EKG-Kriterien
- Konkordante ST-Strecken-Hebung ≥ 1 mm in jeder Ableitung mit positivem (konkordantem) QRS-Komplex — 5 Punkte
- Konkordante ST-Strecken-Depression ≥ 1 mm in V1, V2 oder V3 (wo der QRS-Komplex normalerweise negativ ist) — 3 Punkte
- Diskordante ST-Strecken-Hebung ≥ 5 mm in einer Ableitung mit negativem (diskordantem) QRS-Komplex — 2 Punkte
- Eine Summe von ≥ 3 Punkten ist hochspezifisch für einen akuten Myokardinfarkt / ein akutes ischiämisches Ereignis; erfordert bei entsprechender Klinik eine sofortige Abklärung auf einen akuten Koronarverschluss
- Modifizierte Smith-Kriterien: Für das dritte Kriterium wird eine diskordante ST-Strecken-Hebung als ≥ 1 mm in einer Ableitung mit negativem QRS-Komplex bewertet, sofern das Verhältnis der ST-Strecke zur absoluten Tiefe der S-Zacke in derselben Ableitung ≥ 0,25 beträgt (bei Vorzeichenberechnung ST/S ≤ −0,25); dies entspricht einer ST-Hebung von mindestens 25% der S-Tiefenamplitude; das Kriterium wird nicht berechnet, wenn die S-Zacke fehlt oder praktisch unmessbar ist; die Modifikation betrifft ausschließlich das dritte Kriterium und verändert nicht die Punktesumme der ersten beiden
- Jedes der ersten beiden Kriterien (konkordante Hebung oder Depression) erreicht für sich allein bereits den Schwellenwert von ≥ 3 Punkten und erfordert eine sofortige klinische Beurteilung sowie die Evaluation einer Notfall-Koronarangiographie; die definitive Infarktdiagnose wird anhand der Kombination aus Klinik, EKG, Troponin und Bildgebung gestellt
Wie es im EKG aussieht
Bei einem LSB ist der QRS-Komplex breit (≥ 120 ms), und die ST-Strecke verhält sich zum QRS-Komplex physiologischerweise diskordant: Dort, wo der QRS-Komplex nach oben gerichtet ist, ist die ST-Strecke typischerweise nach unten verschoben und umgekehrt. Dies maskiert die klassischen STEMI-Zeichen, weshalb Sgarbossa vorschlug, gezielt nach einer Störung dieses Musters zu suchen.
| Kriterium | Ableitungen | Grenzwert | Punkte |
|---|---|---|---|
| Konkordante ST-Strecken-Hebung | beliebig, QRS nach oben | ≥ 1 mm | 5 |
| Konkordante ST-Strecken-Depression | V1–V3, QRS nach unten | ≥ 1 mm | 3 |
| Diskordante ST-Strecken-Hebung | QRS nach unten | ≥ 5 mm (orig.) oder ≥ 1 mm bei ST/S ≥ 0,25 (Smith) | 2 |
Konkordanz bedeutet, dass ST-Strecke und Hauptzacke des QRS-Komplexes in dieselbe Richtung zeigen — dies ist bei LSB abnormal und weist auf eine überlagerte akute ischiämische Schädigung hin. Eine Diskordanz ist im Normalfall immer vorhanden, weshalb hierfür ein deutlich höherer Schwellenwert (5 mm) gilt oder das relative Smith-Kriterium herangezogen wird: diskordante ST-Hebung ≥ 1 mm und ein Verhältnis zur S-Zackentiefe in derselben Ableitung von ≥ 0,25 (25%); dieser Ansatz ist bei geringer S-Amplituden eine sensible Wahl, wenn der absolute Schwellenwert von 5 mm selbst bei manifester Ischämie nicht erreicht wird.
Die ST-Strecken-Verschiedenheit wird strikt am J-Punkt gemessen, indem die Richtung der Verschiebung mit der Richtung der Hauptzacke des QRS-Komplexes in derselben Ableitung verglichen wird — so ist es sowohl für die Originalkriterien als auch für die Smith-Modifikation definiert. Das allgemeine Vorgehen, die ST-Strecke 60–80 ms nach dem J-Punkt zu messen (wie es bei unklarem J-Punkt für Standard-STEMI-Kriterien üblich ist), ist als Ersatz für die Sgarbossa-Kriterien nicht validiert und kann das Ergebnis bei breitem QRS erheblich verfälschen; für die Diagnostik nach Sgarbossa/Smith erfolgt die Messung am J-Punkt, wobei bei seriellen EKG-Vergleichen dieselbe Methodik angewendet werden muss.
