EKG-Kriterien
- In I, II, aVL, aVF, V4–V6: Q-Zacke mit einer Breite von ≥ 0,03 s und einer Tiefe von ≥ 0,1 mV (1 mm) oder ein QS-Komplex in zwei benachbarten Ableitungen (AHA/ACCF/HRS 2009)
- In V2–V3: Eine Q-Zacke mit einer Dauer von ≥ 0,02 s oder ein QS-Komplex wird als pathologisch angesehen; das Kriterium wird unter Berücksichtigung der korrekten Elektrodenplatzierung und des klinischen Kontexts angewendet
- QS in V1 ist oft unspezifisch und kann eine Normvariante sein; es ist für sich genommen kein Kriterium für einen durchgemachten Myokardinfarkt
- Historisches Kriterium (weniger standardisiert): Q-Tiefe ≥ 25% der R-Amplitude im selben Komplex — wird als zusätzlicher Anhaltspunkt verwendet, ersetzt jedoch keine absoluten Schwellenwerte
- Schlechtes R-Wellen-Wachstum in den Brustwandableitungen — ein unspezifisches Muster, das manchmal nach einem Myokardinfarkt auftritt, aber kein eigenständiges Kriterium für eine Narbe ist: erfordert den Abgleich mit früheren EKGs, Echokardiographie oder MRT
- Das ST-Segment ist isoelektrisch; eine persistierende ST-Strecken-Hebung in Ableitungen mit Q Wochen bis Monate nach einem Myokardinfarkt kann auf ein postinfarktiöses Aneurysma oder eine Linksherz-Dyskinesie hinweisen, die Diagnose wird jedoch durch Bildgebung bestätigt
- Die T-Welle kann negativ, abgeflacht oder bereits normalisiert sein — dies schließt einen durchgemachten Myokardinfarkt für sich genommen nicht aus
- Die Veränderungen sind beim Vergleich von Serienecken stabil (Unterschied zur Dynamik des akuten Stadiums)
Wie es im EKG aussieht
Die Grundlage der Diagnostik ist eine pathologische Q-Zacke (pathological Q) oder ein QS-Komplex in den Ableitungen, die das zugrunde gegangene Myokardareal widerspiegeln. Die quantitativen Kriterien hängen von der Ableitungsgruppe ab:
| Ableitung | Kriterium der pathologischen Q-Zacke |
|---|---|
| I, II, aVL, aVF, V4–V6 | Breite ≥ 0,03 s und Tiefe ≥ 1 mm, oder QS in zwei benachbarten Ableitungen |
| V2–V3 | Q mit einer Dauer von ≥ 0,02 s oder QS |
| V1 | QS ist als Normvariante möglich und hat keinen eigenständigen diagnostischen Wert |
QS in V2–V3 oder benachbarten Ableitungen ist ein Befund, der mit einem durchgemachten Myokardinfarkt vereinbar ist, aber kein direkter Beweis für eine transmurale Narbe: Ein ähnliches Bild wird durch falsche Elektrodenposition, Blockbilder und andere Zustände verursacht.
Die Lokalisierung der Narbe ist richtungsweisend und wird ähnlich wie beim akuten Myokardinfarkt bestimmt: anteroseptal — V1–V4, lateral — I, aVL, V5–V6, inferior — II, III, aVF, posterior — spiegelbildliche Veränderungen in V1–V3 (hohes R, ST-Senkung) oder direkte Zeichen in V7–V9. Die exakte Übereinstimmung von Q mit der anatomischen Zone ist begrenzt — die Interpretation hängt von den benachbarten Ableitungen, der Herzachse und der Aufzeichnungsqualität ab.
