EKG-Kriterien
- Mittlere QRS-Achse weiter links als −30° (nach dem hexaxialen Bezugssystem nach Bayley)
- In Ableitung I — QRS überwiegend positiv (R dominiert)
- In Ableitung II — QRS negativ; ein isoelektrischer oder nahezu isoelektrischer QRS in Ableitung II entspricht einer Grenzachse von etwa −30°
- In Ableitung aVF — QRS negativ
- Bei einer Achse um −90° wird QRS in Ableitung I isoelektrisch (der Vektor steht senkrecht zur Achse von I), während der Komplex in aVF an diesem Punkt maximal negativ ist; bei einer Verschiebung der Achse weiter nach links als −90° wird QRS sowohl in I als auch in aVF negativ — dies ist dann keine Achsenabweichung mehr, sondern eine unbestimmte (nordwestliche) Achse
- Eine S-Zacke in Ableitung III tritt häufig auf, aber ihre Tiefe und das Verhältnis zum R in II stellen kein eigenständiges Kriterium für einen LAD dar
- QRS-Breite und Form der Komplexe in den Brustwandableitungen — zum Ausschluss eines Schenkelblocks als Ursache
Wie es im EKG aussieht
Die Achse wird anhand von sechs Extremitätenableitungen (I, II, III, aVR, aVL, aVF) beurteilt. Das Hauptkriterium für einen LAD ist eine Achse weiter links als −30°; hierfür ist QRS sowohl in II als auch in aVF negativ, während er in I positiv ist.
| Ableitung | Typisches Aussehen von QRS |
|---|---|
| I | positiv, R dominiert |
| II | negativ |
| III | negativ, Form der Zacken variabel |
| aVF | negativ |
| aVL | positiv, oft hohe R-Zacke |
Schneller Weg: Wenn QRS in I positiv und in aVF negativ ist, liegt die Achse irgendwo zwischen 0° und −90° — dies beweist noch keinen LAD, da hierunter auch die normale/Grenzachse von 0° bis −30° fällt. Man muss Ableitung II betrachten: Ein negativer QRS in II bestätigt eine Achse weiter links als −30° (echter LAD), während ein positiver QRS in II auf eine Grenzachse von 0° bis −30° hinweist, die im Normbereich oder nahe daran verbleibt. Ein isoelektrischer (S≈R) Komplex in II entspricht einem Winkel von etwa −30° — der Grenze zwischen Normalbereich und LAD.
−30° und −90° sind die Grenzwerte des LAD-Bereichs. Bei −30° kann QRS in Ableitung II isoelektrisch sein. Bei −90° wird QRS in Ableitung I isoelektrisch, während der Komplex in aVF an diesem Punkt negativ bleibt (und hier, nicht an einer isoelektrischen Stelle, am negativsten ist). Verschiebt sich die Achse weiter nach links als −90°, wird QRS sowohl in I als auch in aVF negativ — dies ist dann eine unbestimmte (nordwestliche) Achse und kein LAD. Die S-Zacke in III ist bei einem LAD oft tief, dies ist jedoch ein Begleitbefund, der von der Herzlage abhängt, und kein separates diagnostisches Kriterium. Die Zackenamplitude in den Brustwandableitungen verändert sich bei einem isolierten LAD in der Regel nicht — die Veränderungen betreffen die Extremitätenableitungen.
Mechanismus
Die mittlere QRS-Achse spiegelt die Summenrichtung der Ventrikulärepolarisation wider. Sie verschiebt sich nach links, wenn die Erregung der inferioren Anteile des linken Ventrikels verzögert oder abgeschwächt ist, während die anterolateralen Anteile hinsichtlich Zeit und Masse der Depolarisation dominieren. Ein klassisches Beispiel ist der Block des anterioren Faszikels des linken Schenkels: Der Impuls läuft über den posterioren Faszikel, weshalb die initiale Depolarisation nach unten und rechts gerichtet ist (zu den inferioren Anteilen des LV), während die anterioren-superioren LV-Anteile über eine langsame interfaszikuläre Leitung verspätet aktiviert werden — ihr Vektor ist nach oben und links gerichtet. Dieser späte Vektor dominiert und erzeugt eine ausgeprägte Linkslage der Achse.
