EKG-Kriterien
- ST-Hebung ≥ 1 mm in V4R (J-Punkt, Messung relativ zum TP-Segment, bei dessen Ununterscheidbarkeit relativ zum PR-Segment) – das empfindlichste und spezifischste Zeichen
- Dasselbe in V3R–V6R, aber V4R bietet das beste Verhältnis von Sensitivität und Spezifität
- ST-Hebung in V1 bei inferiorem Infarkt (die einzige Standard-Brustwandableitung, die dem rechten Ventrikel zugewandt ist)
- Das Verhältnis der ST-Hebung in V1 ist höher als in V2 (bei isoliertem inferiorem Infarkt ohne Beteiligung des rechten Ventrikels ist es meist umgekehrt – Depression oder geringere Hebung in V1)
- Die ST-Hebung in V4R regrediert oft rasch, insbesondere nach Reperfusion; daher sollten die rechten Ableitungen so früh wie möglich nach Schmerzbeginn geschrieben werden. Ein negatives Ergebnis, besonders zu einem späteren Zeitpunkt, schließt einen Rechtsherzinfarkt nicht aus
- Begleitende Zeichen eines inferioren STEMI: ST-Hebung in II, III, aVF mit reziproker Depression in I, aVL
- Die klassische klinische Trias des Rechtsherzinfarkts: Hypotonie, erhöhter Jugularvenendruck und unauffällige Lunge bei intaktem linken Ventrikel; das Kussmaul-Zeichen (paradoxer Anstieg des Jugularvenendrucks bei der Inspiration) ist möglich
Wie es im EKG aussieht
Die Standard-12-Kanal-Ableitungen enthalten keine Ableitung, die direkt dem rechten Ventrikel zugewandt ist (mit Ausnahme von V1 in gewissem Maße). Daher müssen bei jedem inferioren STEMI (ST-Hebung in II, III, aVF) zusätzliche rechte Brustwandableitungen geschrieben werden: V3R, V4R, V5R, V6R – die Elektroden werden symmetrisch zu den linken Brustwandableitungen, jedoch auf der rechten Thoraxseite platziert.
| Ableitung | Position |
|---|---|
| V2R | 4. Interkostalraum am rechten Sternalrand |
| V3R | in der Mitte zwischen V2R und V4R |
| V4R | 5. Interkostalraum in der rechten Medioklavikularlinie |
| V5R | 5. Interkostalraum in der rechten anterioren Axillarlinie |
| V6R | 5. Interkostalraum in der rechten mittleren Axillarlinie |
V4R, V5R und V6R werden spiegelbildlich zu den entsprechenden linken Brustwandableitungen platziert.
Die ST-Strecken-Hebung ≥ 1 mm in V4R (J-Punkt, Messung relativ zum TP-Segment, bei dessen Ununterscheidbarkeit relativ zum PR-Segment; bei Standardverstärkung von 10 mm/mV entspricht 1 mm in der Vertikalen 0,1 mV, die Standard-Papiervorschubgeschwindigkeit beträgt meist 25 mm/s) ist das diagnostische Hauptkriterium. Das Zeichen ist in den ersten Infarktstunden am empfindlichsten und spezifischsten: Die ST-Hebung in V4R regrediert oft rasch, insbesondere nach Reperfusion, weshalb die rechten Ableitungen so früh wie möglich nach Schmerzbeginn registriert werden sollten. Ein negatives EKG in den rechten Ableitungen, insbesondere wenn es später aufgezeichnet wurde, schließt einen durchgemachten Rechtsherzinfarkt nicht aus – die Diagnose wird zusätzlich anhand von Klinik, Hämodynamik, Echokardiographie und Koronarangiographie beurteilt.
In den Standardableitungen wird ein Rechtsherzinfarkt indirekt vermutet, wenn bei gleichzeitigem inferioren STEMI die ST-Hebung in V1 stärker ausgeprägt ist als in V2 oder in V1 eine ST-Hebung vorliegt, während sie in V2–V3 fehlt oder minimal ist.
