EKG-Kriterien
- ST-Strecken-Hebung ≥ 1 mm in mindestens zwei der Ableitungen II, III, aVF (Inferiorwand)
- ST in III höher als in II — erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Okklusion der rechten Koronararterie
- Reziproke ST-Strecken-Senkung in I und aVL bei inferiorer Schädigung
- In V1–V3 — horizontale ST-Strecken-Senkung ≥ 0,5 mm, insbesondere mit positivem terminalem T und hohem gezackten R (R/R:S > 1, intrinsizoide Deflektion R ≥ 0,04 s); ein hoher R-Zacke allein ohne ST-Dynamik und Klinik ist kein ausreichendes Kriterium für einen posterioren Herzinfarkt
- Bei Ableitung der posterioren Brustwand — neue ST-Strecken-Hebung ≥ 0,5 mm in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen V7–V9 (bei Männern unter 40 Jahren ist der Schwellenwert höher — ≥ 1 mm)
- Pathologisches Q und verminderte R-Zacke in II, III, aVF bei eingetretenem Myokardinfarkt
- V3R–V4R auf ST-Strecken-Hebung ≥ 0,5 mm prüfen (bei Männern unter 30 Jahren Schwellenwert ≥ 1 mm) — ein begleitender Infarkt des rechten Ventrikels ändert die Taktik der Infusionstherapie
Wie es im EKG aussieht
Ein inferoposteriorer Herzinfarkt ist die Summe aus zwei Mustern. Die inferiore Komponente ist direkt sichtbar: ST-Strecken-Hebung in II, III, aVF, oft mit reziproker Senkung in I und aVL. Die posteriore Komponente ist spiegelbildlich sichtbar, da die Standard-Brustwandableitungen V1–V3 das Herz von vorne betrachten, während die Hinterwand ihnen abgewandt ist. Daher wird die ST-Strecken-Hebung an der Hinterwand in V1–V3 als ST-Strecken-Senkung registriert und das pathologische Q als Vergrößerung der R-Zacke.
| Ableitungen | Befund | Bedeutung |
|---|---|---|
| II, III, aVF | ST-Strecken-Hebung | direktes Zeichen eines inferioren Herzinfarkts |
| I, aVL | ST-Strecken-Senkung | reziprokes Zeichen |
| V1–V3 | ST-Strecken-Senkung, R/R:S > 1 | reziprokes Zeichen eines posterioren Herzinfarkts |
| V7–V9 | ST-Strecken-Hebung ≥ 0,5 mm in ≥ 2 benachbarten Ableitungen (≥ 1 mm bei Männern < 40 Jahren) | direktes Zeichen eines posterioren Herzinfarkts |
| V3R–V4R | ST-Strecken-Hebung ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm bei Männern < 30 Jahren) | begleitender Rechtsventrikelinfarkt |
Wenn die ST-Strecken-Hebung in III größer ist als in II und eine ST-Senkung in I vorliegt, steigt die Wahrscheinlichkeit einer Okklusion der rechten Koronararterie, und in Kombination mit einer ST-Strecken-Hebung in V4R spricht dies für eine proximale RCA-Okklusion mit Rechtsventrikelinfarkt; die definitive Lokalisation und das verschlossene Gefäß werden durch eine Koronarangiographie bestätigt. Zur Bestätigung der posterioren Komponente wird die Ableitung V7–V9 empfohlen, wobei nach der universellen Definition des Herzinfarkts ein ST-Hebungsschwellenwert von ≥ 0,5 mm in zwei benachbarten Ableitungen verwendet wird und für Männer unter 40 Jahren ≥ 1 mm (aufgrund einer höheren Ausgangsamplitude der ST-Strecke in dieser Gruppe); die Elektroden werden auf Höhe von V6 platziert: V7 in der hinteren Axillarlinie, V8 in der Scapularlinie, V9 in der Paravasallinie.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Die koronare Blutversorgung von Unter- und Hinterwand hängt von der Dominanz ab. Bei Rechtstyp ist die rechte Koronararterie meist der Verursacher des inferioren Herzinfarkts und führt oft zu einem begleitenden Rechtsventrikelinfarkt, wobei die posteriore Komponente durch deren eigenen Ast (Ramus interventricularis posterior) oder Äste des Ramus circumflexus versorgt werden kann — je nach Dominanz. Bei Okklusion proximal der Abgänge zu der Hinterwand erfasst die Ischämie gleichzeitig die inferiore und posteriore Zone. Selten wird dasselbe Muster durch einen dominanten Ramus circumflexus der linken Koronararterie verursacht, der die posterolaterale Wand versorgt. Die Hinterwand spiegelt sich in keiner der 12 Standardableitungen direkt wider, weshalb ihre Ischämie und Nekrose als Spiegelbild in den vorderen Brustwandableitungen registriert werden — das ist die Ursache für die ST-Strecken-Senkung und das hohe R in V1–V3 bei einer tatsächlichen ST-Strecken-Hebung hinten.
