Critères ECG
- Rythme sinusal : l'onde P est positive en II, négative en aVR, précède chaque complexe QRS et présente une morphologie constante.
- Fréquence cardiaque de 60 à 100 bpm calculée sur l'intervalle RR (à 25 mm/s : 1500 / nombre de mm entre R-R) ; bradycardie <60 bpm, tachycardie >100 bpm. Chez les athlètes entraînés et pendant le sommeil, une fréquence de 50 à 59 bpm est physiologique.
- Onde P : durée ≤110–120 ms, amplitude ≤2,5 mm en dérivation II.
- Intervalle PQ (PR) : 120–200 ms (3 à 5 carreaux de 0,04 s), mesuré du début de P au début de Q.
- Complexe QRS : généralement <110 ms ; 110–119 ms nécessite une évaluation morphologique (éventuel bloc de branche incomplet ou retard de conduction intraventriculaire non spécifique) ; ≥120 ms — QRS élargi.
- Le segment ST est généralement proche de la ligne iso-électrique ; une légère élévation physiologique est possible principalement en V2–V3 et en cas de repolarisation précoce. En cas de suspicion clinique d'infarctus du myocardiome avec sus-décalage du ST (STEMI), on considère comme significatif tout nouveau sus-décalage du ST au point J dans deux dérivations contiguës : ≥1 mm dans toutes les dérivations sauf V2–V3 ; en V2–V3 : ≥2 mm chez les hommes de ≥40 ans, ≥2,5 mm chez les hommes de <40 ans et ≥1,5 mm chez les femmes (quel que soit l'âge), en l'absence d'hypertrophie ventriculaire gauche et de bloc de branche gauche ; ces critères doivent toujours être interprétés en correlation avec la clinique et l'évolution de l'ECG.
- Intervalle QT corrigé (QTc selon Bazett) : ≤450 ms chez l'homme, ≤460 ms chez la femme (la limite supérieure selon différentes recommandations se situe entre 440–460 et 450–470 ms).
- Axe électrique du cœur (AEDC) : position normale comprise entre −30° et +90° selon l'angle alpha dans le plan frontal.
Aspect à l'ECG
Un ECG de repos normal chez l'adulte est un rythme sinusal régulier de 60 à 100 bpm avec une morphologie P-QRS-T constante à chaque cycle.
| Élément | Norme | Où mesurer |
|---|---|---|
| Onde P | ≤110–120 ms, ≤2,5 mm | Dérivation II |
| PQ | 120–200 ms | du début de P au début du QRS |
| QRS | <110 ms (110–119 ms — évaluer la morphologie) | toute dérivation présentant la largeur maximale |
| QT/QTc | QTc ≤450/460 ms (H/F) | II ou V5 |
| Onde Q | q physiologique <40 ms, <25% de R en I, aVL, V5–V6 | dérivations latérales |
| Onde R | augmente de V1 à V5–V6 | dérivations précordiales |
| Onde T | positif en I, II, V3–V6 ; négatif en aVR ; des variantes sont possibles en III, V1–V2 | toutes les dérivations |
L'onde q est physiologique (q septale) en I, aVL, V5–V6 — étroite et de faible amplitude, elle reflète la dépolarisaton du septum interventriculaire de gauche à droite. L'onde Q en III et QS en aVR sont souvent physiologiques en l'absence de Q pathologiques dans les dérivations adjacentes, de troubles de la progression de l'onde R et de signes cliniques d'ischémie. La zone de transition R/S dans les dérivations précordiales se situe généralement en V3–V4. Le segment ST est normalement iso-électrique ou légèrement surélevé au point J. La repolarisation précoce est évoquée devant un sus-décalage caractéristique du point J et du segment ST dans les dérivations adjacentes, le plus souvent inférieures ou latérales, en particulier en présence d'un tracé stable et en l'absence de symptômes ; l'amplitude du sus-décalage en V2–V3 chez les jeunes hommes ne permet pas à elle seule d'exclure une ischémie — tout nouveau sus-décalage du ST en présence de douleurs thoraciques doit être évalué selon le protocole du syndrome coronarien aigu. L'onde T est généralement positive en I, II, V3–V6 et négative en aVR ; en III, V1 et parfois V2 (notamment chez les jeunes femmes), une onde T négative ou diphasique peut constituer une variante de la normale.
