EKG-Kriterien
- Neue ST-Strecken-Hebung am J-Punkt in ≥2 benachbarten Ableitungen; Schwellenwerte hängen von Ableitung, Geschlecht und Alter ab. Die anatomische Lokalisation nach Wandbereichen wird zusätzlich zur Beschreibung verwendet, ersetzt jedoch nicht das Kriterium der benachbarten Ableitungen
- In V2–V3: ≥2,5 mm bei Männern <40 Jahren, ≥2 mm bei Männern ≥40 Jahren, ≥1,5 mm bei Frauen (jeden Alters) — gemäß AHA/ACCF/HRS 2009 und ESC
- In den übrigen Standardableitungen (I, II, aVL, aVF, V4–V6): ≥1 mm bei Männern und Frauen
- In V7–V9 (Hinterwand): ≥0,5 mm ausreichend für die Diagnose eines STEMI-Äquivalents
- In V3R–V4R (Verdacht auf Rechtsventrikelinfarkt): ST-Strecken-Hebung ab ca. 0,5 mm im entsprechenden klinischen Kontext, genauer Schwellenwert gemäß den verwendeten Leitlinien
- ST-Form (nach oben konvex, aszendierend mit hyperakutem T) — Hilfsmerkmal, kein zwingendes Kriterium
- Reziproke ST-Strecken-Depression in Ableitungen der gegenüberliegenden Wand erhöht die Spezifität
- Zeitlicher Verlauf: Ausbildung von pathologischem Q und/oder negativem T in den folgenden Stunden bis Tagen möglich, aber nicht zwingend
Wie es im EKG aussieht
Die Schlüsselveränderung ist eine persistierende ST-Strecken-Hebung ab der isoelektrischen Linie. Für STEMI-Kriterien wird die Hebung am J-Punkt gemessen; bei technischen Schwierigkeiten zu dessen Bestimmung wird die validierte Methodik des jeweiligen Standards angewendet und die Veränderungen werden mit benachbarten Komplexen sowie dem zeitlichen Verlauf abgeglichen. Die Hebung kann nach oben konvex („kuppelförmig“, „Tombstone“-Phänomen bei schwerer Ischämie) oder aszendierend sein und in eine hyperakute T-Welle übergehen — die Form der ST-Strecke hilft bei der Einschätzung, ist jedoch allein kein obligates diagnostisches Kriterium.
Das formale Kriterium ist die ST-Strecken-Hebung in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen; Schwellenwerte hängen von Ableitung, Geschlecht und Alter ab. Die anatomische Zuordnung zur Myokardwand wird zusätzlich zur Beschreibung der Lokalisation verwendet und nicht als Ersatz für das Kriterium benachbarter Ableitungen:
| Wand | Ableitungen |
|---|---|
| Septal | V1–V2 |
| Anterior | V3–V4 |
| Lateral | I, aVL, V5–V6 |
| Inferior | II, III, aVF |
| Posterior | V7–V9 (in V1–V3 spiegelbildlich — ST-Strecken-Depression, hohes R) |
| Rechter Ventrikel | V3R–V4R |
Die Schwellenwerte für die ST-Strecken-Hebung in V2–V3 hängen von Geschlecht und Alter ab (siehe Kriterien) — dies ist in den AHA/ACCF/HRS-2009-Empfehlungen zur EKG-Standardisierung festgelegt und wird von der ESC verwendet. In den meisten anderen Standardableitungen gilt ein einheitlicher Schwellenwert von 1 mm, für rechtssituiagierte und posteriore Ableitungen gelten jedoch eigene, niedrigere Schwellenwerte.
Oft ist gleichzeitig eine reziproke ST-Strecken-Depression in vektoriell gegenüberliegenden Ableitungen zu sehen (z. B. Depression in I, aVL bei inferiorem STEMI) — dies erhöht die Zuverlässigkeit hinsichtlich der ischämischen Natur der ST-Strecken-Hebung im Gegensatz zu gutartigen Varianten.
Mit der Zeit (Minuten bis Stunden) können sich eine T-Wellen-Inversion und die Bildung einer pathologischen Q-Zacke anschließen, dies ist jedoch kein obligater Schritt: Der Ausgang hängt von der Zeit, der Infarktgröße und der rechtzeitigen Reperfusion ab. Bei rascher Wiederherstellung des Blutflusses sind eine frühe ST-Normalisierung und ein frühes Auftreten eines negativen T ohne Q-Bildung möglich.
