Critères ECG
- Pour la définition classique : QRS <120 ms. Si QRS ≥120 ms, en présence d'un bloc de branche ou d'une stimulation, des critères modifiés distincts sont appliqués au lieu d'exclure d'emblée la fragmentation.
- Dans les dérivations avec un complexe de type R : onde R' supplémentaire (fragmentation, plus d'un pic R) — par exemple, RSR', RSR'S', ou ≥2 coches sur la branche ascendante ou descendante de R
- Dans les dérivations avec un complexe de type rS, QS ou QR : coche sur la branche ascendante ou descendante de l'onde S, ou ≥2 coches dans le nadir de S
- L'anomalie doit être présente dans deux dérivations adjacentes ou plus correspondant à la même zone vasculaire ou anatomique
- Les coches ne sont pas liées à un artéfact ou à une variante de la normale (par exemple, à l'élévation du point J en cas de repolarisation précoce)
- La forme est stable d'un complexe à l'autre — cela renforce la fiabilité et aide à éliminer les artéfacts, mais ce n'est pas un critère obligatoire indépendant du fQRS classique
Aspect à l'ECG
Le fQRS est décrit comme toute variante d'onde supplémentaire ou de coche à l'intérieur du complexe QRS. Pour un QRS fin (<120 ms), on distingue classiquement plusieurs variantes morphologiques : ondes R′ supplémentaires (RSR′, RSR′S′), ≥2 coches sur la branche ascendante ou descendante de R ou de S, ou des coches dans le nadir de S dans deux dérivations adjacentes d'une même zone. Il est important de noter qu'en présence d'un QRS fin, il ne s'agit pas d'un bloc de branche complet.
En présence d'un QRS ≥120 ms, d'un bloc de branche gauche ou droit complet ou d'une stimulation ventriculaire, il n'existe pas de critères universels validés pour toutes les variantes de QRS large, et l'interprétation de routine est limitée. Les coches sont moins spécifiques, car elles peuvent faire partie du bloc de branche lui-même.
L'anomalie est considérée comme significative si elle se répète dans deux dérivations adjacentes ou plus d'une même région. Voici l'un des schémas topographiques possibles :
| Région | Dérivations |
|---|---|
| Inférieure | II, III, aVF |
| Septale | V1–V2 |
| Antérieure | V3–V4 |
| Latérale | I, aVL, V5, V6 |
Dans les études sur le fQRS, on utilise souvent les dérivations antérieures V1–V5 et latérales I, aVL, V6. La présence d'une fragmentation dans deux dérivations adjacentes reste décisive. Une seule coche dans une seule dérivation est peu informative ; une évaluation est nécessaire dans le contexte des dérivations adjacentes et du tableau clinique.
Mécanisme
Le fQRS repose sur la propagation non homogène (hétérogène) de l'onde de dépolarisantion à travers les ventricules. Des zones de fibrose, une cicatrice post-infarctus du myocarde ou un remplacement diffus du myocarde par du tissu conjonctif créent des zones de conduction ralentie et asynchrone. Le front d'excitation contourne ces zones à des vitesses variables, de sorte que le vecteur de dépolarisation global ne forme pas une seule onde lisse, mais se fragmente en plusieurs pics de courte durée — c'est ce qui est enregistré comme une anomalie crochetée. Le fQRS peut refléter l'hétérogénéité de l'activation en présence d'une cicatrice ou d'une fibrose ; le nombre et la localisation des dérivations fragmentées ne permettent pas d'évaluer quantitativement de manière fiable le volume de la cicatrice.
