Critères ECG
- Déviation axiale droite : l'angle α est généralement > +120° ; certains critères retiennent > +90° ou ≥ +100°, mais le diagnostic n'est possible qu'en présence d'une morphologie QRS typique et après exclusion des autres causes de déviation axiale droite
- Complexe QRS de type rS en dérivations I et aVL (petite onde r, onde S profonde)
- Complexe QRS de type qR en dérivations III et aVF, souvent aussi en II ; l'onde R en III est généralement supérieure à celle en II
- Temps d'activation ventriculaire (pic de l'onde R) en aVF ≥ 45 ms
- Durée du QRS généralement < 120 ms ; pour un QRS ≥ 120 ms, le diagnostic classique de BBPIE isolé est moins probable — il convient de rechercher un bloc de branche associé ou une autre cause d'élargissement du QRS et de décrire complètement le trouble identifié
- Exclusion des autres causes de déviation axiale droite : hypertrophie/surcharge ventriculaire droite, infarctus du myocarde latéral, position verticale du cœur chez les patients jeunes et asthéniques, embolie pulmonaire, dextrocardie, inversion des électrodes
Aspect à l'ECG
La branche postéro-inférieure gauche est plus épaisse et plus courte que l'antérosupérieure, et bénéficie généralement d'une double vascularisation issue des réseaux interventriculaire antérieur et interventriculaire postérieur (des variantes anatomiques sont possibles, l'artère interventriculaire postérieure pouvant naître de la coronaire droite ou de l'artère circonflexe). C'est pourquoi son bloc isolé est plus rare que celui de la branche antérosupérieure.
Principales modifications :
| Dérivations | Morphologie du QRS | Ce que l'on observe |
|---|---|---|
| I, aVL | rS | petite onde r, onde S profonde |
| III, aVF | qR | petite onde q, grande onde R, souvent R en III > R en II |
| II | souvent qR | peut être moins marqué qu'en III/aVF |
| Dérivations précordiales | généralement sans particularité | à évaluer à la recherche d'un bloc de branche associé, d'une hypertrophie et d'autres étiologies |
L'axe électrique est dévié à droite, généralement au-delà de +120° ; selon certains critères, le seuil est de > +90° ou ≥ +100°, mais une déviation isolée comprise entre +90° et +120° correspond souvent à une position verticale de l'axe et ne suffit pas à elle seule à poser le diagnostic. La largeur du QRS est en règle générale normale (< 120 ms), contrairement à un bloc de branche complet, car l'activation atteint tout de même le myocarde par l'intermédiaire de la branche antérosupérieure et du réseau de Purkinje, bien qu'avec un retard et une modification de l'orientation du vecteur. En présence d'un QRS ≥ 120 ms, le diagnostic classique de BBPIE isolé est moins probable — il faut rechercher un bloc de branche associé ou une autre cause d'élargissement du QRS. Le temps d'activation ventriculaire en aVF est prolongé (≥ 45 ms), ce qui reflète la propagation ralentie de l'excitation le long de la paroi postéro-inférieure du ventricule gauche.
Le segment ST et l'onde T sont généralement inchangés, en l'absence d'ischémie ou d'hypertrophie associée.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
La branche postéro-inférieure gauche conduit l'excitation vers les parois postéro-inférieure et inférieure du ventricule gauche. En cas de bloc, la dépolarisation initiale emprunte la branche antérosupérieure : le vecteur initial est orienté principalement vers le haut et vers la gauche, ce qui engendre une onde q initiale dans les dérivations inférieures (II, III, aVF) et une petite onde r dans les dérivations latérales (I, aVL). Ensuite, l'excitation gagne la paroi postéro-inférieure par voie de contournement à travers le myocarde, et l'activation tardive de cette zone produit un vecteur orienté vers la droite et vers le bas, d'où l'onde R terminale ample en III/aVF et l'onde S terminale profonde en I/aVL. Le vecteur global du QRS est ainsi déplacé vers la droite, ce qui dessine un aspect de déviation axiale droite.
