Critères ECG
- Un influx auriculaire identifiable est conduit avant chaque QRS ; le rythme sinusal est typique mais non obligatoire
- Le PR est généralement prolongé à plus de 200 ms et conduit en 1:1 ; une légère variabilité physiologique du PR d'un cycle à l'autre est tolérée
- Chaque onde P est conduite aux ventricules (rapport P:QRS = 1:1), il n'y a pas de chute de QRS
- Complexe QRS de largeur normale (< 120 ms), en l'absence de bloc de branche associé
Aspect à l'ECG
L'intervalle PQ se mesure du début de l'onde P au début du complexe QRS. Il est normalement de 120 à 200 ms (3 à 5 mm). En cas de bloc AV du premier degré, le PQ est prolongé au-delà de 200 ms, mais chaque onde P identifiable est conduite aux ventricules (conduction 1:1).
| Paramètre | Norme | Bloc auriculoventriculaire du 1er degré |
|---|---|---|
| PQ interval | 120–200 ms | > 200 ms |
| Onde P (en rythme sinusal) | Positive en II, III, aVF | Inchangée |
| Rapport P:QRS | 1:1 | 1:1 (chaque P est conduite) |
| Complexe QRS | < 120 ms | Généralement inchangé |
Mesurez le PR dans la dérivation où le début de P et le début de QRS sont les plus nettement identifiables ; c'est souvent en II ou V1. Important : l'intervalle PQ est dans la plupart des cas stable d'un complexe à l'autre (contrairement à l'allongement progressif de la périodicité de Wenckebach dans le bloc AV du deuxième degré de type Mobitz I), bien que de légères fluctuations du PR soient possibles en cas de modification du tonus végétatif ou de la fréquence du rythme. En cas d'allongement marqué du PQ, l'onde P peut se superposer à l'onde T précédente, créant un faux aspect d'onde T bifide.
ECG réels : 8 exemples
ECG tiré de la base de données publique PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licence CC BY 4.0. Tracé édité par WhiteCoat Pro.
Mécanisme
L'influx issu du nœud sinusal se propage à travers le myocarde auriculaire vers le nœud AV, où se produit le principal délai physiologique (normalement 50 à 120 ms, ce qui représente une part importante de l'intervalle PQ), puis est conduit par le système de His-Purkinje vers le myocarde ventriculaire. L'intervalle PR lui-même reflète le temps total de conduction intra-auriculaire, nodale AV et His-Purkinje. Sur un ECG standard, le niveau du bloc n'est généralement pas déterminé ; le retard est le plus souvent localisé dans le nœud AV, mais un niveau infra-hissien ou un ralentissement combiné est possible. Les études électrophysiologiques montrent que chez la plupart des patients, le retard est localisé dans la partie compacte du nœud AV (l'intervalle A–H est prolongé), et un tel bloc répond bien à l'atropine. Plus rarement, l'allongement se produit dans le système de His-Purkinje (intervalle H–V), ce qui indique un niveau de lésion plus distal et peut être le précurseur de blocs de plus haut degré.
Causes
Physiologiques
- Tonus vagal élevé (athlètes, jeunes sujets sains, sommeil)
- Prise de parasympathomimétiques, de bêta-bloquants, inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem), antiarythmiques de classe III (amiodarone, sotalol), digitaliques
Pathologiques
- Modifications dégénératives du système de conduction — maladie de Lenègre-Lev (atteinte sclérodégénérative du système de conduction), fibrose liée à l'âge
- Cardiopathie ischémique, en particulier infarctus inférieur (occlusion de l'artère coronaire droite, qui vascularise le nœud AV)
- Myocardite et maladies inflammatoires du myocarde ; lors du rhumatisme articulaire aigu, une cardite avec troubles de la conduction AV est possible
- Processus infiltratifs (sarcoïdose, amylose, hémochromatose)
- Hyperkaliémie (associée à un élargissement des QRS)
- Après une chirurgie cardiaque (remplacement valvulaire aortique, correction de malformations congénitales) ou en présence de certaines cardiopathies congénitales
Diagnostics différentiels
Bloc AV du deuxième degré de type Mobitz I (Wenckebach) : l'intervalle PQ n'est pas constant, il s'allonge progressivement de cycle en cycle, puis survient une chute de QRS (l'onde P n'est pas conduite). Dans le bloc AV du premier degré, le PQ est constamment prolongé, mais chaque P est conduite.
Onde P se superposant partiellement à l'onde T : si l'onde P est peu visible et se cache à la fin de l'onde T précédente, on peut commettre l'erreur de mesurer le PQ à partir de la « bosse » sur l'onde T jusqu'au QRS. Recherchez toujours le début de P — il peut se situer sur la pente descendante de l'onde T.
