EKG-Kriterien
- Typisches Muster, kein diagnostisches Kriterium: Eine lokale, persistierende ST-Strecken-Hebung in den Ableitungen des abgelaufenen Infarktgebiets (häufig V1–V4, seltener II, III, aVF) ist ein Anlass zur Bildgebung und keine eigenständige Bestätigung eines Aneurysmas.
- Konstanz des Befundes bei seriellen Aufzeichnungen über einen längeren Zeitraum (Wochen bis Monate) ohne festgelegten obligatorischen Dauerschwellenwert — wichtig ist gerade die Unveränderlichkeit und nicht eine konkrete Frist.
- Häufig begleitet von einer pathologischen Q-Zacke oder einem QS-Komplex — Kriterien für einen abgelaufenen Infarkt nach AHA/ACCF/HRS: in V2–V3 — Q mit einer Dauer von mehr als 0,02 s oder QS; in I, II, aVL, aVF, V4–V6 — Q mit einer Dauer von ≥0,03 s und einer Tiefe von ≥1 mm oder QS in zwei beliebigen benachbarten Ableitungen (dies sind Kriterien für eine pathologische Q-Zacke / einen abgelaufenen Myokardinfarkt und keine separaten Kriterien für ein anatomisches Aneurysma; die Q-Zacke kann sich auch in Ableitungen befinden, die nicht mit dem ST-Hebungsareal übereinstimmen).
- Die T-Welle ist oft invertiert oder abgeflacht, zeigt jedoch bei seriellen Aufzeichnungen keine ischämische Dynamik.
- Fehlen einer klinischen und biochemischen Dynamik eines akuten Myokardinfarkts (keine Zunahme der Schmerzen, kein Anstieg oder Abfall des Troponins, wie sie für ein akutes Ereignis typisch sind).
- Bestätigung mittels Echokardiographie, kardialer MRT oder CT: lokale Vorwölbung der linken Ventrikelwand mit Akinesie oder Dyskinesie, Wandverdünnung in der Diastole — ein obligatorischer Schritt der Diagnostik.
Wie es im EKG aussieht
Typisches Bild — ST-Strecken-Hebung in den Ableitungen entsprechend der Zone des abgelaufenen Infarkts, am häufigsten anteroseptal und anterior (V1–V4), seltener inferior (II, III, aVF). Die Hebung ist in der Regel lokal und bei seriellen Aufzeichnungen stabil, jedoch sind ihre Amplitude und Form unspezifisch; die Beurteilung muss im Vergleich zu früheren EKG-Aufnahmen und im klinischen Kontext erfolgen. In denselben oder benachbarten Ableitungen findet sich häufig eine pathologische Q-Zacke oder ein QS-Komplex (Fehlen der R-Zacke), obwohl das Fehlen ein Aneurysma nicht ausschließt. Die T-Welle ist oft negativ oder niedrig-amplitudig, aber ihre Morphologie ändert sich von Aufzeichnung zu Aufzeichnung nicht — genau diese Stabilität des Bildes über Wochen und Monate wird als „eingefrorenes EKG“ bezeichnet.
| Merkmal | Akuter STEMI | Persistierende ST-Strecken-Hebung (mögliches Aneurysma) |
|---|---|---|
| ST-Strecken-Hebung | nimmt über Stunden bis Tage zu / ab | stabil über Wochen bis Monate |
| Q-Zacke | kann in den ersten Stunden bis Tagen auftreten, ist aber nicht obligatorisch | falls vorhanden, bereits ausgebildet und stabil |
| Klinik | Symptome, Troponindynamik | gewöhnlich asymptomatische Phase oder chronische Herzinsuffizienz |
Die Diagnostik eines akuten STEMI basiert auf der Klinik, der EKG-Dynamik und dem Troponin, nicht auf der obligatorischen Ausbildung einer Q-Zacke. Das Fehlen reziproker Veränderungen kann den chronischen Charakter des Bildes unterstützen, schließt jedoch einen akuten Myokardinfarkt nicht aus; entscheidend sind Symptome, serielle EKGs, Troponin und eine dringende klinische Beurteilung. Die persistierende ST-Strecken-Hebung an sich ist lediglich ein EKG-Befund, der eine Bildgebung zur Bestätigung oder zum Ausschluss eines wahren Aneurysmas erfordert.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Nach einem transmuralen Infarkt wird das nekrotisierte Myokard durch Fibrosegewebe ersetzt. Die Narbe kontrahiert sich nicht und dehnt sich unter dem Blutdruck in der Systole aus, wodurch eine Wandvorwölbung — ein Aneurysma — entsteht. Die persistierende ST-Strecken-Hebung wird vermutungsweise mit der Postinfarktnarbe und der anhaltenden Wandbewegungsstörung (Akinesie oder Dyskinesie) in Verbindung gebracht, aber dieses EKG-Muster ist unspezifisch: Es tritt sowohl ohne echtes anatomisches Aneurysma auf als auch umgekehrt, sodass ein bestätigtes Aneurysma ohne nennenswerte ST-Hebung oder pathologisches Q verlaufen kann. Daher schließt das EKG eine Ischämie bei neuen Symptomen nicht aus — eine Abklärung bezüglich eines akuten Koronarsyndroms ist erforderlich.