Causes
- Maladie coronarienne et infarctus du myocarde, en particulier étendu ou compliqué par d'autres troubles de la conduction ; un infarctus tant inférieur qu'antérieur est possible
- Fibrose dégénérative du système de conduction (maladie de Lenègre-Lev)
- Cardiomyopathies
- Myocardite
- Calcification de la valve aortique et du squelette fibreux du cœur
- Chirurgie cardiaque
- Un BBPIE isolé chez des sujets au cœur structurellement sain est une rareté, contrairement au bloc de branche antérosupérieur
Diagnostics différentiels
- Hypertrophie/surcharge ventriculaire droite — l'HVD peut se manifester par un rapport R>S ou une grande onde R en V1, une déviation axiale droite, des anomalies en V1–V3 et des signes de surcharge auriculaire droite ; le diagnostic repose sur la confrontation de l'ECG et des données cliniques (pathologie pulmonaire sous-jacente)
- Infarctus du myocarde latéral — onde Q pathologique en I, aVL associée à des modifications ST-T, évolution dynamique sur les tracés sériés
- Position verticale de l'axe électrique chez les sujets jeunes et minces — l'angle ne dépasse généralement pas +90°…+120°, et le QRS ne présente pas d'aspect qR typique en III/aVF avec un temps d'activation ventriculaire prolongé
- Embolie pulmonaire — présence possible d'une tachycardie sinusale, d'un profil S1Q3T3, d'un bloc de branche droit, de signes de surcharge ventriculaire droite, mais l'ECG reste aspécifique ; le diagnostic est établi sur la base de la probabilité clinique et de l'imagerie, et non sur un seul profil électrocardiographique
- Dextrocardie — ondes P et QRS négatives en I, inversion de la progression des ondes R dans les dérivations précordiales
- Mauvaise position des électrodes des membres — analyser les ondes P et QRS en I, II, aVR, aVL ainsi que leur concordance mutuelle ; le QRS est habituellement négatif en aVR, mais ce n'est pas une règle absolue, seulement un repère. En cas de doute, refaire l'enregistrement après vérification des électrodes
Valeur clinique et prise en charge
Le bloc en soi ne requiert généralement pas de traitement spécifique ; néanmoins, un BBPIE isolé est rare et nécessite de rechercher une cardiopathie structurale, une ischémie myocardique et d'autres troubles de la conduction. Le pronostic est déterminé par la pathologie sous-jacente et non par le bloc fasciculaire lui-même.
Le clinicien doit :
- rechercher une pathologie associée : coronaropathie, cardiomyopathie, hypertension artérielle avec atteinte cardiaque
- évaluer l'absence d'association avec un bloc de branche droit — cette association constitue un bloc bifasciculaire comportant un risque d'évolution vers un bloc AV complet, ce qui impose une surveillance plus étroite et, en présence de syncopes, des investigations poussées (allant jusqu'à l'exploration électrophysiologique et la discussion d'une stimulation cardiaque)
- en cas de survenue aiguë dans un contexte de syndrome coronarien aigu, l'interpréter comme le signe d'une atteinte étendue du système de conduction et appliquer le protocole de prise en charge du SCA
- en cas de découverte fortuite et asymptomatique, procéder à une évaluation clinique, rechercher une cardiopathie structurale (notamment par échocardiographie si indiquée) et assurer un suivi électrocardiographique
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Diagnostiquer un BBPIE sans exclure une hypertrophie ventriculaire droite ni un infarctus latéral — c'est une étape incontournable du diagnostic différentiel
- Confondre le tracé avec une position axiale verticale normale chez le patient jeune, sans analyser la morphologie du QRS et le temps d'activation ventriculaire
- Oublier de vérifier le positionnement correct des électrodes des membres avant d'interpréter une déviation axiale droite
- Ne pas repérer l'association avec un bloc de branche droit (bloc bifasciculaire), ce qui est crucial pour le pronostic
- Considérer une découverte isolée comme inoffensive sans évaluation clinique ni recherche d'une pathologie cardiaque structurale
1. Quel profil de QRS dans les dérivations III et aVF caractérise le bloc de branche postéro-inférieur gauche ?
La petite onde q initiale et la grande onde R terminale (qR) en III et aVF (souvent aussi en II) traduisent le vecteur d'activation tardif orienté vers la paroi postéro-inférieure du ventricule gauche.
