EKG-Kriterien
- J-Punkt-Hebung in aVR ≥1 mm relativ zur Isolinie (TP-Segment)
- Gleichzeitige diffuse ST-Strecken-Senkung, klassischerweise ≥1 mm in ≥6 Ableitungen (am häufigsten I, II, V3–V6) — ein deskriptives, aber kein absolutes Kriterium
- ST in aVR ist gewöhnlich angehoben, oft mit einer reziproken PR-Senkung in derselben Ableitung
- Die ST-Strecken-Senkung ist oft in den anterolateralen Ableitungen V4–V6 am ausgeprägtesten, ohne feste Lokalisierung des Maximums
- ST-Hebung in aVR ≥ ST-Hebung in V1 — eine deskriptive Assoziation mit Hauptstamm- oder Mehrgefässerkrankung, kein validiertes eigenständiges Kriterium
- Klinisches Bild — schwerer anginöser Anfall; die Hämodynamik kann stabil oder instabil sein
- Fehlen klassischer STEMI-Kriterien in benachbarten Standardableitungen (nicht zu verwechseln mit einem echten anterioren STEMI)
Wie es im EKG aussieht
Der Schlüsselbefund ist eine ST-Strecken-Hebung in der Ableitung aVR um ≥1 mm, kombiniert mit einer diffusen horizontalen oder absteigenden ST-Strecken-Senkung in den meisten anderen Ableitungen: I, II, V3–V6 und oft auch III, aVF. Eine ST-Hebung in aVR, die gleich hoch oder höher ist als die ST-Hebung in V1, wurde in einigen Studien als Assoziation mit einer LMCA-Hauptstamm- oder Mehrgefässerkrankung beschrieben; dies ist jedoch kein validiertes diagnostisches Kriterium und erlaubt keine zuverlässige Unterscheidung zwischen einer Hauptstamm- und einer proximalen LAD-, RCA-Läsion oder anderen Ursachen einer diffusen Ischämie.
| Ableitung | Typische Veränderung |
|---|---|
| aVR | ST-Hebung ≥1 mm |
| V1 | ST-Hebung kann vorhanden sein, ist aber gewöhnlich nicht größer als in aVR |
| I, II, V4–V6 | ST-Strecken-Senkung ≥1 mm |
| III, aVF | ST-Strecken-Senkung, oft weniger ausgeprägt |
Die T-Welle in aVR kann positiv sein (Inversion der gewohnten negativen Polarität). Die Herzfrequenz ist aufgrund sympathischer Aktivierung infolge von Schmerz und Hypoperfusion oft erhöht. Die QRS-Breite ist in der Regel unverändert, sofern kein begleitender Schenkelblock vorliegt.
Mechanismus
Die Ableitung aVR ist nach rechts oben ausgerichtet — zur rechten Schulter. Bei normaler Ventrikelaktivierung ist der elektrische Vektor summiert von diesem Punkt weg gerichtet, weshalb QRS und T-Welle in aVR gewöhnlich negativ sind. Bei einer schweren subendokardialen Ischämie, die eine grosse Myokardmasse betrifft (kritische LMCA-Hauptstammstenose, Dreigefäss-Äquivalent, schwere Mehrgefässstenose sowie nicht-koronare Ursachen einer diffusen Ischämie), ist der resultierende Vektor der ST-Verschiebung den meisten linken und inferioren Ableitungen entgegengesetzt gerichtet. Dies erzeugt eine diffuse ST-Strecken-Senkung in den Ableitungen, die zum LV gerichtet sind (I, II, V4–V6), und eine relative, gewöhnlich reziproke ST-Hebung in aVR. Richtung und Ausprägung dieses Vektors hängen von der Verteilung der Ischämie, der Myokardmasse, der Herzlage und anderen Faktoren ab — sie erlauben es nicht, die betroffene Arterie zu lokalisieren oder deren Verschluss nachzuweisen.
