EKG-Kriterien
- In I, II, aVL, aVF, V4–V6: Q-Zacke mit einer Dauer von ≥0,03 s (≥0,75 mm bei 25 mm/s) und einer Tiefe von ≥1 mm oder ein QS-Komplex – das Kriterium wird in zwei benachbarten Ableitungen derselben anatomischen Zone beurteilt
- In V2–V3: Q-Zacke mit einer Dauer von ≥0,02 s (AHA/ACCF/HRS 2009) oder ein QS-Komplex bei Vorliegen eines entsprechenden Musters in zwei benachbarten Ableitungen; der strengere Grenzwert von ≥0,04 s kommt in einigen älteren Klassifikationen vor und stellt keinen aktuellen Standard dar
- Historisches Zusatzmerkmal: Q-Tiefe ≥25% der R-Amplitudenhöhe im selben Komplex – wird als Hilfskriterium verwendet und ersetzt nicht das Hauptkriterium für Dauer und Tiefe
- QRS-Fragmentierung oder eine Inzision des initialen Teils des Q können ein zusätzliches Zeichen für eine Narbenläsion sein, ersetzen jedoch nicht die Standardkriterien und bildgebenden Verfahren
- Ein pathologisches Q muss in zwei benachbarten Ableitungen derselben anatomischen Zone registriert werden (II+III+aVF, I+aVL, V5+V6, V2+V3)
- Ein QS-Komplex (Fehlen von R) in V2–V3 bei korrekter Aufzeichnung und Nachweis in zwei benachbarten Ableitungen kann dem Kriterium einer pathologischen Q-Zacke entsprechen
- Ein isoliertes QS in einer einzelnen Ableitung V1 ist häufig eine Normvariante; jeder Befund in V1–V2 erfordert die Überprüfung der Elektrodenlage und die Beurteilung des klinischen Kontexts
- Nicht-pathologische Ursachen für ein ähnliches Muster ausschließen: SSSB (LBBB), WPW, HCM, Lagetypänderungen, Dextrokardie
Wie es im EKG aussieht
Ein pathologisches Q ist die initiale negative Auslenkung des QRS, deren Kriterien von der Ableitung abhängen. In den meisten Ableitungen (I, II, aVL, aVF, V4–V6) wird ein Q mit einer Dauer von ≥0,03 s (≥0,75 mm bei 25 mm/s) und einer Tiefe von ≥1 mm oder ein QS-Komplex als pathologisch angesehen; dies ist eine Kombination und keine Alternative des einen Merkmals zum anderen und wird in zwei benachbarten Ableitungen derselben Zone beurteilt. In V2–V3 ist der Dauergrenzwert niedriger: gemäß AHA/ACCF/HRS 2009 und der universellen MI-Definition gilt ein Q mit einer Dauer von ≥0,02 s oder ein QS-Komplex bei Bestätigung in zwei benachbarten Ableitungen. Der strengere Grenzwert von ≥0,04 s bezieht sich auf einige ältere Klassifikationen und wird nicht als gleichwertiges modernes Alternativkriterium angesehen.
