Critères ECG
- Bradycardie sinusale : fréquence cardiaque inférieure à 60 bpm, onde P de morphologie normale précédant chaque complexe QRS ; signe inconstant.
- Faible voltage des complexes QRS : amplitude maximale du complexe QRS inférieure à 5 mm dans toutes les déviations des membres standard et/ou inférieure à 10 mm dans toutes les déviations précordiales.
- Aplatissement non spécifique de l'onde T ou modifications du segment ST-T : évalués dans toutes les déviations en tenant compte du contexte clinique, sans distribution spécifique à l'hypothyroïdie selon les déviations ; une inversion marquée de l'onde T n'est pas spécifique de l'hypothyroïdie et nécessite d'exclure une ischémie, une hypertrophie et des troubles électrolytiques.
- Allongement de l'intervalle QT/QTc : le QTc est calculé selon la formule de Bazett — QTc = QT / √RR, ou selon la formule de Fridericia — QTc = QT / ∛RR (RR en secondes). À titre indicatif, un QTc supérieur à 450 ms chez l'homme et supérieur à 460 ms chez la femme est considéré comme allongé, et un QTc de 500 ms ou plus représente un risque substantiellement accru de torsades de pointes. En présence d'une bradycardie, la formule de Bazett a tendance à surestimer l'intervalle (donnant un QTc faussement élevé), c'est pourquoi la formule de Fridericia ou une autre méthode validée est préférable.
- Éventuelle dépression du segment ST ou inversion de l'onde T : les anomalies sont non spécifiques ; en présence de symptômes ou d'une évolution sur l'ECG, le patient doit être pris en charge selon les algorithmes du syndrome coronarien aigu (SCA), et ces modifications ne doivent pas être interprétées d'emblée comme bénignes sur un seul tracé.
- Alternance électrique en cas d'épanchement péricardique important associé : nécessite une évaluation clinique urgente et une échocardiographie.
Aspect à l'ECG
L'ECG en cas d'hypothyroïdie est non spécifique et il n'y a pas de profil strict et obligatoire. Plusieurs éléments doivent être vérifiés méthodiquement.
| Élément | Paramètre | Dérivations |
|---|---|---|
| Rythme | bradycardie sinusale possible | II, tracé du rythme |
| QRS | faible voltage possible | des membres et/ou précordiales |
| Onde T | aplatissement ou modifications non spécifiques possibles | toutes les dérivations |
| Intervalle QT | parfois allongé | II, V5 |
| PQ interval | parfois légèrement allongé | II |
Le rythme est généralement sinusal, il peut être ralenti, mais une bradycardie marquée n'est pas obligatoire. L'onde P est conservée. Le complexe QRS est généralement fin en l'absence de trouble de conduction associé, mais un bloc de branche et un élargissement des QRS sont possibles, en particulier dans les formes graves — cela nécessite une évaluation distincte et ne doit pas être imputé automatiquement à l'hypothyroïdie. L'amplitude des QRS peut être abaissée dans certaines déviations, sans pour autant être basse dans tous les groupes simultanément ; le critère de faible voltage s'évalue d'après l'amplitude maximale des QRS séparément dans les déviations des membres et les déviations précordiales. La diminution du voltage dans l'hypothyroïdie peut être liée à une baisse de l'activité métabolique du myocarde, à une accumulation de mucopolysaccharides hydrophiles dans l'interstitium, ainsi qu'à un épanchement péricardique associé (il ne s'agit pas d'une péricardite inflammatoire, mais simplement de la présence de liquide dans la cavité péricardique qui accentue l'effet de bas voltage). De plus, le bas voltage est multifactoriel : l'obésité, l'emphysème pulmonaire et les maladies infiltratives du myocarde y contribuent, de sorte que cette constatation ne peut être automatiquement reliée à l'hypothyroïdie. L'onde T peut être plate ou légèrement négative ; une inversion prononcée ou évolutive de l'onde T n'est pas considérée comme typique de l'hypothyroïdie et nécessite une évaluation tenant compte des symptômes, des ECG antérieurs et des indications d'exploration d'une ischémie. Le segment ST se situe généralement sur la ligne isoélectrique, avec parfois une dépression minime. Le QTc est allongé chez certains patients ; un allongement cliniquement significatif n'est pas présent chez tout le monde, et le risque de torsades de pointes est plus élevé en cas de QTc $\ge$ 500 ms, de bradycardie, d'hypokaliémie, d'hypomagnésémie et de prise de médicaments allongeant l'intervalle QT. En cas d'hypothyroïdie prononcée et d'un important épanchement péricardique, une alternance électrique est possible — elle survient en présence d'un épanchement abondant et mobile, particulièrement proche de la tamponnade, mais son absence n'exclut pas une tamponnade et cette découverte nécessite une échocardiographie urgente.