Ursachen
- Großherdiger transmuraler Myokardinfarkt, meist anterior (Okklusion des Ramus interventricularis anterior)
- Späte oder unwirksame Reperfusionsbehandlung (späte Revaskularisation, erfolglose Thrombolyse)
- Ausgedehnte Nekrosezone mit Narbenbildung bei unzureichendem Kollateralkreislauf
- Selten — Postinfarktaneurysma der inferioren oder posterioren Wand
Differenzialdiagnose
- Akuter STEMI: Beurteilung anhand von Symptomen, seriellen EKGs und der Dynamik des hochsensitiven Troponins; das Fehlen von Schmerzen oder eines anfänglichen Troponinanstiegs schließt einen akuten Infarkt nicht aus.
- Reinfarkt / erneute Ischämie in derselben Zone: neue ST-Dynamik vor dem Hintergrund des alten „eingefrorenen“ Bildes, Verstärkung der Schmerzsymptomatik oder Auftreten neuer Symptome.
- Perikarditis: diffuse, konkordante ST-Strecken-Hebung in vielen Ableitungen, PR-Senkung, keine pathologische Q-Zacke.
- Syndrom der frühen Repolarisation der Ventrikel: ST-Strecken-Hebung im jungen Alter ohne Q-Zacke und ohne Infarktanamnese.
- Brugada-Syndrom Typ 1: ST-Strecken-Hebung nur in V1–V2 mit charakteristischer konvexer (coved) Form, ohne Q-Zacke und ohne MI-Anamnese.
- Pseudoaneurysma (falsches Aneurysma): Wandruptur mit Bildung einer Höhle, die durch das Perikard zusammengehalten wird; hat ein wesentlich höheres Rupturrisiko und erfordert eine dringende Echokardiographie / CT / MRT sowie eine kardiochirurgische Konsultation.
- Persistierende ST-Strecken-Hebung ohne echtes Aneurysma (sogenanntes „Aneurysma-EKG-Muster“ ohne echokardiographisch bestätigte Wandvorwölbung) — erfordert eine Bildgebung zur Differenzierung.
Klinische Bedeutung und Taktik
Ein linksventrikuläres Aneurysma ist ein Marker für eine ausgedehnte transmurale Schädigung und ein Risikofaktor für Herzinsuffizienz, ventrikuläre Arrhythmien (Re-Entry um die Narbe herum) und Thromboembolien infolge eines Thrombus parietalis. Bei einem echten chronischen Postinfarktaneurysma ist eine Wandruptur selten; dies ist gewöhnlich eine Komplikation der akuten Phase. Der Befund einer persistierenden ST-Strecken-Hebung im EKG bei einem Patienten mit Infarktanamnese ist ein Anlass für eine Echokardiographie, kardiale MRT oder CT, die die Diagnose bestätigen (lokale Vorwölbung, Dyskinesie/Akinesie der Wand, dünne Wand in der Diastole); das EKG allein stellt die Diagnose nicht. Bei Verdacht auf frische Ischämie vor dem Hintergrund eines alten Aneurysmas sind wiederholte EKG-Aufzeichnungen, Troponin und eine klinische Beurteilung erforderlich, um einen Reinfarkt nicht zu übersehen. Das weitere Vorgehen richtet sich nach den kardiologischen Leitlinien: Kontrolle der chronischen Herzinsuffizienz; bei visualisiertem Thrombus des linken Ventrikels ist dies in der Regel eine Indikation für eine therapeutische Antikoagulation für einen bestimmten Zeitraum (mit erneuter echokardiographischer oder MRT-Kontrolle), wobei das genaue Schema und die Dauer individuell unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos und der Persistenz des Thrombus festgelegt werden; das Aneurysma an sich stellt ohne Thrombus keine automatische Indikation zur Antikoagulation dar. Die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators wird primär auf der Grundlage der linksventrikulären Ejektionsfraktion, dokumentierter ventrikulärer Arrhythmien, des Zeitabstands nach MI und einer optimalen medikamentösen Therapie beschlossen und nicht allein aufgrund des Vorliegens eines Aneurysmas. Die chirurgische Rekonstruktion (Aneurysmaresektion) ist für sorgfältig ausgewählte Patienten mit großem Aneurysma, symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz, refraktärer ventrikulärer Tachykardie oder embolischen Komplikationen vorgesehen.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Eine persistierende ST-Strecken-Hebung ohne Vergleich mit alten Kurven und Anamnese als akuten STEMI verkennen
- Die Stabilität des Bildes im Zeitverlauf als wichtigstes differenzierendes Merkmal nicht berücksichtigen
- Eine neue ST-Dynamik vor dem Hintergrund eines alten Aneurysmas übersehen und einen Reinfarkt nicht erkennen
- Die Diagnose eines Aneurysmas allein anhand des EKGs ohne Bestätigung durch ein bildgebendes Verfahren (Echokardiographie, kardiale MRT) stellen
- Eine lokale ST-Strecken-Hebung in V1–V4 mit einem diffusen Perikarditis-Muster verwechseln
- Ein echtes Aneurysma und ein Pseudoaneurysma (falsches Aneurysma) nicht unterscheiden; bei Verdacht auf ein Pseudoaneurysma sind eine dringende Echokardiographie / CT / MRT sowie eine kardiochirurgische Konsultation erforderlich