Bloc de branche : une largeur de QRS > 120 ms apparaît en raison d'un retard intraventriculaire, mais le PQ peut être normal. Un PQ prolongé en présence d'un bloc de branche témoigne de l'association de deux troubles de la conduction.
Limite supérieure normale du PQ chez le sujet jeune : chez les enfants et les adolescents, la limite supérieure de la norme peut atteindre 180 ms. Dans les recommandations cliniques du Ministère russe de la Santé sur les bradyarythmies (2020) et de l'AHA/ACCF/HRS (2009), le seuil de 200 ms s'applique aux adultes ; chez l'enfant, on utilise des abaques selon l'âge.
Valeur clinique et prise en charge
Le bloc AV du premier degré est généralement bénin et asymptomatique. Sa prévalence varie selon l'âge, la population et les critères de sélection, et diffère sensiblement d'une étude à l'autre ; il est plus fréquent chez les sujets âgés et en présence d'une pathologie cardiaque structurelle que chez les jeunes sujets sains. En cas de PR normal ou modérément prolongé, il n'y a généralement pas de conséquences hémodynamiques ; en cas de PR très long > 300 ms, une dyssynchronie auriculo-ventriculaire et des symptômes peuvent survenir. Les patients ne nécessitent aucun traitement en l'absence de symptômes et de risque de progression.
Quand la vigilance s'impose :
- L'association d'un PR > 200 ms et d'un bloc bifasciculaire nécessite une évaluation du contexte clinique et du risque de trouble de la conduction distal ; le terme de « bloc trifasciculaire » ne doit pas être utilisé sur la seule base d'un allongement du PR.
- Un allongement marqué du PQ (> 300 ms) peut s'accompagner de plaintes de palpitations ou d'une diminution de la tolérance à l'effort en raison d'un raccourcissement du remplissage diastolique et d'une dyssynchronie AV (syndrome du pseudo-stimulateur).
- Infarctus du myocarde aigu : le bloc AV du premier degré lors d'un IDM inférieur est le plus souvent réversible, tandis qu'en cas d'IDM antérieur, il peut indiquer une atteinte étendue du septum interventriculaire et un risque de bloc AV complet.
- Allongement progressif du PQ ou transition vers un bloc AV du deuxième ou troisième degré.
Prise en charge :
- Évaluer la prise de médicaments ralentissant la conduction AV (bêta-bloquants, digitaliques, vérapamil, amiodarone) ; envisager une adaptation de la posologie ou l'arrêt du traitement.
- Le bilan est déterminé par le contexte clinique. Évaluer les médicaments et les électrolytes ; la recherche d'une ischémie, d'une myocardite ou de la maladie de Lyme doit être effectuée en présence de symptômes, d'un début aigu, d'une anamnèse évocatrice, de signes inflammatoires/ischémiques ou d'un bloc progressif inexpliqué.
- En cas de suspicion de blocs intermittents de plus haut degré ou de symptômes, réaliser un monitorage ECG dont le type et la durée sont choisis en fonction du tableau clinique et de la fréquence présumée des événements.
- Lorsque le PR est généralement supérieur à 300 ms et que des symptômes sont clairement liés à la dyssynchronie AV, l'implantation d'un stimulateur cardiaque peut être envisagée au cas par cas. En cas d'association avec un bloc de branche, la stratégie est déterminée par les symptômes, la présence documentée d'un bloc de haut degré ou infra-hissien et/ou les résultats de l'exploration électrophysiologique ; l'allongement isolé du PR ne constitue pas une indication à la stimulation.
La plupart des patients présentant un bloc AV isolé du premier degré sont suivis sans traitement.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Mesure du PQ ne partant pas du début de P : le début de P peut être progressif, en particulier dans les dérivations de faible amplitude. Mesurez dans la dérivation où le début de l'onde P est le plus net (généralement II ou V1).
- Omission d'une onde P se superposant à l'onde T : en cas de tachycardie ou de PQ long, l'onde P peut se « cacher » dans l'onde T précédente. En cas de doute, analysez un enregistrement long, la morphologie de P dans d'autres dérivations et la relation P-QRS ; l'alternance de la forme de l'onde T n'est pas un signe fiable de superposition de P et ne doit pas être utilisée comme critère diagnostique.
- Diagnostic de « bloc AV du premier degré » en l'absence d'activité auriculaire : si le rythme provient du nœud AV (rythme jonctionnel), l'onde P peut être absente ou rétrograde, et le terme de « bloc AV du premier degré » ne s'applique pas.
- Oubli de vérifier l'étalonnage et la vitesse de l'ECG : à une vitesse de 50 mm/s, les mêmes 10 mm correspondent à 200 ms et non à 400 ms. Vérifiez toujours la vitesse d'enregistrement.