Mécanisme
Chaque élément de l'ECG reflète une étape spécifique de la propagation de l'excitation. L'onde P correspond à la dépolarisation auriculaire issue du nœud sinusal. L'intervalle PQ représente le temps de conduction de l'influx à travers les oreillettes, le nœud AV et le système His-Purkinje jusqu'au début de la dépolarisation ventriculaire. Le complexe QRS correspond à la dépolarisation ventriculaire : d'abord le septum (q septale), puis la masse principale du myocarde ventriculaire (R), et enfin les régions basales (S). Le segment ST correspond à la phase de plateau du potentiel d'action des cardiomyocytes ventriculaires, période pendant laquelle la différence de potentiel entre les cellules est minimale — d'où son aspect iso-électrique. L'onde T correspond à la repolarisation ventriculaire. La dépolarisation se propage généralement de l'endocarde vers l'épicarde, tandis que la repolarisation se fait dans la direction opposée — de l'épicarde vers l'endocarde, l'épicarde se repolarisant plus tôt que l'endocarde. C'est précisément cette direction de propagation opposée, associée à la polarité inverse du processus de repolarisation lui-même, qui fait que l'onde T est généralement concordante avec le QRS, c'est-à-dire orientée dans la même direction.
Variantes de la normale
- L'arythmie sinusale (respiratoire) se caractérise par une accélération périodique de la FC à l'inspiration et un ralentissement à l'expiration ; une différence entre intervalles RR adjacents supérieure à environ 120 ms est généralement considérée comme significative, son importance est variable et ne témoigne pas en soi d'une pathologie chez les sujets jeunes.
- Haut voltage des complexes QRS chez les sujets jeunes, minces et les sportifs.
- Repolarisation ventriculaire précoce (sus-décalage du point J et du segment ST dans les dérivations précordiales, inférieures ou latérales).
- Onde T négative en V1–V3 chez l'enfant et chez certains jeunes adultes de sexe féminin (type juvénile).
- Bloc de branche droit incomplet (rSr' en V1) comme variante de la normale chez le sujet jeune.
- Bradycardie sinusale de 50 à 59 bpm chez les athlètes entraînés et pendant le sommeil.
- Position verticale ou horizontale de l'AEDC chez les sujets asthéniques et hypérosthéniques respectivement.
Modifications pathologiques
La sortie des valeurs des limites normales indique une pathologie potentielle et nécessite une recherche ciblée :
- Allongement du PQ >200 ms — bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré.
- Un PR <120 ms associé à une onde delta et à un élargissement du QRS constitue le profil de pré-excitation ventriculaire ; le syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) est diagnostiqué en présence de tachyarythmies cliniques.
- Élargissement du QRS ≥120 ms — diagnostic différentiel : bloc de branche, retard de conduction intraventriculaire non spécifique, rythme ventriculaire ou entraîné par stimulateur, pré-excitation, hyperkaliémie, effet de médicaments antiarythmiques ; nécessite une évaluation de la morphologie et du rythme.
- Allongement du QTc — syndrome du QT long congénital ou acquis, risque de torsades de pointe.
- Un QTc durablement inférieur ou égal à environ 330–340 ms est particulièrement suspect d'un syndrome du QT court ; des valeurs <360 ms nécessitent une évaluation clinique, l'exclusion d'une hypercalcémie, de causes médicamenteuses ou secondaires et, si nécessaire, un avis rythmologique.
- Ondes Q/QS pathologiques : toute onde Q en V2–V3, ainsi qu'une onde Q d'une durée ≥30 ms et d'une profondeur ≥1 mm dans deux dérivations contiguës parmi I, II, aVL, aVF, V4–V6 ; un aspect QS en V1–V3 est également pathologique dans le contexte approprié. Ces critères ne sont pas spécifiques : on les observe aussi dans les blocs de branche, l'hypertrophie ventriculaire gauche, les cardiomyopathies et en cas de mauvaise position des électrodes — ils doivent être confrontés à la clinique, à la troponine, aux ECG antérieurs et à l'imagerie.
- Déviation de l'AEDC au-delà de −30°…+90° — hypertrophie ventriculaire, blocs fasciculaires, pathologie pulmonaire.
Valeur clinique et prise en charge
La connaissance des plages de valeurs normales est la base de l'interprétation de tout ECG : sans elles, il est impossible de distinguer une variante de la normale d'une pathologie. Le médecin doit mesurer les intervalles et les amplitudes de manière systématique (FC → rythme → AEDC → intervalles → ondes → segment ST → onde T), en comparant avec les normes spécifiques à l'âge et au sexe, les seuils du QTc, de l'amplitude de l'onde P, du sus-décalage de ST en V2–V3 en cas de suspicion de STEMI et certains critères d'hypertrophie ventriculaire gauche différant chez l'homme et la femme. En cas de valeurs limites (par exemple, un QRS de 105–115 ms ou un QTc de 440–460 ms), il faut se référer au contexte clinique et à l'évolution comparativement aux tracés antérieurs du patient, plutôt qu'à une mesure isolée.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- L'application de la formule de Bazett sans correction de la fréquence cardiaque en cas de tachycardie ou de bradycardie fausse le calcul du QTc ; il convient de recourir à la formule de Fridericia.