2. Quelle affection doit impérativement être écartée avant de poser le diagnostic de BBPIE face à une déviation axiale droite ?
Une déviation axiale droite peut être provoquée par une hypertrophie ventriculaire droite, un infarctus latéral ou une position verticale du cœur — ces causes doivent être éliminées avant de poser le diagnostic de bloc fasciculaire postérieur gauche.
3. Quelle est la signification clinique d'un bloc combiné de la branche postérieure et de la branche droite du faisceau de His ?
L'atteinte de la branche droite et de la branche postérieure de la branche gauche ne laisse que la branche antérieure — un tel bloc bifasciculaire augmente le risque de bloc auriculo-ventriculaire complet.
Foire aux questions
Comment différencier le bloc fasciculaire postérieur de l'hypertrophie ventriculaire droite ?
En cas d'hypertrophie ventriculaire droite, on peut observer un rapport R>S ou un grand R en V1, un axe droit, des modifications en V1–V3 et des signes de surcharge des cavités droites ; le diagnostic est établi en associant l'électrocardiogramme et les données cliniques. En cas de bloc fasciculaire postérieur gauche, les dérivations précordiales ne sont généralement pas modifiées, et la déviation axiale droite s'explique par la morphologie du complexe QRS en I, II, III, aVF et par le temps d'activation intrinsécoïde prolongé en aVF.
Le bloc fasciculaire postérieur gauche est-il dangereux ?
Un traitement spécifique du bloc lui-même n'est généralement pas nécessaire, mais un bloc fasciculaire postérieur gauche isolé est rare, nécessite une évaluation clinique et la recherche d'une cardiopathie structurale, d'une ischémie ou d'autres troubles de la conduction — le pronostic est déterminé par la pathologie sous-jacente. Le danger augmente en cas d'association avec un bloc de branche droit (bloc bifasciculaire) ou en cas de survenue aiguë dans le cadre d'un infarctus du myocarde — cela nécessite une surveillance plus étroite et l'élimination d'une progression vers un bloc auriculo-ventriculaire.
Pourquoi le bloc fasciculaire postérieur est-il plus rare que le bloc fasciculaire antérieur ?
La branche postérieure de la branche gauche est plus épaisse que l'antérieure et bénéficie généralement d'une double vascularisation provenant des territoires de l'artère interventriculaire antérieure et de l'artère interventriculaire postérieure (descendante postérieure), ce qui la rend plus résistante aux lésions ischémiques et dégénératives. Des variantes anatomiques de la vascularisation sont possibles.
Des examens complémentaires sont-ils nécessaires en cas de découverte fortuite d'un bloc fasciculaire postérieur gauche ?
En présence d'une découverte isolée et asymptomatique, une évaluation clinique est nécessaire ainsi que l'exclusion d'une pathologie cardiaque structurale (échocardiographie en présence d'indications), suivie d'un suivi évolutif. En cas de syncope, de dyspnée ou d'association avec d'autres blocs, le bilan est élargi.
Peut-on poser le diagnostic de bloc fasciculaire postérieur gauche en présence d'un QRS élargi ?
Un bloc fasciculaire postérieur isolé classique donne généralement un QRS < 120 ms. Pour un QRS ≥ 120 ms, ce diagnostic est moins probable — il faut rechercher un bloc associé d'une autre branche ou d'un autre faisceau, ou une autre cause d'élargissement du QRS (retard intra-ventriculaire non spécifique, hyperkaliémie, effet médicamenteux, pré-excitation, rythme ventriculaire, etc.) et décrire complètement le trouble identifié.
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 2008
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.