Bei unkompliziertem Verlauf nimmt die in der Akutphase vorhandene ST-Hebung in der Regel ab und kann sich im Laufe der Zeit vollständig normalisieren, wobei der genaue Zeitpunkt unvorhersehbar ist: Er hängt von der Größe und Lokalisation des Myokardinfarkts, der Reperfusion sowie dem Vorliegen einer Dyskinesie oder eines Aneurysmas ab. Persistierende ST-Veränderungen erfordern eine Beurteilung im Verlauf, den Abgleich mit der Klinik und der Bildgebung und sollten nicht an eine feste Frist geknüpft werden. Die T-Welle kann jahrelang negativ bleiben (chronische postinfarktiöse Inversion) oder sich normalisieren — dies ändert nichts an der Diagnose eines durchgemachten Myokardinfarkts, solange die Q-Zacke erhalten bleibt. Manchmal verkleinert oder verschwindet die Q-Zacke im Laufe der Zeit (insbesondere bei kleiner, nicht-transmuraler Nekrose, erfolgreicher Reperfusion oder Hypertrophie der gegenüberliegenden Wand), sodass das Fehlen von Q einen durchgemachten Myokardinfarkt in der Anamnese nicht ausschließt.
Mechanismus
Das zugrunde gegangene Myokardareal wird durch Bindegewebe (Narbe) ersetzt, welches elektrisch inert ist und keinen Depolarisationsvektor erzeugt. Infolgedessen registriert eine Elektrode, die über der Narbe positioniert ist, nicht das lokale R, sondern die Potenziale der gegenüberliegenden (gesunden) Herzwand, die von der Elektrode weggerichtet sind, was eine negative anfängliche Zacke — die pathologische Q-Zacke — erzeugt. Q spiegelt die Veränderung der Depolarisationssequenz wider und kann mit einer Narbe assoziiert sein, erlaubt jedoch keine zuverlässige Beurteilung der Transmuralität und Größe des Infarkts: Pathologische Q/QS-Zacken treten bei Narben unterschiedlicher Größe und Tiefe auf, Q kann bei einem großen transmuralen Infarkt fehlen (insbesondere nach früher Reperfusion) und im Gegensatz dazu bei einer subendokardialen Schädigung oder ganz bei nicht-ischämischen Zuständen auftreten. Das Vorhandensein oder Fehlen von Q wird nicht als zuverlässige Methode zur Unterscheidung zwischen transmuralem und nicht-transmuralem Infarkt verwendet — zur Beurteilung von Ausmaß und Tiefe der Schädigung ist eine Bildgebung (Echokardiographie, MRT) erforderlich.
Ursachen für pathologische Q/QS und Pseudoinfarktmuster
- Pathologische Q-Zacken können nach jedem Typ von Myokardinfarkt (mit und ohne ST-Strecken-Hebung) persistieren; ihr Vorhandensein erlaubt keine zuverlässige Bestimmung des Typs des durchgemachten Infarkts, der Transmuralität oder der Nekrosegröße
- Postinfarktiöse Kardiosklerose jeglicher Lokalisation
- Myokarditis mit Ausheilung in eine fokale Fibrose (Pseudoinfarkt-Q)
- Kardiomyopathien mit ausgeprägter Fibrose (hypertrophe, dilatative, infiltrative Kardiomyopathie)
- Linksventrikuläres Aneurysma nach transmuralem anteriorem Myokardinfarkt
- Imitatoren: chirurgische Myokardnarben nach Herzchirurgie oder Ablation, inkorrekte Elektrodenplatzierung, Schenkelblockbilder, WPW-Syndrom — sind kein Zeichen eines durchgemachten Myokardinfarkts, liefern jedoch ein ähnliches Q/QS-Bild
Differenzialdiagnose
- Physiologisches septales Q in I, aVL, V5–V6 — schmal (< 0,03 s) und flach, spiegelt die normale Depolarisation des Septums wider, wächst im Laufe der Zeit nicht
- QS oder Q in III isoliert — eine häufige Normvariante bei vertikaler Herzposition; die Pathologizität wird anhand quantitativer Kriterien, der elektrischen Herzachse und benachbarter Ableitungen beurteilt und nicht anhand des formalen Vorhandenseins oder Fehlens von Q in II
- WPW-Syndrom — die Delta-Welle kann aufgrund des negativen Anfangsvektors eine Q-Zacke imitieren
- Hypertrophe Kardiomyopathie — tiefe, schmale „Pseudoinfarkt“-Q-Zacken in den inferolateralen Ableitungen ohne koronare Anamnese