- Ne pas tenir compte d'un bloc fonctionnel : l'allongement du PQ sous bêta-bloquants ou chez un sportif n'est pas une maladie, mais une adaptation ou un effet médicamenteux. À l'arrêt du médicament, le PQ peut se normaliser.
« Premier degré — tout le monde passe, mais lentement » : chaque P est conduite, mais le PQ > 200 ms (5 carreaux).
1. Sur l'ECG, l'intervalle PQ = 240 ms, chaque QRS est précédé d'une onde P, le rythme est régulier, la FC est de 68/min. Quel est le diagnostic ?
Un intervalle PQ > 200 ms (240 ms) avec conduction de chaque onde P aux ventricules (1:1) correspond à la définition d'un blocage AV du premier degré. Le rythme est régulier, il n'y a pas de périodicité de Wenckebach ni de chute de QRS.
2. Chez un patient, l'ECG montre un PQ de 160 ms dans les dérivation des membres et de 220 ms dans les dérivations précordiales. Où est-il correct de mesurer le PQ ?
L'intervalle PQ se mesure dans la dérivation où le début de l'onde P et le début du complexe QRS sont clairement visibles, généralement en II, aVF ou V1. La dispersion des valeurs est souvent liée à un début d'onde P imprécis selon les dérivations, plutôt qu'à une réelle différence du temps de conduction.
3. Un blocage AV du premier degré (PQ de 240 ms) est apparu lors d'un infarctus du myocarde inférieur. Quel est le site le plus probable du blocage ?
En cas d'infarctus du myocarde inférieur (occlusion de l'artère coronaire droite), le nœud AV, qui est vascularisé par celle-ci, est le plus souvent touché. Le blocage au niveau du nœud AV est généralement réversible, répond bien à l'atropine et présente un pronostic favorable.
Foire aux questions
Un blocage AV du premier degré est-il dangereux ?
Un blocage AV isolé du premier degré est généralement bénin et ne nécessite pas de traitement. Il peut s'agir d'une variante normale chez les sportifs et les jeunes sujets sains. La vigilance s'impose en cas d'association à un bloc de branche, d'un allongement marqué du PQ > 300 ms avec des symptômes, d'un infarctus aigu ou de signes d'évolution vers un degré de blocage supérieur.
Comment différencier un blocage AV du premier degré d'un blocage AV du deuxième degré de type Mobitz I ?
En cas de blocage AV du premier degré, l'intervalle PQ est régulièrement prolongé (> 200 ms) et chaque onde P est conduite aux ventricules (1:1). Dans le blocage de Mobitz I (Wenckebach), l'intervalle PQ s'allonge progressivement de cycle en cycle, puis un QRS est bloqué (périodicité de Wenckebach), après quoi le PQ se raccourcit et le cycle reprend.
Un blocage AV du premier degré peut-il évoluer vers un blocage complet ?
Un blocage AV isolé du premier degré progresse rarement vers un blocage AV complet en l'absence de facteurs associés. Le risque est plus élevé en cas de association à des blocs de branche (bloc bifasciculaire), d'infarctus aigu du myocarde, de myocardite ou de maladies dégénératives du système de conduction. Le choix et la nécessité de la surveillance reposent sur les symptômes et la fréquence estimée des événements ; en cas de syncope associée à un bloc bifasciculaire, une évaluation spécialisée est requise, souvent complétée par un monitorage prolongé ou une exploration électrophysiologique.
Faut-il traiter un blocage AV du premier degré chez un patient sous bêtabloquants ?
Si un blocage AV du premier degré survient sous bêtabloquants en l'absence de symptômes, aucun traitement spécifique n'est nécessaire. Évaluez l'effet clinique et les indications du médicament. En cas d'allongement marqué du PQ (> 300 ms) ou d'apparition de degrés de blocage supérieurs, envisagez une réduction de la posologie ou un changement de traitement.
Qu'est-ce qu'un blocage AV du premier degré marqué ?
Le terme « marqué » (en anglais *marked*) désigne un allongement prononcé du PQ, généralement supérieur à 300 ms. Un tel allongement peut entraîner un raccourcissement de la diastole, une superposition de la systole auriculaire sur la systole ventriculaire et des symptômes s'apparentant à un syndrome de pacemaker. Dans de rares cas, si le PQ dépasse 300 ms avec des symptômes clairement liés à une dyssynchronie AV, l'implantation d'un stimulateur cardiaque peut être discutée au cas par cas.
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Sources
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, 2021
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- Recommandations cliniques « Bradyarythmies », Ministère russe de la Santé, 2020
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.