Mechanismus
Der rechte Ventrikel wird in den meisten Fällen durch Äste der rechten Koronararterie (RCA) versorgt: durch die rechtventrikulären Äste, die proximal abgehen, noch vor dem Abgang der Arteria marginalis acuta. Ein Verschluss der RCA proximal dieser Äste verursacht Ischämie und Nekrose nicht nur der inferioren Wand des linken Ventrikel, sondern auch der freien Wand des rechten Ventrikels. Der rechte Ventrikel arbeitet gegen einen niedrigen Druck im Lungenkreislauf und verträgt eine akute Ischämie oft besser als der linke Ventrikel; bei Wiederherstellung des Blutflusses erholen sich das gestunte Myokard und die rechtsventrikuläre Dysfunktion häufig teilweise oder erheblich, und zwar schneller als eine vergleichbare Läsion des linken Ventrikels. Ein zusätzlicher Faktor kann eine variable Kollateralversorgung sein, diese ist jedoch keine obligate Eigenschaft des rechten Ventrikels.
Ursachen
- Verschluss der proximalen rechten Koronararterie (vor den rechtventrikulären Ästen) – die Hauptursache
- Seltenner – Verschluss der dominanten Ramus circumflexus bei linkstypischem Koronarkreislauf
- Begleitet einen inferioren, inferoposterioren Myokardinfarkt; ein isolierter Rechtsherzinfarkt ohne Beteiligung der inferioren Wand des linken Ventrikels ist selten
Differenzialdiagnose
- Isolierter inferiorer Infarkt ohne Beteiligung des rechten Ventrikels – keine ST-Hebung in V4R, stabilere Hämodynamik
- Lungenembolie mit akuter Rechtsherzbelastung – EKG ist unspezifisch: meist Zeichen der Rechtsherzbelastung (Tachykardie, SI-QIII-TIII-Typ, Rechtsschenkelblock, negative T-Wellen in V1–V4), eine infarktartig anmutende ST-Hebung in den rechten Brustwandableitungen ist uncharakteristisch, aber gelegentlich sind unspezifische ST-Veränderungen möglich; die Diagnose einer Lungenembolie wird klinisch und über den diagnostischen Algorithmus gestellt, nicht allein anhand des EKG-Bildes
- Perikarditis – diffuse konkordante ST-Hebung ohne reziproke Depression und ohne isoliertes Muster in den rechten Ableitungen
- Rechts ventricular hypertrophy mit Belastung – ST-T-Veränderungen in V1–V3 sind chronisch, stabil und zeigen keine akute Dynamik
Klinische Bedeutung und Taktik
Ein Rechtsherzinfarkt ändert das therapeutische Vorgehen beim inferioren STEMI. Der rechte Ventrikel arbeitet primär über die Vorlast, sodass eine Abnahme des venösen Rückflusses zu einem Abfall des Herzzeitvolumens und zu arterieller Hypotonie führen kann. Der Arzt sollte:
- bei Hypotonie oder hämodynamisch relevantem Rechtsherzinfarkt keine Nitrate und andere die Vorlast senkende Medikamente einsetzen; Diuretika bei Vorlastabhängigkeit und Hypovolämie vermeiden
- den Blutdruck und Anzeichen einer Überlastung überwachen, bei Bedarf vorsichtig eine Volumentherapie unter hämodynamischer Kontrolle durchführen, statt einer routinemäßigen Volumenbelastung
- bei Bradykardie und AV-Blockierung (häufige Kombination mit proximalem RCA-Verschluss) rechtzeitig eine Schrittmachertherapie in Betracht ziehen
- eine primäre PCI im üblichen Zeitrahmen für den STEMI durchführen und den Blutfluss in der RCA gezielt wiederherstellen
Der Rechtsherzinfarkt ist mit einer höheren In-Hospital-Mortalität beim inferioren STEMI assoziiert, bei effektiver Reperfusion erholt sich die Funktion des rechten Ventrikels jedoch oft vollständiger als die des linken Ventrikels bei Vorderwandinfarkt.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die rechten Ableitungen werden bei inferioren STEMI nicht geschrieben, obwohl dies Standard sein sollte
- V4R wird zu spät abgeleitet, wenn die ST-Hebung bereits regrediert ist, wodurch eine Beteiligung des rechten Ventrikels fälschlicherweise ausgeschlossen wird
- Verordnung von Nitraten bei inferioren STEMI mit Hypotonie ohne Berücksichtigung eines möglichen Rechtsherzinfarkts
- Verwechslung von Veränderungen in V1 bei Rechtsherzinfarkt mit Zeichen eines anteroseptalen Infarkts
- Nichtbeachtung einer begleitenden AV-Blockierung als Zeichen eines proximalen RCA-Verschlusses mit Beteiligung des rechten Ventrikels