- Linksschenkelblock — das Fehlen eines normalen septalen R macht die Q-Interpretation unzuverlässig, bei Verdacht auf akute Ischämie sind Sgarbossa-Kriterien erforderlich
- Akutes Stadium des Myokardinfarkts — geht nicht immer mit einer eindeutigen ST/T-Dynamik in den verfügbaren Aufzeichnungen einher; die Unterscheidung erfordert Serienecks, Klinik und Troponin und nicht nur die Stabilität von Q
- Schlechtes R-Wellen-Wachstum ohne klares Q — ein unspezifisches Muster, das nach einem Myokardinfarkt auftreten kann, aber oft mit der Elektrodenposition, ventrikulärer Hypertrophie oder Dilatation, COPD, Reizleitungsstörungen und anderen Ursachen zusammenhängt; beweist keine Narbe und erfordert den Abgleich mit früheren EKGs, Echokardiographie oder MRT
Klinische Bedeutung und Taktik
Eine pathologische Q-Zacke / ein QS-Komplex in den entsprechenden Ableitungen unterstützt die Diagnose eines durchgemachten Myokardinfarkts, ist jedoch nicht ausschließlich für eine Narbe spezifisch: Ein ähnliches Bild wird durch Kardiomyopathien, Myokarditis, Reizleitungsstörungen und technische Aufzeichnungsfehler verursacht, weshalb der Befund den Abgleich mit Anamnese, Klinik und Bildgebungsdaten (Echokardiographie, falls erforderlich MRT) erfordert. Bei erstmahliger Entdeckung von Q ohne bekannte Infarktanamnese sollte der Arzt: dies mit der Klinik und früheren Kurven abgleichen, eine Echokardiographie zur Beurteilung der regionalen Kontraktion und zum Ausschluss eines Aneurysmas veranlassen sowie die ischämische Ursache (Anamnese, Risikofaktoren) gegen nicht-ischämische Narbenursachen abwägen.
Eine persistierende ST-Hebung in Ableitungen eines alten Infarkts kann auf ein postinfarktiöses Aneurysma oder eine Dyskinesie hinweisen, dies ist jedoch eine Vermutung anhand des EKG und kein eigenständiges diagnostisches Kriterium — die Bestätigung erfordert Bildgebung, vor allem eine Echokardiographie; bei neuen Symptomen (Schmerzen, Dyspnoe, Zunahme der Herzinsuffizienz) muss eine akute Ischämie ausgeschlossen werden.
Die Tatsache eines durchgemachten Myokardinfarkts erfordert keine Notfallmaßnahmen, dient jedoch als Anlass zur Beurteilung der linksventrikulären Ejektionsfraktion und der ischämischen Ätiologie der Läsion. Die Entscheidung über die Implantation eines ICD wird nicht anhand des Vorhandenseins von Q getroffen, sondern nach etablierten Kriterien: Höhe der linksventrikulären Ejektionsfraktion, Herzinsuffizienzsymptome, dokumentierte ventrikuläre Arrhythmien, Zeitintervall nach dem Infarkt und Angemessenheit der optimalen medikamentösen Therapie.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Ein physiologisches septales Q in I, aVL, V5–V6 ohne Beurteilung der Breite als Pathologie werten
- Ein isoliertes Q/QS in III automatisch als Norm ansehen, ohne Dauer, Tiefe, Achse und Klinik zu bewerten, oder umgekehrt — ein obligates Q in II fordern, um die Pathologie in III und aVF anzuerkennen
- Nicht berücksichtigen, dass das Verschwinden von Q bei wiederholten EKGs einen durchgemachten Myokardinfarkt nicht ausschließt (Remodellierung, Reperfusion)
- Eine persistierende ST-Hebung über einem alten Q (mögliches Aneurysma) mit einem akuten Myokardinfarkt verwechseln — Beurteilung von Dynamik, Klinik und Bildgebung erforderlich
- Q bei LSSB ohne Zusatzkriterien interpretieren, obwohl die septale R-Zacke dort physiologischerweise fehlt
- Transmuralität, MI-Typ oder Nekrosegröße allein anhand von Vorhandensein und Tiefe von Q ableiten sowie ein schlechtes R-Wachstum mit einer gesicherten Narbe gleichsetzen
1. Welches EKG-Zeichen ist am typischsten für einen abgelaufenen Myokardinfarkt?
Pathologisches Q in den korrekten Ableitungen, zeitlich stabil, unterstützt die Diagnose eines abgelaufenen MI, erfordert jedoch den Ausschluss pseudoinarktärer Ursachen (Kardiomyopathien, Myokarditis, Erregungsleitungsstörungen) sowie den Abgleich mit Anamnese und Bildgebung.