Zur Diagnose eines Myokardinfarkts werden Veränderungen in zwei benachbarten Ableitungen derselben anatomischen Zone gesucht:
| Zone | Ableitungen |
|---|---|
| Septal (wenig spezifisch) | V1–V2 |
| Anterior | V3–V4 |
| Lateral | I, aVL, V5–V6 |
| Inferior | II, III, aVF |
Die Ableitung V1 ist als wenig spezifisch eingestuft: eine pathologische Q-Zacke darin stellt kein eigenständiges diagnostisches Standardkriterium dar, und ein QS in V1 ist oft eine Normvariante, weshalb Befunde in V1–V2 nur zusammen mit den Kriterien für V2–V3 in zwei benachbarten Ableitungen unter Berücksichtigung von Aufzeichnungsqualität und Klinik beurteilt werden. Bei einem Hinterwandinfarkt werden spiegelbildliche Veränderungen in V1–V3 bewertet: horizontale ST-Depression, hohes R und positives T; bei Verdacht werden zusätzliche Ableitungen V7–V9 verwendet, in denen eine ST-Elevation von ≥0,5 mm (gemäß einigen Leitlinien ≥1 mm, unter Berücksichtigung des Geschlechts) als diagnostisch signifikant angesehen wird. Ein isoliertes Q in III oder aVL ohne Veränderungen in benachbarten Ableitungen ist wenig spezifisch und üblicherweise keine Grundlage für die Infarktdiagnose. Eine Inzision oder Stufenbildung des initialen Q-Teils ist ein zusätzliches, aber kein eigenständiges Argument für eine echte Narbe anstelle eines Lageartefakts.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Die Q-Zacke spiegelt die ersten 0,02–0,04 s der Ventrikulodepolarisation wider – gewöhnlich die Depolarisation des interventrikulären Septums von links nach rechts, was ein kleines normales septales Q in I, aVL, V5–V6 ergibt. Ein pathologisches Q entsteht bei einer Veränderung der Summenvektoren der Depolarisation infolge des Verlusts oder der Veränderung von elektrisch aktivem Myokard. Wenn ein Myokardbezirk nekrotisiert (Narbe nach Infarkt) oder durch Fibrosegewebe ersetzt ist, fehlt der elektrische Vektor aus diesem Bereich – stattdessen wird ein Vektor von der gegenüberliegenden (gesunden) Wand registriert, der von der Elektrode weggerichtet ist. Dies bildet eine tiefe und breite negative Zacke in den Ableitungen, die dem Nekrosebezirk zugewandt sind – das sogenannte „elektrische Fenster“. Pathologische Q-Zacken sind kein direkter Marker ausschließlich für transmurale Nekrosen: Sie können bei kleinen oder nicht-transmuralen Infarkten sowie bei anderen Prozessen beobachtet werden, die die Depolarisationsvektoren verändern.
Ursachen
- Durchgemachter Myokardinfarkt mit Narbenbildung (häufigste Ursache)
- Akuter STEMI im Stadium entwickelter Veränderungen (tritt Stunden bis Tage nach Beginn auf)
- Linksherzaneurysma (persistierende ST-Elevation + pathologisches Q)
- Hypertrophe Kardiomyopathie (tiefe, schmale „pseudoinfarktartige“ Q in den inferolateralen Ableitungen)
- Myokarditis mit ausgeprägter Fibrose
- Infiltrative Kardiomyopathien (Amyloidose, Herzsarkoidose)
- Linksschenkelblock, WPW mit bestimmter Lokalisation der akzessorischen Leitungsbahn (Imitation)
- Ausgeprägte Lagetypänderung, Dextrokardie, schwere COPD/Emphysem (positionelle Pseudo-Q)
- Pneumothorax, Takotsubo-Kardiomyopathie (vorübergehende Q-Zackenförmige Veränderungen)
Differenzialdiagnose
- Normales septales Q (I, aVL, V5–V6) – schmal (<0,03 s), geringe Amplitude und gewöhnlich <25% der Amplitude des folgenden R; es gibt kein starres universelles Limit in Millimetern, beurteilt wird die Kombination aus Dauer, Amplitude und Verhältnis zum R im Kontext der Ableitung.
- QS in V1 – ein isoliertes QS in einer einzelnen Ableitung V1 ist oft eine Normvariante und wird unter Berücksichtigung der Elektrodenlage, der Klinik und anderer Zeichen interpretiert.
- HCM – tiefes, schmales Q in den inferioren und lateralen Ableitungen vor dem Hintergrund von Hypertrophiezeichen; vielfältige ST-T-Veränderungen, einschließlich tiefer negativer T-Wellen und ST-Depressionen, sind möglich – ihr Vorliegen schließt den pseudoinfarktartigen Charakter des Q bei HCM nicht aus; die Diagnose wird mittels Echokardiographie oder Herz-MRT bestätigt.