Mécanisme
Le déficit en hormones thyroïdiennes réduit l'expression et l'activité des canaux ioniques et de la Na+/K+-ATPase des cardiomyocytes. L'automatisme du nœud sinusal et la réponse chronotrope diminuent, et la conduction au niveau du nœud AV (dans certains cas, un léger allongement de l'intervalle PQ) ainsi que la repolarisation ventriculaire peuvent être altérées. La contractilité et l'activité métabolique du myocarde diminuent, ce qui, combiné à l'accumulation de mucopolysaccharides hydrophiles dans l'interstitium (myocarde myxœdémateux) et à un épanchement péricardique fréquent, peut réduire le vecteur global de la force électromotrice du cœur — d'où un possible faible voltage des QRS. Les troubles de la repolarisation peuvent entraîner un aplatissement de l'onde T et parfois un allongement de l'intervalle QT/QTc, mais l'intensité de ces modifications varie considérablement d'un patient à l'autre.
Causes
- Hypothyroïdie primaire (thyroïdite auto-immune de Hashimoto, post-opératoire, post-thérapie à l'iode radioactif)
- Hypothyroïdie secondaire (hypophysaire) et tertiaire (hypothalamique)
- Carence en iode
- Hypothyroïdie médicamenteuse (amiodarone, lithium, antithyroïdiens de synthèses)
L'hypothyroïdie sévère et décompensée peut se compliquer d'un coma myxœdémateux, une affection rare et engageant le pronostic vital, caractérisée par une hypothermie, des troubles de la conscience et une bradycardie marquée.
Diagnostics différentiels
- Péricardite/épanchement sans hypothyroïdie : un faible voltage et une alternance électrique sont similaires, mais la bradycardie n'est pas un compagnon obligatoire ; le profil hormonal et l'échocardiographie sont nécessaires.
- Hypothermie : une bradycardie et un faible voltage sont également possibles, mais l'hypothermie s'accompagne souvent d'une onde d'Osborn — qui conforte le diagnostic sans lui être absolument spécifique ; elle n'est pas typique de l'hypothyroïdie.
- BPCO/emphysème pulmonaire : un axe électrique du cœur (AEC) vertical ou droit, un faible voltage et des signes de cœur pulmonaire sont possibles, mais le tableau est variable et non obligatoire ; on se réfère à la clinique, à la radiographie/TDM et à l'échocardiographie selon les indications.
- Maladie du sinus (dysfonction sinusale) : bradycardie sans faible voltage et sans modifications typiques de l'onde T.
- Hyperkaliémie : provoque généralement des ondes T hautes et pointues, et lors de sa progression, des troubles de la conduction et un élargissement des QRS ; l'aplatissement de l'onde T fait plutôt penser à une hypokaliémie et à d'autres causes qu'à une hyperkaliémie.
Valeur clinique et prise en charge
Les anomalies ECG observées dans l'hypothyroïdie sont le plus souvent non spécifiques, mais cela ne signifie pas que la situation est toujours bénigne : une bradycardie prononcée, une hypothyroïdie sévère, un allongement marqué du QTc (en particulier $\ge$ 500 ms) ou un épanchement péricardique important peuvent être cliniquement dangereux et nécessiter une évaluation urgente. L'ECG sert de signal d'alarme pour suspecter une dysfonction thyroïdienne, en particulier face à une bradycardie inexpliquée et à un faible voltage chez un patient sans coronaropathie ni BPCO. Les principaux risques sont la tachycardie ventriculaire polymorphe (torsades de pointes) en cas d'allongement prononcé du QTc et un épanchement péricardique volumineux méconnu menaçant de tamponnade. Le médecin doit : vérifier le taux de TSH et de T4 libre, évaluer le QTc en précisant la formule utilisée (la formule de Fridericia est préférable en cas de bradycardie) et exclure des troubles électrolytiques associés, réaliser une échocardiographie en cas de suspicion d'épanchement, et réévaluer la prescription de médicaments allongeant l'intervalle QT en attendant de préciser le statut thyroïdien. En présence d'une bradycardie prononcée, d'une syncope ou de signes de tamponnade, il faut appliquer les protocoles d'urgence appropriés plutôt que de se limiter à une simple surveillance. Après la correction de l'hypothyroïdie par un traitement substitutif, certaines anomalies peuvent régresser — la fréquence cardiaque et certains troubles de la repolarisation s'améliorent le plus souvent, mais la normalisation du faible voltage et de l'intervalle QT n'est pas garantie, car d'autres causes peuvent persister (obésité, épanchement, maladies infiltratives, médicaments, pathologie cardiaque structurelle) ; l'ECG de contrôle est évalué au cas par cas.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Interpréter un faible voltage comme un problème technique (mauvais contact des électrodes) sans vérifier la clinique.