Mechanismus
Ein STEMI ist eine EKG-Kategorie und kein Beweis für ein spezifisches anatomisches Substrat: Eine ST-Strecken-Hebung spiegelt eine akute Ischämie wider (meist subepikardial oder transmural), kann jedoch auch bei unvollständiger oder vorübergehender Okklusion, Spasmus, Embolie oder Dissektion auftreten, während eine vollständige thrombotische Okklusion nicht immer von einer klassischen ST-Strecken-Hebung begleitet wird. Bei ausgeprägter Ischämie verlieren ischämische Kardiomyozyten ihr Ruhemembranpotenzial und verkürzen das Aktionspotential ungleichmäßig über die Wanddicke, wodurch zwischen Epikard und Endokard ein Verletzungsstrom entsteht — dieser verschiebt den ST-Vektor in Richtung des geschädigten Epikards, wodurch eine ST-Strecken-Hebung in den der Ischämiezone zugewandten Ableitungen und eine reziproke Depression in den gegenüberliegenden Ableitungen entsteht. Ausprägung und Ausbreitung der ST-Strecken-Hebung können mit dem Volumen des ischämischen Myokards korrelieren, hängen jedoch auch von der Läsionslokalisation, der Koronaranatomie, Kollateralen, der verstrichenen Zeit seit Okklusionsbeginn, einer bereits erfolgten Reperfusion und der elektrischen Herzachse ab — daher erlaubt die ST-Höhe keine direkte quantitative Bestimmung von Areal oder Tiefe des Schadens.
Ursachen
- Atherothrombotische Koronararterienokklusion (Plaqueruptur/-erosion mit Thrombose) — Hauptursache
- Koronarspasmus (Prinzmetal-Angina)
- Koronarembolie
- Koronardissektion (einschließlich spontaner, SCAD)
- Stentthrombose
- Ausgeprägtes Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot bei kritischer Stenose (Typ-2-MI, selten mit ST-Strecken-Hebung)
Differenzialdiagnose
- Syndrom der frühen Repolarisation — konkave ST-Strecken-Hebung, zeitlich stabil, oft mit Einkerbung am absteigenden Schenkel von R, ohne reziproke Depression und Dynamik
- Perikarditis im EKG — diffuses konkordantes ST-Strecken-Hebungsmuster (nicht auf eine Wand beschränkt), PR-Strecken-Depression; reziproke ST-Strecken-Depression in den meisten Ableitungen fehlt, jedoch sind entgegengesetzte Veränderungen in aVR und häufig in V1 typisch (ST- und PR-Strecken-Depression)
- Takotsubo-Kardiomyopathie — diffuse ST-T-Veränderungen, tiefes negatives T, Diskrepanz zum Versorgungsgebiet eines einzelnen Gefäßes, Fehlen einer obstruktiven Koronarokklusion in der Angiographie (begleitende Koronarkrankheit möglich); Diagnose erfordert Bildgebung und klinischen Kontext
- Hyperkaliämie im EKG — typisch sind hohe, spitze, schmale T-Wellen, gefolgt von PR-Verlängerung, Verkleinerung/Verschwinden von P und QRS-Verbreiterung; pseudoinfarktartige ST-Strecken-Hebung möglich, aber kein typisches Merkmal
- Infarkt bei Linksschenkelblock — Sgarbossa-Kriterien und modifizierte Sgarbossa-Kriterien (Smith) werden verwendet, da die initiale QRS/ST-Morphologie verändert ist
- Brugada-Syndrom Typ 1 — kuppelförmige ST-Strecken-Hebung in V1–V2, jedoch ohne reziproke Veränderungen und ohne ACS-Klinik
- Linksherzhyperrophie mit systolischer Überbelastung — sekundäre ST-T-Veränderungen, aber ST-Strecken-Hebung meist minimal und diskordant zum tiefen S
Klinische Bedeutung und Taktik
Ein STEMI ist eine Indikation zur sofortigen Reperfusion: primäre perkutane Koronarintervention (PCI) innerhalb von 120 Minuten ab Diagnosestellung bis zum Passieren des Drahtes. Wenn diese Verzögerung voraussichtlich länger als 120 Minuten dauert, die Symptome meist vor ≤12 Stunden begonnen haben und keine Kontraindikationen für eine Fibrinolyse vorliegen, wird eine sofortige Fibrinolyse mit obligater Verlegung in ein PCI-Zentrum und pharmakoinvasivem Vorgehen durchgeführt. Bei anhaltender Ischämie, kardiogenem Schock oder lebensbedrohlichen Arrhythmien kann eine invasive Reperfusion auch nach mehr als 12 Stunden nach Symptombeginn indiziert sein.