Causes
- Infarctus du myocarde ancien (cicatrice) — la cause la plus étudiée, le fQRS corrèle avec la localisation de la cicatrice à l'IRM avec injection de gadolinium
- Maladie coronarienne sans cicatrice évidente à l'ECG (fibrose microfocale occulte)
- Cardiomyopathie hypertrophique
- Cardiomyopathie dilatée
- Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit
- Sarcoïdose cardiaque
- Maladie de Chagas
- Variante de la normale chez certains sujets sains sans pathologie cardiaque structurelle (nécessite une interprétation prudente)
Diagnostics différentiels
Bloc incomplet de branche droite — rsr′/rsR′ en V1 ou V2, QRS de 110 à 119 ms et une large onde S terminale en I, aVL, V5–V6. Un RSR′ avec un QRS plus fin (<110 ms) peut être une variante de la normale, mais cela ne correspond pas à un bloc incomplet de branche droite et ne constitue pas la définition standard du fQRS.
Onde epsilon — signal de basse amplitude après le QRS en V1–V3, situé en dehors du complexe principal et non à l'intérieur ; ce signe décrit classiquement dans la dysplasie arythmogène ventriculaire droite (DAVD) est peu sensible et ne constitue pas un critère diagnostique indépendant.
Syndrome de repolarisation précoce ventriculaire — élévation du point J ou de la partie initiale du segment ST de ≥1 mm dans ≥2 dérivations inférieures et/ou latérales adjacentes, avec un aspect crocheté ou empâté (slurring) de la partie terminale du QRS près du point J, et non une fragmentation au sein de la partie principale du complexe ; en cas de suspicion clinique, la pathologie structurelle doit être évaluée séparément.
Signe du crochetage — encoche au sommet de l'onde R dans les dérivations inférieures en cas de communication interatriale, phénomène plus spécifique et localisé.
Artéfact d'enregistrement — les tremblements ou parasites à 50 Hz provoquent des petites ondes irrégulières et non reproductibles d'un complexe à l'autre, contrairement à la morphologie stable du fQRS.
Valeur clinique et prise en charge
Le fQRS est considéré comme un marqueur non spécifique associé à la fibrose myocardique et, dans certaines populations, à un risque accru de tachyarythmies ventriculaires et de mort subite cardiaque, en particulier chez les patients ayant des antécédents d'infarctus du myocarde, de cardiomyopathies et d'une fraction d'éjection ventriculaire gauche abaissée. Le fQRS peut être un marqueur de risque statistique indépendant dans certaines études, mais il ne constitue pas un critère validé indépendant pour l'implantation d'un DAI et ne remplace pas la stratification du risque recommandée. En présence d'une découverte isolée chez un sujet asymptomatique sans pathologie cardiaque structurelle, aucune action spécifique n'est requise.
Lors de la mise en évidence d'un fQRS, le médecin doit évaluer cette trouvaille dans son contexte clinique : antécédents de maladie coronarienne, symptômes, données de l'échocardiographie (fraction d'éjection, zones d'hypokinésie). En cas de suspicion de pathologie structurelle, une échocardiographie et, si nécessaire, une IRM cardiaque avec gadolinium sont indiquées pour évaluer la fibrose. Chez les patients atteints d'une affection cardiaque structurelle avérée et d'une fraction d'éjection abaissée, le fQRS peut être décrit comme un marqueur de recherche ou d'appoint, mais les décisions concernant le DAI sont prises selon les critères validés de la pathologie, la FEVG, les symptômes, les arythmies documentées, les données de l'IRM et les facteurs génétiques le cas échéant.
Erreurs fréquentes lors de l'interprétation
- Poser un diagnostic de fQRS sur une seule dérivation sans confirmation dans une dérivation adjacente de la même région
- Confondre le fQRS avec un bloc incomplet de branche droite ou une variante normale de type rsr′ en V1–V2 chez un sujet sain
- Ne pas tenir compte de la largeur du QRS — en cas de QRS fin (<120 ms), on utilise les critères classiques ; en cas de QRS large (≥120 ms) ou de bloc de branche, il n'existe pas de critères universels validés
- Prendre un artéfact ou un parasite pour un véritable crochetage sans évaluer la reproductibilité d'un complexe à l'autre
- Tirer des conclusions pronostiques et thérapeutiques sur la seule base d'une découverte de fQRS, sans tenir compte du tableau clinique, de la pathologie et de la structure cardiaque
- Surestimer le nombre de dérivations fragmentées comme un indice quantitatif direct du volume de la cicatrice
1. Laquelle des caractéristiques suivantes est obligatoire pour le diagnostic d'un fQRS classique ?
Le critère diagnostique classique du fQRS nécessite un crochetage reproductible dans deux dérivations adjacentes ou plus d'une même région pour un QRS <120 ms. En cas de QRS large, on utilise des critères modifiés.