- Ignorer les différents seuils selon le sexe pour les hommes et les femmes (QTc, sus-décalage ST en V2–V3, critères d'HVG).
- Mesurer les intervalles sur une seule dérivation sans vérifier sur plusieurs dérivations (la largeur du QRS n'étant pas maximale partout).
- Prendre une variante de la normale (repolarisation précoce, T juvénile) pour une pathologie chez un patient jeune sans tenir compte du contexte clinique et de l'évolution.
- Ne pas tenir compte de la vitesse d'enregistrement (25 ou 50 mm/s) lors de la conversion des millimètres en millisecondes.
1. Quelle est la limite supérieure de la norme de l'intervalle PQ (PR) chez l'adulte ?
L'intervalle PQ de 120 à 200 ms est considéré comme normal ; un allongement supérieur à 200 ms témoigne d'un bloc AV du 1er degré.
2. Quelle onde est considérée comme physiologique (q septale) et ne constitue pas une anomalie ?
L'onde q septale est fine (<40 ms) et de faible amplitude (<25% de R), observée dans les dérivations latérales en raison de la dépolarisation du septum interventriculaire de gauche à droite.
3. À partir de quelle valeur de la FC le rythme sinusal passe-t-il à la tachycardie selon le critère admis ?
La tachycardie sinusale est définie par une FC supérieure à 100 bpm ; les valeurs de 91 à 100 bpm restent dans la plage de la normale.
Foire aux questions
Quelle est la fréquence cardiaque normale à l'ECG chez l'adulte ?
60 à 100 par minute en rythme sinusal. En dessous de 60, il s'agit d'une bradycardie, au-dessus de 100, d'une tachycardie ; les valeurs de 91 à 100 bpm ne sont pas considérées comme une tachycardie en soi. Chez les sportifs entraînés et pendant le sommeil, une FC de 50 à 59 bpm est physiologique.
Quel est l'intervalle QT normal à l'ECG ?
On mesure d'abord l'intervalle QT absolu, puis on calcule le QTc corrigé en fonction de la FC (RR). La limite supérieure du QTc selon la formule de Bazett est généralement de 450 ms chez l'homme et de 460 ms chez la femme, bien que diverses recommandations indiquent des valeurs de 440 à 470 ms. En cas de FC s'écartant nettement de la normale, la formule de Fridericia est préférable, car Bazett surestime le QTc en cas de tachycardie et le sous-estime en cas de bradycardie.
Quelles sont les différences entre les normes ECG chez l'homme et chez la femme ?
Chez les femmes, la limite supérieure du QTc normal est plus élevée et certains critères de voltage de l'hypertrophie ventriculaire gauche sont plus bas. Par ailleurs, en cas de suspicion d'IDM-ST, les seuils d'élévation significative de ST en V2–V3 dépendent également du sexe et de l'âge, mais il s'agit de critères de syndrome coronarien aigu et non d'hypertrophie. Les intervalles PQ et QRS ne dépendent pas du sexe.
Faut-il s'inquiéter si le QRS est à 105 ms ?
Une valeur allant jusqu'à 110 ms n'est généralement pas pathologique si la morphologie du complexe n'est pas modifiée. Une plage de 110 à 119 ms nécessite une évaluation morphologique — un bloc de branche incomplet ou un retard de conduction non spécifique est possible ; la largeur doit toujours être évaluée conjointement avec la morphologie du complexe et non de manière isolée.
Comment vérifier rapidement si un ECG est normal ?
On évalue successivement le rythme et la FC, l'axe électrique du cœur (AEC), la durée du PQ, du QRS et du QTc, l'amplitude et la morphologie des ondes P, Q, R, S, T, ainsi que la position du segment ST. Si tous les paramètres se situent dans les plages indiquées et qu'il n'y a pas de profil pathologique, cet ECG peut être considéré comme normal pour cet enregistrement, mais un ECG normal n'en exclut pas la pathologie : en présence de symptômes, d'anomalies évolutives ou de suspicion de syndrome coronarien aigu, une évaluation clinique et des examens complémentaires sont nécessaires.
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Termes associés
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Sources
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.