Mechanismus
Beim LSB verläuft die ventrikuläre Depolarisation über den rechten Schenkel anomal und mit einer Verzögerung zum linken Ventrikel, wodurch die Repolarisation (ST-Strecke, T-Welle) naturgemäß zum QRS diskordant ist — die sogenannte sekundäre (nicht-ischiämische) Diskordanz. Eine akute Ischämie oder ein Koronarverschluss erzeugt pathologische Verletzungsströme, die den ST-Vektor unabhängig vom Schenkelblock verändern und die erwartete sekundäre Diskordanz aufheben. Dies kann sich entweder in einer konkordanten ST-Verschiebung (dort, wo sie normalerweise nicht sein sollte) oder in einer drastisch verstärkten diskordanten Hebung äußern, wo diese ohnehin zu erwarten war.
Ursachen
- Akuter Koronarverschluss (häufig Ramus interventricularis anterior [RIVA], jedoch jede Lokalisation möglich) bei vorbestehendem LSB
- Dieselbe Konstellation bei ventrikulärer Schrittmacherstimulation (schrittmacherinduzierter breiter QRS-Komplex imitiert einen LSB)
- Chronischer LSB ohne Ischämie: Die Kriterien können auch ohne akute Ischämie positiv ausfallen (insbesondere das absolute Kriterium der diskordanten ST-Hebung ≥ 5 mm) und zu falsch-positiven Ergebnissen führen; der Vergleich mit einem Vorelektrokardiogramm, die Klinik, serielle EKGs und der Troponinverlauf helfen bei der Beurteilung, ob eine akute Dynamik vorliegt
Differenzialdiagnose
- Unkomplizierter LSB ohne Ischämie: Eine ST-Diskordanz ist vorhanden, erreicht jedoch keine Schwellenwerte, keine Konkordanz
- Linksventrikuläre Hypertrophie mit LSB: Kann eine ausgeprägte ST-Diskordanz verursachen, jedoch ohne konkordante Komponente und typischerweise ohne Dynamik in seriellen EKGs
- Muster bei ventrikulärer Schrittmachertätigkeit ohne Ischämie: Sgarbossa-/Smith-Kriterien sind gleichermaßen anwendbar, allerdings sind die Schwellenwerte initial weniger gut untersucht als beim LSB
- Alter Myokardinfarkt mit Narbenveränderungen im ST-T-Segment: keine akute Dynamik, keine klinische Korrelation
Klinische Bedeutung und Taktik
Positive Sgarbossa-Kriterien (Summe ≥ 3 Punkte), insbesondere ein isoliertes konkordantes Merkmal, sind bei einem Patienten mit anhaltenden ischiämischen Symptomen und bekanntem oder neu aufgetretenem LSB (bzw. Schrittmacherrhythmus) als hochgradig verdächtig auf einen akuten Koronarverschluss anzusehen. Bei anhaltender Ischämiesymptomatik erfordern positive, hochspezifische Kriterien die sofortige Alarmierung des Herzkatheterteams und die Evaluation einer Notfall-Koronarangiographie; Troponin und Bildgebung werden parallel bewertet und dürfen eine Notfallreperfusion nicht verzögern. Ein neuer oder mutmaßlich neuer LSB gilt für sich allein nicht mehr als eigenständiges STEMI-Äquivalent. Die modifizierten Smith-Kriterien erhöhen die Sensitivität des Tests und sind dort zu bevorzugen, wo die Bestimmung des ST/S-Verhältnisses möglich ist. Negative Kriterien schließen ein akutes Koronarsyndrom (AKS) nicht aus: Notwendig sind eine klinische Beurteilung, die Troponindynamik und serielle EKGs, bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit zudem die Konsultation eines interventionellen Kardiologen unabhängig von der formalen Punktzahl.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Anwendung von Standard-STEMI-Kriterien (Geschlechter-/altersabhängige Schwellenwerte in V2–V3 ohne Berücksichtigung des LSB) anstelle von Sgarbossa
- Verwechslung von Diskordanz (Normalbefund bei LSB) mit einem pathologischen Zeichen — Amplitude wird vergessen mit dem Schwellenwert zu vergleichen
- Das ST/S-Verhältnis nach Smith wird bei kleiner S-Zacke nicht berechnet, wodurch eine signifikante Hebung übersehen wird, oder es wird bei unmessbarer S-Zacke fälschlicherweise angewendet
- Positive Kriterien bei chronischem LSB werden als absoluter Beweis einer akuten Ischämie interpretiert, ohne den Vergleich mit einem älteren EKG durchzuführen
- Anwendung der Kriterien bei normalem, schmalem QRS-Komplex ohne LSB oder Schrittmacherrhythmus, bei dem sie nicht validiert sind
Konkordanz ist entscheidend: ST zeigt „in dieselbe Richtung wie QRS“ — das ist ein Alarmsignal, selbst eine einzige derartige Ableitung ist wichtiger als die Summe der Punkte.