Ein anderer Mechanismus ist die Hypertrophie und Dilatation des LV, bei der die vergrößerte Myokardmasse den Summenvektor nach links verschiebt. Auch eine anatomische Herzdrehung verändern die Achse: Ein hoher Zwerchfellstand, Adipositas und Aszites verschieben das Herz in eine horizontalere Position und können einen Linkstyp verursachen, während eine Lungenemphysem das Herz im Gegensatz dazu häufig in eine vertikale Position bringt und eine Rechtstyp-Achsenabweichung bewirkt.
Ursachen
- Block des anterioren Faszikels des linken Schenkels (häufigste Ursache für einen ausgeprägten LAD, meist weiter links als −45°)
- Linkshypertrophie
- Altersbedingte Veränderungen des Reizleitungssystems und Fibrose
- Inferiorer Myokardinfarkt (Verlust der inferioren Vektoren)
- Normvariante bei einem Teil der Erwachsenen, insbesondere im Alter (moderate Abweichung in der Grenzzone um −30°)
- Vorhofseptumdefekt (Primumtyp, Ostium primum)
- Schwere Hyperkaliämie und Natriumkanalblocker können intraventrikuläre Leitungsstörungen und eine sekundäre Achsenverschiebung hervorrufen, gewöhnlich zusammen mit anderen EKG-Veränderungen (QRS-Verbreiterung, T-Wellen-Veränderungen, PR-Verlängerung)
- Hoher Zwerchfellstand, Adipositas, Aszites — veränderte Herzlage
Differenzialdiagnose
- Anteriorer Faszikelnblock (LAHB) — ist kein Synonym für LAD, sondern eine der Ursachen; die Diagnose eines LAHB erfordert: Achse meist weiter links als −45°, qR in I und aVL, rS in II-III-aVF, verlängerte Zeit bis zum R-Gipfel in aVL (meist ≥45 ms), normale QRS-Breite bei isoliertem Block (ein breiter QRS schließt einen LAHB nicht aus, spricht aber für einen kombinierten Schenkelblock oder eine andere Ursache der Leitungsverzögerung)
- Inferiorer Myokardinfarkt — pathologisches Q in II, III, aVF mit charakteristischer ST-T-Dynamik, nicht nur eine Achsenverschiebung
- Unbestimmte (nordwestliche) Achse — QRS ist sowohl in I als auch in aVF negativ; an der Grenze von −90° wird Ableitung I isoelektrisch, nicht aVF — dies ist ein separater, seltenerer Befund
- LV-Hypertrophie — zusammen mit der Achse wird nach Voltagekriterien (Sokolow-Lyon, Cornell-Index) und ST-T-Veränderungen lateral gesucht
- Normvariante bei Herzdrehung — meist Grenzabweichung um −30° ohne andere QRS-Veränderungen und ohne Klinik
Klinische Bedeutung und Taktik
Eine Linkslage der EKG-Achse ist an sich nicht gefährlich und erfordert oft kein Eingreifen — insbesondere eine Grenzabweichung bei älteren Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung. Die Bedeutung wird durch die Ursache bestimmt: Ein LAHB in Kombination mit einem Rechtsbeinblock erzeugt einen bifaszikulären Block mit dem Risiko des Fortschreitens bis zu einem vollständigen AV-Block; ein akut aufgetretener LAD vor dem Hintergrund eines Schmerzsyndroms macht den Ausschluss eines inferioren Infarkts und die Beurteilung des Reizleitungssystems erforderlich. Der Arzt sollte: Vor-EKGs zum Vergleich heranziehen (neue oder schon länger bestehende Abweichung), QRS-Breite und -Form in den Brustwandableitungen beurteilen, nach Zeichen einer LV-Hypertrophie suchen und im akuten Kontext eine Ischämie ausschließen. Bei einem asymptomatischen, isolierten LAD ohne andere Befunde ist in der Regel keine weitere Abklärung erforderlich.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Man verwechselt LAD mit LAHB, indem man vergisst, dass Ersteres eine Achsenbeschreibung ist, Letzteres aber eine spezifische Diagnose mit zusätzlichen Kriterien
- Man schließt allein aus der Kombination I+/aVF− auf einen LAD, ohne Ableitung II zu prüfen — und übersieht dabei, dass diese Kombination auch die normale/Grenzachse von 0° bis −30° umfasst
- Man hält ein tiefes S in III für ein obligates Zeichen eines LAD, obwohl es ein variabler Begleitbefund ist
- Man vergleicht nicht mit dem alten EKG — und übersieht so eine akut aufgetretene Abweichung als Zeichen einer Ischämie oder eines Blocks
- Man ignoriert die QRS-Breite — ein breiter Komplex mit Linkslage erfordert die Suche nach einem Schenkelblock und nicht nur die Registrierung der Achse
«Links-links»: I nach oben, II und III nach unten — die Achse ist nach links abgewichen