Bei Vorliegen von Symptomen oder Äquivalenzen einer akuten Ischämie und diagnostischen EKG-Veränderungen wird die Reperfusion unverzüglich eingeleitet; eine fixierte Schmerzdauer ist nicht zwingend erforderlich — kürzer andauernde Episoden, atypische Manifestationen und schmerzfreie Verläufe sind möglich. Troponin bestätigt einen akuten Myokardinfarkt, sein Ergebnis darf jedoch die Reperfusion nicht verzögern.
Hinterwand- und Rechtsventrikelinfarkt werden bei entsprechendem EKG-Bild (ST-Depression in V1–V3 mit Hebung in V7–V9; ST-Hebung in V3R–V4R) als STEMI-Äquivalente betrachtet. Das de-Winter-Muster und andere OMI-Muster (okklusiver Myokardinfarkt ohne klassische ST-Strecken-Hebung) erfordern eine sofortige Evaluation und häufig eine dringliche Koronarangiographie, jedoch ist OMI keine formale STEMI-Kategorie in allen gültigen Leitlinien und kann nicht bedingungslos mit einem STEMI gleichgesetzt werden. Eine diffuse ST-Strecken-Depression mit ST-Strecken-Hebung in aVR bei Mehrgefäßerkrankung ist ein Marker für schwere subendokardiale Ischämie und hohes Risiko; die ESC-Leitlinie von 2023 wertet dieses Muster bei Zeichen sehr hohen Risikos als indikativ für eine dringende Evaluation und oft frühe/notfallmäßige invasive Strategie, es beweist jedoch keine Hauptstammstenose der linken Koronararterie und entspricht nicht dem formalen STEMI-Kriterium. Muster ohne ST-Strecken-Hebung, wie das Wellens-Syndrom, gehören zum NSTE-ACS mit Indikation zu einer frühen invasiven Strategie (und nicht zum Zeitfenster der primären PCI <120 min, das für den STEMI gilt).
Wichtig für den Arzt: Erstellung eines 12-Kanal-EKGs innerhalb der ersten 10 Minuten nach Vorstellung, bei Verdacht auf inferioren Infarkt zusätzlich V3R–V4R und V7–V9, Wiederholung des EKG im Verlauf bei uninformativem erstem Befund und anhaltender Klinik.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die geschlechts- und altersspezifischen Schwellenwerte der ST-Strecken-Hebung in V2–V3 nicht berücksichtigen — bei jungen Männern kann der erhöhte Schwellenwert von 2,5 mm einen echten STEMI verdecken, wenn das allgemeine Kriterium von 2 mm fälschlicherweise umgekehrt angewendet wird
- Frühe Repolarisation oder Perikarditis fälschlicherweise als STEMI interpretieren, ohne Berücksichtigung von Dynamik und reziproken Veränderungen, allein basierend auf der ST-Form
- Vergessen, V7–V9 und V3R–V4R bei isolierter ST-Strecken-Depression in V1–V3 oder inferiorem STEMI abzuleiten
- Sgarbossa/Smith-Kriterien bei Linksschenkelblock nicht anwenden, wodurch ein STEMI unerkannt bleibt
- Die ST-Strecken-Hebung nicht am J-Punkt, sondern willkürlich auf dem Segment zu messen, was die Beurteilung bei Tachykardie und Isolinienverschiebung verfälscht
1. Welche minimale ST-Strecken-Hebung in den Ableitungen V2–V3 ist für die Diagnose eines STEMI bei einer Frau jeden Alters erforderlich?
Gemäß den AHA/ACCF/HRS-Kriterien von 2009 liegt der Schwellenwert bei Frauen in V2–V3 unabhängig vom Alter bei 1,5 mm.