Ursachen
- Kritische Stenose des Hauptstamms der linken Koronarien (LMCA) — das Muster ist mit einer schweren Stenose assoziiert; ein akuter kompletter Hauptstammverschluss führt häufig zu einer ausgedehnten ST-Hebung in den anterioren/lateralen Ableitungen mit schwerer hämodynamischer Instabilität und nicht zu einer isolierten diffusen Senkung mit Hebung in aVR
- Hauptstamm-Äquivalent: schwere proximale Stenose des Ramus interventricularis anterior (LAD) in Kombination mit einer Stenose des Ramus circumflexus (RCX)
- Dreigefässerkrankung der Koronararterien
- Schwere diffuse subendokardiale Ischämie nicht-koronaren oder gemischten Ursprungs: Tachyarrhythmie bei KHK, ausgeprägte Hypotonie, schwere Anämie, Hypoxie
- Andere Zustände mit stark erhöhtem myokardialen Sauerstoffbedarf bei initial eingeschränkter koronarer Reserve
Differenzialdiagnose
- Anteriorer STEMI — ST-Hebung konzentriert sich auf V1–V4 mit reziproker Senkung in inferioren Ableitungen, Hebung in aVR dominiert nicht
- Perikarditis — diffuse ST-Hebung und PR-Senkung mit reziproken Veränderungen in aVR (PR-Hebung, mögliche ST-Senkung in aVR und V1); die für Ischämie typische, weit verbreitete horizontale oder absteigende ST-Senkung fehlt gewöhnlich
- Hyperkaliämie — begleitet von hohen spitzen T-Wellen, QRS-Verbreiterung, Abflachung der P-Welle; keine charakteristische diffuse ST-Senkung mit Hebung nur in aVR
- Subarachnoidalblutung — tiefe negative T-Wellen, QTc-Verlängerung, das Bild ist weniger spezifisch für eine diffuse ST-Strecken-Senkung
- Lungenembolie — Zeichen der Rechtsherzbelastung sind häufiger (SI-QIII-TIII, Rechtsschenkelblock), bei ausgeprägter Belastung ist jedoch ein ähnliches unspezifisches Muster einer diffusen ST-Senkung mit Hebung in aVR möglich; die Differenzierung erfolgt anhand von Klinik, Echokardiographie und Bildgebung und nicht anhand des Vorliegens eines einzelnen Merkmalsatzes
Klinische Bedeutung und Taktik
Eine ST-Hebung in aVR mit diffuser ST-Senkung ist ein unspezifischer Marker für eine schwere diffuse subendokardiale Ischämie und ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Ereignisse, insbesondere bei anhaltender Ischämie oder hämodynamischer Instabilität. Das Muster ist mit einer kritischen LMCA-Hauptstamm- oder Mehrgefässerkrankung assoziiert und tritt auch bei Tachyarrhythmie, Hypotonie, Anämie, Hypoxie und anderen Zuständen auf — anhand eines einzigen EKGs kann keine anatomische Diagnose gestellt werden, und ein akuter Hauptstammverschluss wird durch dieses Muster nicht bewiesen. Nach Standardkriterien handelt es sich nicht um ein klassisches STEMI-Muster, da aVR nicht zu den Paaren benachbarter Ableitungen gehört, die zur STEMI-Diagnostik verwendet werden. Es handelt sich um ein EKG-Bild mit hohem Risiko; bei Verdacht auf ein ACS und Troponin-Erhöhung kann der Patient ein NSTE-ACS/NSTEMI aufweisen, jedoch lässt sich die Diagnose vor Erhalt der Biomarker und der klinischen Einschätzung nicht allein anhand des EKGs stellen. Der Arzt sollte: den Zeitpunkt des Symptombeginns und das EKG dokumentieren, Rhythmus- und Blutdruckmonitoring sicherstellen, Troponin und klinisches Bild dringend evaluieren und nach Kriterien für ein sehr hohes Risiko suchen (anhaltende Ischämie, Instabilität, kardiogener Schock, lebensbedrohliche Arrhythmien, mechanische Komplikationen). Bei deren Vorliegen ist eine sofortige invasive Strategie indiziert. Bei einem stabilen Patienten wird der Zeitpunkt der Koronarangiographie durch die Gesamtheit der klinischen Daten und das lokale Protokoll bestimmt, nicht durch die alleinige Tatsache einer ST-Hebung in aVR. Die für den STEMI geltenden Zeitfenster von „<120 min“ für primäre PCI lassen sich nicht auf dieses Muster übertragen — beim NSTE-ACS kommt unter Berücksichtigung der Risikostratifizierung eine frühinvasive Strategie zur Anwendung.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die Beurteilung von aVR an letzter Stelle oder das völlige Ignorieren dieser Ableitung
- Interpretation einer diffusen ST-Strecken-Senkung als „unspezifische Veränderungen“ ohne Auswertung von aVR
- Das Warten auf klassische STEMI-Kriterien dort, wo diese nicht auftreten, und Vermischung der Begriffe STEMI und NSTE-ACS mit einem einzigen EKG-Muster ohne klinische Daten
- Überbewertung des Verhältnisses von ST-Hebung in aVR und V1 als eigenständiges diagnostisches Kriterium für eine LMCA-Hauptstamm-Läsion
- Automatische Gleichsetzung des Musters mit einem nachgewiesenen LMCA-Hauptstammverschluss oder mit Indikationen für eine primäre PCI im STEMI-Modus ohne Beurteilung von Klinik, Troponin und Kriterien für ein sehr hohes Risiko
1. Welches EKG-Muster ist mit einer schweren diffusen subendokardialen Ischämie bei Hauptstamm- oder Mehrgefässerkrankung assoziiert?