- Ne pas mesurer le QTc chez un patient bradycardie et ignorer le risque accru de torsades de pointes en cas d'allongement prononcé.
- Qualifier de bénigne une dépression du segment ST ou une inversion de l'onde T attribuée à l'hypothyroïdie sans évaluer les symptômes ni appliquer les algorithmes du SCA.
- Confondre le faible voltage de l'hypothyroïdie avec celui observé dans la BPCO, l'obésité ou l'amylose sans analyser le tableau clinique.
- Ne pas suspecter un épanchement péricardique devant l'association d'un faible voltage et d'une alternance électrique.
1. Quelles modifications de l'ECG sont possibles en cas d'hypothyroïdie, sans pour autant être obligatoires ou spécifiques ?
Ces modifications ont été décrites au cours de l'hypothyroïdie, mais elles surviennent de manière variable et ne sont pas spécifiques ; il n'existe pas de triade diagnostique obligatoire.
2. En quoi l'ECG dans l'hypothyroïdie peut-il différer de l'ECG dans l'hypothermie, sachant que les deux états provoquent une bradycardie et un bas voltage ?
L'onde d'Osborn (déflexion supplémentaire au niveau du point J) est caractéristique de l'hypothermie, bien qu'elle soit décrite dans d'autres conditions ; elle n'est pas typique de l'hypothyroïdie.
3. Quelle est la conduite clinique la plus justifiée face à une bradycardie inexpliquée et un bas voltage du QRS chez un patient sans coronaropathie ?
Ce tableau est une indication classique pour éliminer une hypothyroïdie par un bilan biologique et évaluer le risque d'allongement du QTc, plutôt que de recourir immédiatement à des mesures invasives ou médicamenteuses.
Foire aux questions
Quel est le signe le plus fréquent de l'hypothyroïdie à l'ECG ?
Une bradycardie sinusale est le plus fréquemment rencontrée ; un bas voltage du QRS et des modifications non spécifiques du segment ST-T sont également possibles. Aucun de ces signes n'est spécifique de l'hypothyroïdie, et il n'existe pas de triade obligatoire.
L'hypothyroïdie présente-t-elle un danger pour le cœur selon l'ECG ?
Les modifications de l'ECG sont généralement non spécifiques, mais une bradycardie marquée, un QTc supérieur ou égal à 500 ms, une syncope ou des signes d'épanchement péricardique important menaçant d'une tamponnade nécessitent une évaluation urgente. Le risque de torsades de pointes augmente considérablement, principalement en cas d'allongement marqué du QTc associé à une bradycardie, à des troubles électrolytiques ou à la prise de médicaments allongeant le QT ; il faut donc vérifier les traitements et les électrolytes.
Comment différencier le bas voltage de l'hypothyroïdie de celui de la BPCO ?
Il n'existe pas de critères différenciants fiables. Parfois, dans l'hypothyroïdie, un bas voltage est associé à une bradycardie, tandis que dans la BPCO, il s'associe à un axe électrique vertical ou droit et à des signes de cœur pulmonaire, mais il ne s'agit que de tendances indicatives et non d'une règle : ces deux associations sont variables et dépendent de la pathologie sous-jacente. L'évaluation clinique, la vérification de la qualité du tracé, le bilan hormonal et la radiographie ou le TDM thoracique permettent de préciser les causes.
L'ECG se normalise-t-il après le traitement de l'hypothyroïdie ?
Une partie des anomalies peut régresser sous traitement substitutif : la fréquence cardiaque et certains troubles de la repolarisation s'améliorent le plus souvent. Cependant, la normalisation du bas voltage et du QT n'est pas garantie si d'autres causes persistent (obésité, épanchement péricardique, maladies infiltratives ou prise de médicaments influençant ces paramètres).
Faut-il toujours suspecter une hypothyroïdie en présence d'un bas voltage à l'ECG ?
Non, le bas voltage est un signe non spécifique qui s'observe dans l'obésité, la BPCO, l'épanchement péricardique de toute nature et l'amylose. L'hypothyroïdie est envisagée en correlation avec les données cliniques et les autres anomalies de l'ECG, et confirmée par le dosage hormonal.
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Sources
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.