1. Welcher QRS-Achsenwinkel entspricht in der klassischen Definition einer Linkslage?
Der klassische Bereich für die Linkslage der EKG-Achse liegt im hexaxialen System weiter links als −30°, in der Regel bis zu −90°.
2. Welche QRS-Kombination in den Extremitätenableitungen ist typisch für eine Linkslage der Achse?
Beim LAD weicht der Vektor in Richtung I und aVL ab, weshalb QRS in Ableitung I positiv und in den Ableitungen II und aVF negativ ist; ohne Überprüfung von Ableitung II ist die Kombination I+/aVF− nicht spezifisch genug.
3. Welche Ursache ist am charakteristischsten für eine ausgeprägte Linkslage der Achse (weiter links als −45°)?
Ein LAHB verursacht eine verzögerte Depolarisation der anterosuperioren Anteile des linken Ventrikels über den posterioren Faszikel und verschiebt die Achse typischerweise weiter nach links als −45°.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man eine Linkslage der Herzachse von einem links-anterioren Hemiblock?
Eine Linkslage des Hストラ (Linkstyp) ist die Beschreibung des Winkels (weiter links als −30°), während der links-anteriore Hemiblock (LAHB) eine spezifische Diagnose ist, die einen Winkel von typischerweise weiter links als −45°, ein qR-Muster in I und aVL, ein rS-Muster in II-III-aVF, eine verlängerte R-Peak-Time in aVL (in der Regel ≥45 ms) und eine normale QRS-Breite erfordert. Nicht jeder Linkstyp ist ein LAHB.
Ist eine Linkslage der Herzachse gefährlich?
Eine isolierte grenzwertige Lagetypabweichung ist oft eine Normvariante, insbesondere bei älteren Menschen. Die Gefahr hängt von der Ursache ab: Die Kombination mit einem Rechtsschenkelblock kann auf einen bifaszikulären Block hindeuten, und eine akut aufgetretene Achsenabweichung vor dem Hintergrund eines Schmerzsyndroms erfordert den Ausschluss eines Infarkts.
Welcher Winkel gilt als Linkslage der Herzachse?
Ein Linkstyp bedeutet gewöhnlich eine Achse weiter links als −30°, grob bis −90°. Bei −30° kann der QRS-Komplex in Ableitung II isoelektrisch sein, bei −90° in Ableitung I; die Polarität muss unter Berücksichtigung dessen interpretiert werden. Ein Teil der Leitlinien betrachtet den Bereich von −30° bis −45° als intermediär und erst einen Winkel weiter links als −45° als echte pathologische Abweichung.
Ist bei einem zufällig gefundenen Linkstyp eine Zusatzuntersuchung erforderlich?
Wenn keine anderen EKG-Veränderungen oder Symptome vorliegen und die Achse mäßig abweicht, ist in der Regel keine Zusatzuntersuchung erforderlich. Bei Begleitbefunden (breiter QRS-Komplex, Hypertrophiezeichen, pathologisches Q) wird der Umfang der Diagnostik durch diese Befunde bestimmt.
Worin unterscheidet sich eine Linkslage der Herzachse von einer unbestimmten Achse?
Beim Linkstyp ist der QRS-Komplex in Ableitung I positiv und in II sowie aVF negativ. Bei einer unbestimmten (sogenannten Nordwest-)Achse ist der QRS-Komplex sowohl in I als auch in aVF negativ — dies ist ein seltenerer und klinisch signifikanter Befund.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton. The ECG Made Easy
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.