1. Welches Merkmal ist für ein chronisches linksventrikuläres Aneurysma im EKG am charakteristischsten?
Das Hauptmerkmal ist das Ausbleiben einer Dynamik der ST-Strecken-Hebung bei wiederholten Aufzeichnungen lange nach dem Infarkt, was es von einem akuten Myokardinfarkt unterscheidet; dies ist jedoch lediglich ein verdächtiges Muster, das eine Bestätigung durch Bildgebung erfordert.
2. Welches zusätzliche EKG-Merkmal begleitet häufig die persistierende ST-Strecken-Hebung bei einem Postinfarktaneurysma?
Eine pathologische Q-Zacke oder ein QS-Komplex begleitet häufig die Postinfarktnarbe, aber ihr Fehlen schließt ein Aneurysma nicht aus und ihr Vorhandensein bestätigt es nicht — eine Bildgebung ist erforderlich.
3. Was ist bei einer persistierenden ST-Strecken-Hebung bei einem Patienten mit Infarktanamnese zu tun?
Bei stabilem Zustand ohne Anzeichen eines akuten ACS bestätigen der Vergleich mit Vor-EKGs und die Bildgebung die chronische Natur des Befundes; bei Verdacht auf akuten Myokardinfarkt darf die Reperfusion nicht zugunsten der Bildgebung verzögert werden.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man ein linksventrikuläres Aneurysma von einem akuten Infarkt im EKG?
Das Wichtigste sind die zeitliche Dynamik und das klinische Bild. Bei akutem STEMI erfolgt die Beurteilung anhand der Symptome, serieller EKG und der Dynamik des hochsensitiven Troponins. Bei einem chronischen Aneurysma ist das Bild über Wochen und Monate stabil. Eine entscheidende Rolle spielen der Vergleich mit vorherigen EKG, der klinische Zustand und biochemische Marker.
Ist ein Linksherzaneurysma gefährlich?
Ein echtes chronisches Aneurysma erhöht das Risiko für Herzinsuffizienz, ventrikuläre Arrhythmien aufgrund von Reentry-Phänomenen um die Narbe herum und Thromboembolien bei Vorliegen eines Thrombus im Aneurysmalumen. Eine Wandruptur ist beim echten Aneurysma selten, dies ist gewöhnlich eine Komplikation der akuten Phase. Ein Pseudoaneurysma (falsches Aneurysma) weist ein deutlich höheres Rupturrisiko auf und erfordert eine dringende kardiochirurgische Evaluation.
Muss der EKG-Befund durch andere Methoden bestätigt werden?
Ja, eine persistierende ST-Strecken-Hebung nach Infarkt ist lediglich ein unspezifisches EKG-Muster, das den Verdacht erhöht, die Diagnose jedoch nicht bestätigt. Sie kann ohne anatomisches Aneurysma bestehen bleiben, und ein echtes Aneurysma kann ohne ST-Hebung oder pathologisches Q verlaufen. Die Diagnose wird durch Echokardiographie, Kardio-MRT oder Kardio-CT bestätigt.
Warum sinkt die ST-Strecke im Laufe der Zeit nicht ab?
Die persistierende ST-Strecken-Hebung wird vermutungsweise mit der postinfarktären Narbe und einer anhaltenden Wandbewegungsstörung in Verbindung gebracht. Diese Veränderungen sind im Gegensatz zur Dynamik einer akuten Schädigung stabil. Dennoch ist dieses EKG-Muster unspezifisch und schließt Ischämie nicht aus; bei neuen Symptomen ist eine Abklärung auf ein akutes Koronarsyndrom erforderlich.
In welchen Ableitungen ist ein linksventrikuläres Aneurysma am häufigsten sichtbar?
Am häufigsten in V1–V4, da sich Aneurysmen gewöhnlich nach einem Vorderwandinfarkt im Versorgungsgebiet der Ramus interventricularis anterior bilden. Seltener sind inferiore und posteriore Aneurysmen mit Veränderungen in II, III, aVF.
EKG-Kurs
Auswertung von den Grundlagen bis zum Infarkt — um jedes EKG systematisch zu beurteilen.
- Videolektionen und Theorie zu jedem Thema
- Trainingsfälle nach jeder Lektion
- EKG-Trainer ohne Tageslimit
- Leitfaden „Alle EKG-Befunde in 25 Minuten“
EKG-Trainer
EKG, Radiologie, Histologie, Pathologie, Pharmakologie — Tausende Lernkarten mit Erklärungen.
- Echte EKG-Streifen statt Lehrbuchgrafiken
- Sofortige Antwort und Auswertung
- Serien und Lernfortschritt im Profil
Verwandte Begriffe
Mehr in der Sektion „Myokardischämie und -infarkt“
Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography (Leitfaden)
- Surawicz, Knilans — Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.