- WPW – eine negative Delta-Welle kann ein Q imitieren; man sucht nach verkürztem PQ und der eigentlichen Delta-Welle am ansteigenden Schenkel von R.
- SSSB (LBBB) – breiter QRS-Komplex mit Fehlen des normalen Q in V5–V6 und gezacktem R, die Infarktdiagnostik erfordert Sgarbossa-Kriterien (modifiziert).
- Positionelle/atemabhängige Pseudo-Q in III bei vertikalem Herztyp – atemabhängige und positionelle Einflüsse können deren Ausprägung verringern oder verändern, müssen ein Q jedoch nicht vollständig beseitigen.
- Takotsubo und Myokarditis – das Q kann reversibel sein, im Gegensatz zur persistierenden postinfarktiven Narbe.
Klinische Bedeutung und Taktik
Ein pathologisches Q an sich ist kein Notfallzustand, weist jedoch auf eine strukturelle Myokardläsion hin – sei sie akut oder durchgemacht. Beim akuten Koronarsyndrom spricht das Auftreten von Q für eine Nekrose, die bereits begonnen hat sich zu bilden, und sollte die Reperfusionstherapie bei STEMI nicht verzögern. Bei einem asymptomatischen Patienten ist ein pathologisches Q ohne Anamnese ein Anlass, die Anamnese bezüglich eines durchgemachten MI zu präzisieren, eine Echokardiographie zu veranlassen (Beurteilung der regionalen Kontraktilität, Aneurysma, LV-Funktion) und bei Bedarf eine Koronarangiographie oder ein Herz-MRT mit Kontrastmittel (Narbenvisualisierung) durchzuführen. Das Q wird mit dem klinischen Bild, der Dynamik von ST-T, den Ergebnissen der Echokardiographie/MRT und der Koronaranatomie abgeglichen: Ein isolierter Befund bei einem asymptomatischen jungen Patienten erfordert den Ausschluss von HCM und anderen Kardiomyopathien und keine automatische Interpretation als „alter Infarkt“. Die topische Zuordnung des Q ist orientierend und hängt von der anatomischen Variante, der Infarktgröße, der Herzlage und anderen Veränderungen ab.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Einen Infarkt anhand eines Q in einer einzigen Ableitung ohne Überprüfung der benachbarten Ableitungen diagnostizieren.
- Ein normales septales Q in V5–V6 ohne Beurteilung von Breite und Verhältnis zu R als pathologisch ansehen.
- Die universelle Regel „≥0,03 s und ≥1 mm“ für V2–V3 anstelle des separaten Dauerkriteriums für diese Ableitungen anwenden.
- Technische Ursachen (falsche Position der Elektroden V1–V2, Nullliniendrift), die den initialen Teil des QRS verzerren, nicht berücksichtigen.
- Die gewöhnlichen Q-Kriterien bei SSSB oder WPW anwenden, wo spezielle Algorithmen erforderlich sind (Sgarbossa-Kriterien, Analyse der Delta-Welle).
- Ein QS in V1–V2 als spiegelbildliches Zeichen eines Hinterwandinfarkts betrachten – ein Hinterwandinfarkt wird bei horizontaler ST-Depression, hohem R und positivem T in V1–V3 vermutet, die Bestätigung erfolgt in V7–V9 anhand der ST-Elevation.
1. Welche Merkmalskombination wird nach modernen Kriterien zur Diagnose einer pathologischen Q-Zacke in den meisten Ableitungen verwendet?
In den meisten Ableitungen (I, II, aVL, aVF, V4–V6) wird eine Kombination verwendet: Breite ≥ 0,03 s, Tiefe ≥ 1 mm, QS-Komplex oder das Vorhandensein des Merkmals in zwei benachbarten Ableitungen. Für V2–V3 gelten separate Dauerschwellen.