2. Eine persistierende ST-Hebung über einer Zone mit altem pathologischem Q Monate nach dem Infarkt erfordert in erster Linie:
Eine persistierende ST-Hebung über der Narbe kann mit einem Linksherzaneurysma oder einer Dyskinesie assoziiert sein, ist jedoch kein eigenständiges Diagnosekriterium – die Bestätigung erfordert eine Bildgebung, und bei neuen Symptomen muss eine akute Ischämie ausgeschlossen werden.
3. Wie ist ein isoliertes Q in Ableitung III korrekt zu interpretieren?
Ein Q in III ist bei vertikaler Herzlage nicht unüblich, aber die Diagnose einer Pathologie erfolgt anhand quantitativer Kriterien und des klinischen Kontexts; die Kombination pathologischer Q-Zacken in III und aVF kann das Kriterium von zwei benachbarten inferioren Ableitungen auch ohne Q in II erfüllen.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man im EKG einen abgelaufenen Infarkt von einem akuten?
Bei einem abgelaufenen MI befindet sich die ST-Strecke gewöhnlich auf der Isolinie, und die Veränderungen sind beim Vergleich serieller Kurven stabil, was die Diagnose einer alten Narbe unterstützt. Ein akuter MI zeigt jedoch nicht immer eine auffällige ST/T-Dynamik in den verfügbaren Aufzeichnungen, und negative T-Wellen sind nicht nur für das akute Stadium spezifisch. Bei Verdacht auf ein akutes Ereignis sind serielle EKGs, hochsensitive Troponine mit Dynamikbeurteilung und das klinische Bild erforderlich.
Kann die Q-Zacke nach einem Infarkt verschwinden?
Ja, besonders bei einer kleinen, nicht-transmuralen Nekrose oder erfolgreichen frühen Reperfusion. Das Verschwinden von Q im Laufe der Zeit ist keine Seltenheit und schließt einen abgelaufenen MI in der Anamnese nicht aus.
Ist die pathologische Q-Zacke selbst gefährlich?
Die Q-Zacke an sich ist nicht gefährlich, sie ist die elektrische Spur der Narbe. Die Gefahr ist mit einer verminderten Kontraktilität, dem Risiko von Arrhythmien und bei persistierender ST-Hebung mit einem möglichen linksventrikulären Aneurysma verbunden, was eine Bestätigung durch Bildgebung erfordert.
Ist bei Nachweis eines alten Q ohne Symptome eine Behandlung erforderlich?
Es sind keine Notfallmaßnahmen erforderlich, aber eine Echokardiographie zur Beurteilung der Kontraktilität und bei Vorliegen von Risikofaktoren eine weitere kardiologische Abklärung sowie eine Arrhythmie-Risikostratifizierung.
Worin unterscheiden sich die Q-Kriterien in V2–V3 von anderen Ableitungen?
In V2–V3 ist der Schwellenwert niedriger: Als pathologisch gilt ein Q mit einer Dauer ab 0,02 s oder ein QS-Komplex, während in den meisten anderen Ableitungen (I, II, aVL, aVF, V4–V6) eine Breite ab 0,03 s und eine Tiefe ab 1 mm oder ein QS-Komplex in zwei benachbarten Ableitungen erforderlich ist.
EKG-Kurs
Auswertung von den Grundlagen bis zum Infarkt — um jedes EKG systematisch zu beurteilen.
- Videolektionen und Theorie zu jedem Thema
- Trainingsfälle nach jeder Lektion
- EKG-Trainer ohne Tageslimit
- Leitfaden „Alle EKG-Befunde in 25 Minuten“
EKG-Trainer
EKG, Radiologie, Histologie, Pathologie, Pharmakologie — Tausende Lernkarten mit Erklärungen.
- Echte EKG-Streifen statt Lehrbuchgrafiken
- Sofortige Antwort und Auswertung
- Serien und Lernfortschritt im Profil
Verwandte Begriffe
Mehr in der Sektion „Myokardischämie und -infarkt“
Quellen
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- Hampton J. The ECG in Practice
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.