2. Welche EKG-Veränderung erhöht die Spezifität der STEMI-Diagnose bei ST-Hebungen in den inferioren Ableitungen?
Eine reziproke ST-Senkung in Ableitungen, die dem Ischämieareal im Vektor entgegengesetzt sind (I, aVL bei inferiorem Myokardinfarkt), bestätigt den ischämischen Ursprung der ST-Hebung.
3. Welche Taktik ist bei einem STEMI indiziert, wenn die erwartete Zeit von der Diagnosestellung bis zum Passieren des Drahtes 120 Minuten überschreitet, die Symptome kürzlich begonnen haben und keine Kontraindikationen vorliegen?
Bei einer erwarteten Verzögerung bis zur primären PCI von mehr als 120 Minuten, Symptomen von typischerweise ≤12 Stunden und fehlenden Kontraindikationen ist eine sofortige Fibrinolyse gefolgt von einer pharmakoinvasiven Strategie indiziert.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man einen STEMI vom Early-Repolarization-Syndrom?
Bei der frühen Repolarisation ist die ST-Hebung konkav, im Zeitverlauf stabil, geht oft mit einer Einkerbung des J-Punktes einher, zeigt keine reziproke ST-Senkung und weist kein klinisches Bild einer akuten Ischämie auf. Ein STEMI zeigt innerhalb von Stunden eine ST-T-Dynamik und reziproke Veränderungen.
Ist eine ST-Hebung in aVR gefährlich?
Eine ST-Hebung in aVR in Kombination mit einer diffusen ST-Senkung in anderen Ableitungen ist ein Marker für eine schwere subendokardiale Ischämie und ein hohes Risiko. Die ESC 2023 betrachtet dieses Muster als behandlungsbedürftig und oft dringlich invasiv, obwohl es für den Hauptstammverschluss der linken Koronararterie nicht spezifisch ist und formal kein STEMI-Kriterium darstellt.
Muss man vor der Reperfusion bei einem STEMI auf das Troponin warten?
Nein. Die Diagnose eines STEMI wird anhand des EKG in Kombination mit Symptomen oder Äquivalenten einer akuten Ischämie gestellt; die Entscheidung über eine primäre PCI oder Fibrinolyse erfolgt unverzüglich, ohne auf die Biomarker-Ergebnisse zu warten.
Worin unterscheidet sich ein STEMI vom NSTE-ACS?
STEMI und NSTE-ACS sind EKG-Kategorien des akuten Koronarsyndroms; das Vorhandensein oder Fehlen einer ST-Hebung bestimmt für sich allein weder die anatomische Vollständigkeit des Verschlusses noch das Ausmaß der transmuralen Schädigung. Ein STEMI erfordert eine sofortige Reperfusion (primäre PCI innerhalb von 120 Minuten von der Diagnosestellung bis zum Passieren des Drahtes oder Fibrinolyse, wenn eine PCI in diesem Zeitfenster nicht verfügbar ist), während beim NSTE-ACS eine frühe invasive Strategie ohne strenges 120-Minuten-Fenster angewendet wird.
Warum sind die Schwellenwerte für ST-Hebungen in V2–V3 bei Männern und Frauen unterschiedlich?
Gesunde junge Männer haben in V2–V3 physiologisch ein höheres ST-Ausgangsniveau, weshalb die AHA/ACCF/HRS 2009 einen höheren Schwellenwert (2,5 mm) für Männer unter 40 Jahren und einen niedrigeren (1,5 mm) für Frauen festgelegt haben, um echte STEMI bei Frauen nicht zu übersehen und Überdiagnostiken bei jungen Männern zu vermeiden.
EKG-Kurs
Auswertung von den Grundlagen bis zum Infarkt — um jedes EKG systematisch zu beurteilen.
- Videolektionen und Theorie zu jedem Thema
- Trainingsfälle nach jeder Lektion
- EKG-Trainer ohne Tageslimit
- Leitfaden „Alle EKG-Befunde in 25 Minuten“
EKG-Trainer
EKG, Radiologie, Histologie, Pathologie, Pharmakologie — Tausende Lernkarten mit Erklärungen.
- Echte EKG-Streifen statt Lehrbuchgrafiken
- Sofortige Antwort und Auswertung
- Serien und Lernfortschritt im Profil
Verwandte Begriffe
Mehr in der Sektion „Myokardischämie und -infarkt“
Quellen
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.