1. Welcher Punktewert entspricht nach den originalen Sgarbossa-Kriterien einer konkordanten ST-Strecken-Hebung von ≥ 1 mm in einer Ableitung mit positivem QRS-Komplex?
Eine konkordante ST-Strecken-Hebung ≥ 1 mm ist das spezifischste Merkmal und erhält den Höchstwert von 5 Punkten.
2. Worin besteht der Kern der Smith-Modifikation im Vergleich zum dritten originalen Sgarbossa-Kriterium?
Smith schlug vor, eine diskordante ST-Hebung (≥ 1 mm) im Verhältnis zur absoluten Tiefe der S-Zacke (ST/S ≥ 0,25) zu bewerten, was die Sensitivität bei kleiner S-Amplituden erhöht.
3. Bei einem Patienten mit chronischem LSB und Brustschmerz sind die Sgarbossa-Kriterien positiv. Welches Vorgehen ist korrekt?
Positive, hochspezifische Kriterien bei anhaltender Ischämie erfordern die sofortige Aktivierung des Interventionssteams; Troponin und Bildgebung werden parallel evaluiert und dürfen die Reperfusion nicht verzögern.
Häufig gestellte Fragen
Können die Sgarbossa-Kriterien bei einem gewöhnlichen intraventrikulären Block ohne LSB angewendet werden?
Nein, die Kriterien wurden speziell für den Linksschenkelblock und die ventrikuläre Schrittmacherstimulation entwickelt und validiert. Bei anderen Varianten eines breiten QRS-Komplexes (z. B. RSB) sind sie nicht anwendbar und in gleichem Maße nicht untersucht.
Worin unterscheiden sich die modifizierten Smith-Kriterien von den Original-Sgarbossa-Kriterien?
Das originale dritte Kriterium verlangt eine diskordante ST-Hebung von ≥ 5 mm in absoluten Werten, was die Sensitivität bei geringer S-Zackentiefe verringert. Smith ersetzte dies durch die Kombination: diskordante ST-Hebung ≥ 1 mm und ein Verhältnis dieser Hebung zur absoluten S-Tiefe in derselben Ableitung von ≥ 0,25. Dies erhöht die Sensitivität; in validierten Studien behält das Kriterium eine hohe, wenngleich bisweilen etwas geringere Spezifität im Vergleich zum originalen absoluten Schwellenwert bei.
Reicht ein einziges positives Kriterium für die Diagnose eines Infarkts aus?
Eine isolierte konkordante ST-Strecken-Elevation oder -Depression (erster oder zweiter Kriterium) erreicht bereits für sich genommen den Schwellenwert von ≥ 3 Punkten und gilt als hochspezifisches Zeichen eines akuten ischämischen Ereignisses. Dies erfordert eine sofortige Beurteilung und in der Regel eine Notfall-Koronarangiographie bei entsprechender Klinik, stellt jedoch keine eigenständige endgültige Bestätigung eines Infarkts dar – die Diagnose wird anhand einer Zusammenschau von Klinik, EKG, Troponin und Bildgebung gestellt.
Sind die Sgarbossa-Kriterien bei Patienten mit Schrittmacher anwendbar?
Ja, dieselbe Logik der ST-Konkordanz/Diskonkordanz in Bezug auf den QRS-Komplex wird bei ventrikulärer Stimulation angewendet, obwohl diese Population weniger gut untersucht ist als Patienten mit LSB.
Was ist zu tun, wenn die Kriterien negativ sind, aber der klinische Verdacht auf ein ACS besteht?
Ein negatives Ergebnis schließt einen akuten Koronarverschluss nicht aus. Erforderlich sind serielle EKGs, die Troponindynamik und eine klinische Beurteilung; bei anhaltendem Verdacht wird die Entscheidung zur Notfallangiographie unter Berücksichtigung des gesamten klinischen Bildes und nicht nur der Sgarbossa-Punkte getroffen.
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Quellen
- Sgarbossa E.B. et al., New England Journal of Medicine, 1996 (Originalkriterien)
- Smith S.W. et al. – Modifizierte Kriterien (ST/S-Verhältnis)
- Surawicz B., Knilans T. — Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC-Leitlinien – ACS, aktuelle Fassung
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.