1. Welches EKG-Kriterium ist für den Infarkt des rechten Ventrikels am spezifischsten?
Eine ST-Strecken-Hebung ≥ 1 mm in der rechten Brustwandableitung V4R ist das Schlüsselkriterium und das spezifischste Zeichen für einen Infarkt des rechten Ventrikels.
2. Welche Koronararterie verursacht am häufigsten einen Infarkt des rechten Ventrikels?
Die rechtventrikulären Äste gehen proximal von der rechten Koronararterie ab, sodass ein Verschluss vor diesen Ästen eine Ischämie des rechten Ventrikels zusammen mit der inferioren Wand des linken Ventrikels verursacht.
3. Welche Vorgehensweise gilt für Nitroglycerin bei einem Rechtsherzinfarkt mit Hypotonie?
Bei Hypotonie oder einem hämodynamisch relevanten Rechtsherzinfarkt senkt Nitroglycerin die für das Herzzeitvolumen kritische Vorlast und kann zu einer drastischen Verschlechterung der Hypotonie führen.
Häufig gestellte Fragen
Wann sollten V4R-Ableitungen bei einem EKG geschrieben werden?
Bei jedem inferioren STEMI (ST-Hebung in II, III, aVF) – sofort nach Entdeckung, solange die ST-Strecke noch nicht zur Isolinie zurückgekehrt ist. Je früher das EKG nach Schmerzbeginn geschrieben wird, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, eine ST-Hebung in V4R zu sehen.
Warum muss man bei einem Infarkt des rechten Ventrikel vorsichtig mit Nitraten sein?
Der rechte Ventrikel arbeitet beim Infarkt oft auf Kosten der erhaltenen Vorlast. Nitrate erweitern die Venen und senken den venösen Rückfluss, was das Herzzeitvolumen drastisch reduzieren und eine schwere Hypotonie bis hin zum Schock verursachen kann – daher werden sie bei Hypotonie oder hämodynamisch relevantem RV-Infarkt nicht angewendet.
Ist ein Infarkt des rechten Ventrikels gefährlich?
Ja, er erhöht das Risiko für Hypotonie, kardiogenen Schock und AV-Blöcke bei inferiorem STEMI und ist mit einer höheren In-Hospital-Mortalität assoziiert. Dabei erholt sich die RV-Funktion nach erfolgreicher Reperfusion oft besser als die LV-Funktion.
Wie unterscheidet man einen Infarkt des rechten Ventrikels von einer Lungenembolie im EKG?
Beim RV-Infarkt zeigt sich eine direkte ST-Strecken-Hebung in den rechten Brustwandableitungen (V4R) bei gleichzeitigem inferiorem STEMI. Bei einer Lungenembolie ist das EKG unspezifisch: Häufig finden sich Zeichen einer akuten Rechtsherzbelastung – SI-QIII-TIII-Typ, neuer Rhythmus mit Rechtsschnittblock, negative T-Wellen in V1–V4 –, während die Diagnose anhand der Klinik und des Diagnostikalgorithmus für Lungenembolien und nicht nach einem einzelnen EKG-Muster gestellt wird.
Kann man einen Infarkt des rechten Ventrikels ohne rechte Ableitungen vermuten?
Indirekt – ja, wenn bei einem inferioren STEMI die ST-Hebung in V1 ausgeprägter ist als in V2 oder eine ST-Hebung in V1 bei fehlenden Veränderungen in V2–V3 vorliegt. Eine exakte Diagnose erfordert jedoch die Ableitung V3R–V6R.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- ESC-Leitlinien für das Management von Patienten mit akutem Koronarsyndrom mit ST-Strecken-Hebung (ESC 2023)
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.