Eine diffuse subendokardiale Ischämie einer grossen Myokardmasse führt zu einer reziproken ST-Hebung in aVR und einer ST-Strecken-Senkung in den Ableitungen, die zum linken Ventrikel gerichtet sind; dieses Muster ist jedoch unspezifisch und bei verschiedenen Ursachen möglich.
2. Was bedeutet eine ST-Hebung in aVR, die gleich hoch oder höher ist als in V1?
Ein solches Verhältnis wurde in einigen Studien als Assoziation mit einer Hauptstamm- oder Mehrgefässerkrankung beschrieben, hat jedoch eine begrenzte Sensitivität und Spezifität und wird nicht als eigenständiges diagnostisches Kriterium verwendet.
3. Entspricht eine ST-Hebung in aVR mit diffuser ST-Strecken-Senkung den Standardkriterien für einen STEMI?
aVR wird in den Standardpaaren benachbarter Ableitungen für ST-Hebungskriterien nicht verwendet, weshalb es sich formal nicht um ein STEMI-Muster handelt; die Diagnose NSTE-ACS wird anhand der Gesamtheit von Klinik und Troponin gestellt.
Häufig gestellte Fragen
Ist eine ST-Hebung in aVR gefährlich?
Ja, dies ist ein unspezifischer Marker für eine schwere diffuse subendokardiale Ischämie und ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Ereignisse. Er ist mit einer Läsion des Hauptstamms der linken Koronararterie oder einer Mehrgefäßerkrankung assoziiert, tritt jedoch auch bei Tachyarrhythmie, Hypotonie, Anämie und anderen Zuständen auf. Die Prognose hängt von Symptomen, Hämodynamik, Troponin und der Ursache der Ischämie ab und nicht nur vom EKG-Muster allein.
Bedeutet eine ST-Strecken-Hebung in aVR, dass der Patient einen Hauptstammverschluss der linken Koronararterie hat?
Nein. Das Muster weist auf eine schwere diffuse Ischämie hin und ist mit einer kritischen Stenose des Hauptstamms der linken Koronararterie oder einer Mehrgefäßerkrankung assoziiert, ist jedoch kein Marker für einen akuten Verschluss. Ein vollständiger Verschluss des Hauptstamms führt in der Regel zu einem anderen Bild – einer ausgedehnten ST-Strecken-Hebung in den vorderen und lateralen Ableitungen bei schwerer hämodynamischer Instabilität. Die Koronaranatomie kann nicht anhand eines einzigen EKGs bestimmt werden.
Wie unterscheidet man eine ST-Strecken-Hebung in aVR von einem anterioren STEMI?
Bei einem anterioren STEMI konzentriert sich die ST-Hebung auf V1–V4 mit reziproker Senkung in den inferioren Ableitungen. Bei einer diffusen subendokardialen Ischämie dominiert die ST-Hebung gerade in aVR mit diffuser ST-Strecken-Senkung in den meisten anderen Ableitungen; das Verhältnis der Hebung in aVR zu V1 ist lediglich ein beschreibendes Detail und kein abgrenzendes Kriterium.
Handelt es sich hierbei um einen STEMI oder NSTE-ACS?
Nach den Standardkriterien handelt es sich nicht um ein klassisches STEMI-Muster, da aVR nicht zu den Paaren benachbarter Ableitungen gehört, die zur Diagnose einer ST-Strecken-Hebung verwendet werden. Wenn der Patient die Klinik eines ACS und erhöhtes Troponin aufweist, kann dies einem NSTE-ACS/NSTEMI entsprechen, jedoch wird die Diagnose nicht anhand eines einzigen EKGs ohne klinische Daten und Biomarker gestellt.
Ist bei diesem Muster eine Notfall-Koronarangiographie erforderlich?
Das Muster erfordert eine sofortige klinische Beurteilung und bei Verdacht auf eine anhaltende Ischämie oder dem Vorliegen von Kriterien für ein sehr hohes Risiko (Instabilität, Schock, gefährliche Arrhythmien) eine sofortige invasive Strategie. Bei stabilen Patienten wird der Zeitpunkt der Koronarangiographie durch die Gesamtheit der klinischen Daten und das lokale Protokoll bestimmt und nicht nur durch die Tatsache der ST-Hebung in aVR.
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Quellen
- Hampton J. The ECG in Practice, 2019
- ESC-Leitlinien für das Management des akuten Koronarsyndroms ohne persistenten ST-Strecken-Hebung, 2023
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.