Ursachen
- Okklusion der rechten Koronararterie (meist proximales oder mittleres Segment)
- Okklusion des dominanten Ramus circumflexus der linken Koronararterie
- Mehrgefässerkrankung unter Beteiligung beider Stromgebiete
- Stentthrombose in den genannten Arterien
Differenzialdiagnose
- Isolierter inferiorer Herzinfarkt — in der Regel keine überzeugenden posterioren reziproken oder direkten Zeichen (ST-Strecken-Senkung und hohes R in V1–V3, ST-Strecken-Hebung in V7–V9), jedoch schließt deren Fehlen eine posteriore Komponente nicht völlig aus
- Antero-septale Ischämie mit ST-Strecken-Senkung in V1–V3 — unterscheidet sich durch das Fehlen einer ST-Strecken-Hebung in den inferioren Ableitungen und durch das Bild in V7–V9
- Inferolateraler Herzinfarkt — posteriore und laterale Schädigung sind häufig kombiniert, und das Ausmaß der ST-Strecken-Senkung in V1–V3 allein grenzt diese Varianten nicht zuverlässig ab; die laterale Komponente wird durch ST-Strecken-Hebung oder Nekrosezeichen in I, aVL, V5–V6 bestätigt (und nicht nur durch deren Vorhandensein, da bei einem isolierten inferioren Herzinfarkt in I und aVL eine reziproke Senkung möglich ist), unter Berücksichtigung der Klinik, der EKG-Dynamik und gegebenenfalls der Koronarangiographie
- Benigne J-Punkt-Elevation mit hoher R-Zacke in den rechten Brustwandableitungen bei jungen Menschen — keine ST-Strecken-Hebung in den inferioren Ableitungen und keine Klinik
- Rechtsherzhypertrophie mit hohem R in V1 — es liegt ein Rechtstyp vor, keine für ein akutes Koronarsyndrom charakteristische ST-Dynamik
Klinische Bedeutung und Taktik
Bei anhaltenden ischämischen Symptomen und typischer Dynamik erfordert eine isolierte ST-Strecken-Senkung in V1–V3 ohne deutliche ST-Strecken-Hebung in den inferioren Ableitungen eine sofortige Beurteilung als mögliches STEMI-Äquivalent der Hinterwand und eine dringende Reperfusionstaktik; im Zweifelsfall sollten sofort V7–V9 abgeleitet und das EKG wiederholt werden. Bei einer eindeutigen ST-Strecken-Hebung in II, III, aVF ist die Diagnose eines STEMI offensichtlich. Der Arzt sollte die rechten Brustwandableitungen V3R–V4R ableiten, um einen Rechtsventrikelinfarkt auszuschließen: Bei einer hämodynamisch relevanten Variante ist Vorsicht bei Nitraten und Diuretika geboten sowie ein vorsichtiger Ausgleich der Vorlast bei Hypotonie ohne Stauungszeichen. Das Risiko für Bradyarrhythmien und AV-Blöcke ist aufgrund der Ischämie des AV-Knotens erhöht (wird bei den meisten Menschen von der rechten Koronararterie versorgt), weshalb eine Rhythmusüberwachung und Bereitschaft zur temporären Schrittmachertherapie erforderlich sind. Indiziert ist eine Notfall-Koronarangiographie mit primärer PCI in kürzester Zeit wie bei jedem STEMI.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Interpretation der ST-Strecken-Senkung in V1–V3 als „vorderwandnahe Ischämie“ ohne Berücksichtigung eines posterioren Herzinfarkts
- Diagnostik eines posterioren Herzinfarkts allein anhand einer hohen R-Zacke ohne ST-Dynamik und klinischen Kontext
- Unterlassen der Ableitung V7–V9 bei verdächtiger ST-Strecken-Senkung in den rechten Brustwandableitungen
- Ignorieren von V3R–V4R bei inferiorem Herzinfarkt und als Konsequenz das Übersehen eines Rechtsventrikelinfarkts
- Mechanische Anwendung desselben ST-Strecken-Hebungsschwellenwerts für V7–V9 und V3R–V4R ohne Berücksichtigung von Alter und Geschlecht: Basisschwelle ≥ 0,5 mm in zwei benachbarten Ableitungen, aber bei Männern unter 40 Jahren (für V7–V9) und unter 30 Jahren (für V3R–V4R) ist der Schwellenwert höher — ≥ 1 mm