2. In welchen Brustwandableitungen wird eine niedrigere Dauerschwelle für pathologisches Q verwendet?
In V2–V3 lautet das Kriterium für ein pathologisches Q gemäß AHA/ACCF/HRS 2009: Dauer ≥ 0,02 s oder ein QS-Komplex in zwei benachbarten Ableitungen, was unter dem Schwellenwert für die meisten anderen Ableitungen liegt.
3. Welcher Zustand kann eine tiefe, aber schmale „Pseudoinfarkt“-Q-Zacke in den inferolateralen Ableitungen ohne stattgehabten Infarkt verursachen?
Bei der HCM führt eine ausgeprägte Septumhypertrophie zu tiefen, schmalen Q-Zacken in den inferioren und lateralen Ableitungen, die Infarktveränderungen imitieren, wobei verschiedene ST-T-Veränderungen möglich sind, die dieses Muster nicht ausschließen.
Häufig gestellte Fragen
Which Q wave is considered pathological?
Die Kriterien hängen von der Ableitung ab. In den meisten Ableitungen (I, II, aVL, aVF, V4–V6) gilt: Dauer ≥ 0,03 s und Tiefe ≥ 1 mm oder ein QS-Komplex in zwei benachbarten Ableitungen. In V2–V3 wird ein separates Kriterium verwendet: Dauer ≥ 0,02 s (AHA/ACCF/HRS 2009) oder ein QS-Komplex, ebenfalls in zwei benachbarten Ableitungen; ein Schwellenwert von ≥ 0,04 s findet sich in einigen älteren Klassifikationen. Das historische Kriterium Q/R ≥ 25 % wird als zusätzliches, aber nicht universelles Merkmal angewandt.
Ist eine pathologische Q-Zacke gefährlich?
Die Zacke selbst ist nicht gefährlich, aber sie ist ein Marker für strukturelle Myokardschäden – meist einen stattgehabten Infarkt. Die Gefährdung wird durch die zugrunde liegende Erkrankung bestimmt: Narbengröße, Linksventrikelfunktion, Arrhythmie- und Herzinsuffizienzrisiko.
Wie unterscheidet man ein pathologisches Q von einem normalen septalen Q?
Das normale septale Q in I, aVL, V5–V6 ist schmal (< 0,03 s), von geringer Amplitude und normalerweise < 25 % der R-Amplitude, ohne Einkerbungen. Ein pathologisches Q überschreitet die Dauer- und Tiefenkriterien für seine Ableitung und wird gewöhnlich von anderen Narbenzeichen begleitet – fehl R-Progression, ST-T-Veränderungen – oder in zwei benachbarten Ableitungen registriert.
Verschwindet die pathologische Q-Zacke nach einem Infarkt?
Meistens bleibt das Q ein Leben lang als Narbendenkmal bestehen, aber bei einigen Patienten (insbesondere bei kleinem nicht-transmuralem Nekroseareal oder erfolgreicher Früherperfusion) kann das Q innerhalb von Wochen bis Monaten kleiner werden oder verschwinden.
Kann man anhand des Q die Lokalisierung des Infarkts bestimmen?
Die topografische Zuordnung ist orientierend und hängt von der Anatomievariante, der Infarktgröße, der Herzlage und anderen Veränderungen ab: Q in II, III, aVF weist auf die inferiore Wand hin; in V3–V4 auf die anteriore; in I, aVL, V5–V6 auf die laterale. Ein posterioren Infarkt vermutet man bei horizontaler ST-Depression, hohem R und positivem T in V1–V3; die Bestätigung erfolgt in V7–V9 anhand einer ST-Elevation. Eine Korrelation mit der ST-T-Dynamik, Echokardiographie/MRT und Koronaranatomie ist erforderlich.
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Quellen
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.