I comme la preuve directe d'un bloc de la troisième branche, sans tenir compte du fait que la cause la plus fréquente est un ralentissement au niveau du nœud AV.
• On diagnostique un bloc fasciculaire antérieur ou postérieur gauche sur la seule base de l'axe cardiaque, sans vérifier la morphologie du QRS dans les dérivations correspondantes et sans éliminer d'autres causes de déviation axiale.
• On ne compare pas les ECG en série, manquant ainsi un bloc de branche alternant en tant que signe d'une atteinte diffuse.
• En cas de SCA avec un nouveau BBD, on se limite à une observation au lieu d'évaluer immédiatement les indications de reperfusion.

Foire aux questions

Termes associés

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Sources

• Hampton J. The ECG Made Easy
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
• Recommandations AHA/ACCF/HRS pour la standardisation et l'interprétation de l'électrocardiogramme, 2009

Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.