2. Quel mécanisme est à l'origine de l'apparition d'un complexe QRS crocheté ?
Les zones de fibrose ou de cicatrice créent des zones de conduction inégale, ce qui fait que le vecteur de dépolarisation se fragmente en plusieurs pics au lieu d'une seule onde lisse.
3. Quelle affection sur l'ECG différencie-t-on du fQRS par la localisation d'un signal supplémentaire en dehors du complexe QRS principal ?
L'onde epsilon est enregistrée comme un signal de basse amplitude après la fin du QRS, en dehors du complexe principal, et non comme une encoche à l'intérieur du complexe lui-même, contrairement au fQRS.
Foire aux questions
En quoi le fQRS diffère-t-il du bloc incomplet de branche droite ?
Le bloc incomplet de branche droite correspond à un aspect rsr′/rsR′ en V1 ou V2 avec un QRS de 110 à 119 ms et une large onde S terminale en I, aVL, V5–V6. Un RSR′ avec un QRS plus fin (<110 ms) peut être une variante de la normale. Le fQRS est une notion plus large : des encoches supplémentaires peuvent être présentes dans n'importe quelle dérivation de n'importe quelle région et sont le plus souvent associées à une cicatrice ou à une fibrose myocardique.
La fragmentation du QRS est-elle dangereuse ?
La trouvée en soi ne menace pas immédiatement la vie, mais chez les patients atteints de coronaropathie ou de cardiomyopathie, elle constitue un marqueur non spécifique associé à un risque accru d'arythmies ventriculaires. Chez les sujets sains sans pathologie cardiaque structurelle, le fQRS peut n'avoir aucune signification clinique. Le risque est évalué de manière globale, en tenant compte de l'ensemble des facteurs.
Dans quelles dérivations recherche-t-on le plus souvent le fQRS ?
Les territoires suivants sont évalués : inférieur (II, III, aVF), septal (V1–V2), antérieur (V3–V4) et latéral (I, aVL, V5, V6). Dans les études, le fQRS utilise souvent les dérivations antérieures V1–V5 et latérales I, aVL, V6. Une découverte est considérée comme significative dans deux dérivations contiguës ou plus d'un même territoire.
Des examens complémentaires sont-ils nécessaires en cas de découverte d'un fQRS ?
En cas de découverte isolée chez un patient asymptomatique sans facteurs de risques, aucun examen spécial n'est requis. S'il existe des antécédents de coronaropathie, des symptômes ou une suspicion de cardiomyopathie, une échocardiographie et, selon les indications, une IRM cardiaque avec injection de gadolinium sont recommandées.
Peut-on observer un fQRS en présence d'un QRS large ?
Les critères classiques du fQRS ont été développés pour un QRS <120 ms. En présence d'un QRS ≥120 ms, d'un bloc de branche complet ou d'une stimulation ventriculaire, il n'existe pas de critères universels validés pour toutes les variantes de QRS large, et l'interprétation systématique est limitée. Les fragmentations peuvent faire partie intégrante du bloc lui-même et s'avérer moins spécifiques.
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Sources
- Das M.K., Khan B., Jacob S. et al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease. Circulation, 2006
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Orlov V.N. Guide d'électrocardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Matériel pédagogique destiné aux étudiants en médecine et aux médecins. Ne remplace pas les recommandations cliniques ni l'examen médical ; l'ECG s'interprète toujours conjointement avec la clinique.