1. Welches Muster in V1–V3 ist typisch für die posteriore Komponente des inferoposterioren Herzinfarkts?
Die Hinterwand ist in keiner Standardableitung direkt sichtbar, weshalb sich ihre ST-Strecken-Hebung und das entstehende Q in V1–V3 spiegelbildlich als ST-Strecken-Senkung und hohes R abbilden.
2. Ab welchem minimalen Schwellenwert der ST-Strecken-Hebung in zwei benachbarten Ableitungen V7–V9 wird bei den meisten Patienten ein posteriorer Herzinfarkt diagnostiziert?
In den posterioren Ableitungen wird ein niedrigerer Basisschwellenwert für die ST-Strecken-Hebung verwendet — 0,5 mm in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen; der Schwellenwert von 1 mm wird separat für Männer unter 40 Jahren angewendet.
3. Welche zusätzliche Ableitung muss bei einem inferoposterioren Herzinfarkt obligatorisch überprüft werden, um einen Rechtsventrikelinfarkt auszuschließen?
V4R ist die Schlüsselableitung zur Diagnostik des Rechtsherzinfarkts (ST-Strecken-Hebung ≥ 0,5 mm, bei Männern unter 30 Jahren ≥ 1 mm), was das therapeutische Vorgehen, insbesondere die Infusionstherapie, verändert.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man einen posterioren Inferiorinfarkt von einem isolierten inferioren Infarkt?
Beim posterioren Inferiorinfarkt findet sich zusätzlich eine ST-Strecken-Senkung und eine hohe R-Zacke in V1–V3 sowie in den dorsalen Ableitungen V7–V9 eine direkte ST-Strecken-Hebung ≥ 0,5 mm in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen (bei Männern unter 40 Jahren ≥ 1 mm). Ein isolierter inferioren Myokardinfarkt weist solche Veränderungen in den rechten Brustwandableitungen in der Regel nicht auf, wobei ihr Fehlen eine leichte posteriore Komponente nicht ausschließt.
Warum werden die Ableitungen V7–V9 abgeleitet?
Sie registrieren die Hinterwand direkt, im Gegensatz zu V1–V3, wo der posteriore Myokardinfarkt nur spiegelbildlich zu sehen ist. Eine ST-Strecken-Hebung in zwei benachbarten Ableitungen V7–V9 (≥ 0,5 mm, bei Männern unter 40 Jahren ≥ 1 mm) erhöht die diagnostische Sicherheit hinsichtlich einer posterioren Komponente, ein negativer Befund schließt diese jedoch nicht aus.
Ist ein posteriorer Inferiorinfarkt gefährlich?
Ja, er ist häufig mit einem Rechtsherzinfarkt und einer Ischämie des AV-Knotens kombiniert, was das Risiko für Bradyarrhythmien, AV-Blöcke und Hypotonie erhöht. Er erfordert eine Notfallreperfusion wie ein STEMI.
Warum ist die ST-Strecken-Hebung in III größer als in II?
Das Verhältnis STIII > STII, insbesondere zusammen mit einer ST-Strecken-Senkung in I/aVL und einer ST-Strecken-Hebung in V4R, erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass die rechte Koronararterie die Ursache ist, schließt jedoch einen Verschluss des Ramus circumflexus nicht aus. Die Läsionsarterie wird abschließend über die Koronarangiographie bestimmt.
Muss ein Patient bei einer ST-Strecken-Senkung in V1–V3 ohne ST-Strecken-Hebung in den inferioren Ableitungen wie ein STEMI behandelt werden?
Ein solches EKG-Muster, insbesondere mit positiver terminaler T-Welle und hoher R-Zacke, ist verdächtig auf ein posteriores STEMI-Äquivalent (gemäß ESC-Leitlinien 2023). Bei anhaltenden ischämischen Symptomen und entsprechender Dynamik wird der Patient nach dem Notfallreperfusionsalgorithmus behandelt, ohne auf eine klassische ST-Strecken-Hebung zu warten; die Entscheidung stützt sich jedoch auf Symptome und Hämodynamik und nicht allein auf die ST-Strecken-Senkung.
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Quellen
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2023
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.