EKG-Kriterien
- QRS-Breite: Messung vom frühesten Beginn bis zum spätesten Ende unter Verwendung aller verfügbaren Ableitungen; in der Praxis wird oft die Ableitung mit der größten gemessenen Dauer gewählt
- Normbereich der Breite: 0,06–0,10 s (60–100 ms); einige Leitlinien lassen bis zu 0,11 s als obere Normgrenze zu
- Breiter QRS-Komplex: ≥0,12 s (120 ms) — ein Zeichen für Schenkelblock, Präexzitation, ventrikulären Rhythmus oder Medikamententoxizität
- Amplitude: wird in mm bewertet (1 mm = 0,1 mV bei Standardkalibrierung 10 mm/mV)
- Morphologie: Vorhandensein und Verhältnis der Zacken q, R, S in jeder Ableitung, Richtung des Hauptvektors
- Umschlagzone der Brustwandableitungen: normalerweise zwischen V3 und V4 (R=S)
- Intrinsicoid-Deflektion: vom QRS-Beginn bis zum R-Gipfel, in V1 normal bis 0,035 s, in V6 bis 0,045–0,05 s
Wie es im EKG aussieht
Der QRS-Komplex beginnt mit der ersten Abweichung von der Nulllinie nach der P-Welle (oder vom Ende des PR-Segments) und endet am J-Punkt, wo das ST-Segment beginnt. Er wird gewöhnlich durch die Komponenten Q, R und S beschrieben, kann aber auch polyphasisch sein und zusätzliche R′/S′-Zacken oder Kerbungen enthalten:
- Q — erste negative Ablenkung (nicht immer vorhanden)
- R — erste positive Ablenkung
- S — negative Ablenkung nach R
Die Buchstaben werden groß geschrieben, wenn die Zacke ausgeprägt ist (≥5 mm), und klein, wenn sie klein ist. Varianten sind möglich: qR, QS, RS, rsR', qRs usw.
Die Morphologie ändert sich gesetzmäßig über die Brustwandableitungen: In V1–V2 dominiert S (der LV-Vektor ist von der Elektrode weg gerichtet), in V5–V6 dominiert R. Der Übergang vom S-dominierten zum R-dominierten Komplex ist die Umschlagzone, normalerweise um V3–V4.
| Ableitung | Typische Morphologie |
|---|---|
| V1 | rS oder QS (ein isoliertes QS in V1 ist eine mögliche Normvariante) |
| V2 | rS mit initialem r (QS in V2 erfordert Überprüfung der Elektrodenplatzierung und Beurteilung des klinischen Kontexts) |
| V3–V4 | Umschlagzone, RS |
| V5–V6 | qR, hohes R |
| I, II | qR oder R |
| aVR | QS oder rS |
Die QRS-Breite wird in der Ableitung gemessen, in der der Komplex am längsten erscheint (oft V2–V3), vom Anfang bis zum Ende aller seiner Zacken, einschließlich der kleinsten Kerbungen.
Mechanismus
Der QRS-Komplex spiegelt die Ausbreitung der Depolarisationswelle durch das ventrikuläre Myokard wider. Der Impuls aus dem AV-Knoten wandert durch das His-Bündel, dessen rechten und linken Schenkel (mit vorderem und hinterem Faszikel links), dann durch die Purkinje-Fasern zum Arbeitsmyokard. Zuerst wird die Ventrikelseptum von links nach rechts erregt (ergibt ein kleines q in den linken Ableitungen und r in den rechten), dann die Hauptmasse beider Ventrikel, überwiegend des linken Ventrikels als des massiveren (bildet R in den linken Ableitungen und S in den rechten), und zuletzt die basalen Anteile und Ausflusstrakte.
Die QRS-Breite hängt von der Leitungsgeschwindigkeit im spezialisierten Reizleitungssystem ab: Bei normaler Leitung über beide Schenkel des His-Bündels dauert die ventrikuläre Depolarisation 0,06–0,10 s. Jede Verzögerung (Schenkelblock, aberrante Überleitung, ventrikulärer ektopischer Fokus, Natriumkanalblocker) verlangsamt die Impulsausbreitung durch das Myokard anstelle des schnellen Reizleitungssystems und verbreitert den QRS-Komplex.
Normvarianten
- Eine kleine septale q-Zacke in I, aVL, V5–V6 ist normal und spiegelt die Septumdepolarisation wider
- Fehlen von q in V5–V6 bei jungen Menschen ist eine Normvariante
- Ein isoliertes QS in V1 ist eine mögliche Normvariante bei vertikaler Herzlage; QS gleichzeitig in V1–V2 oder QS in V2 erfordert eine Überprüfung der korrekten Platzierung der Brustwandelektroden und den Abgleich mit dem restlichen EKG und der Klinik, da ein solches Bild auch bei einem zurückliegenden anteroseptalen Infarkt auftritt
- Eine QRS-Breite von 0,10–0,11 s bei einigen gesunden Menschen (Grenzbereich zwischen Norm und unspezifischer Erregungsleitungsstörung)
- Bei Kindern und Sportlern ist eine ausgeprägtere R-Morphologie in den rechten Brustwandableitungen ohne Pathologie möglich
Pathologische Veränderungen
- QRS-Verbreiterung ≥0,12 s — Rechts- oder Linksschenkelblock, unspezifischer intraventrikulärer Block, Präexzitation (WPW, Delta-Welle), Hyperkaliämie, Wirkung von Antiarrhythmika der Klasse I und trizyklischen Antidepressiva, ventrikulärer Rhythmus (Extrasystolie, VT, idioventrikulärer Rhythmus)
- Pathologische Q-Zacke — nach den Kriterien der Vierten Universellen Definition des Myokardinfarkts: Q mit einer Dauer von ≥0,03 s und einer Tiefe von ≥0,1 mV (≥1 mm) oder ein QS-Komplex in zwei benachbarten Ableitungen einer Gruppe (I/aVL; V1–V6; II/III/aVF); für V2–V3 gelten spezielle Kriterien — Q ≥0,02 s oder QS-Komplex in V2 und V3. Ein pathologisches Q ist ein Zeichen für eine Narbe nach einem durchgemachten Myokardinfarkt, ist diesem jedoch nicht gleichzusetzen: Ein ähnliches Bild wird durch hypertrophe Kardiomyopathie, Schenkelblock, Präexzitation, Pneumothorax und andere Zustände verursacht, weshalb das Q nur zusammen mit der Klinik und dem restlichen EKG beurteilt wird
- Niedrige QRS-Spannung — Adipositas, Emphysem, Perikarderguss, Hypothyreose
- Hohe QRS-Spannung — Ventrikelhypertrophie (Sokolow-Lyon-Kriterien, Cornell-Kriterium)
- Gekerbtheit (Notching) des QRS — kann eine Normvariante oder ein Marker für Narben/Fibrose sein
- Verschiebung der Umschlagzone — die Ableitung, in der R=S ist, kann sich bei Schenkelblöcken, Ventrikelhypertrophie, Infarkt, falscher Platzierung der Brustwandelektroden oder Achsendrehung des Herzens nach links (später, zu V5–V6) oder rechts (früher, zu V1–V2) verschieben. Die Verschiebung der Umschlagzone an sich ist ein unspezifisches Zeichen und wird nur zusammen mit der QRS-Morphologie, der Komplexbreite und der Klinik interpretiert
Klinische Bedeutung und Taktik
Die QRS-Analyse ist ein Schlüsselschritt bei der EKG-Auswertung nach der Beurteilung von Rhythmus und Intervallen. Der Arzt sollte: 1) die Breite unter Verwendung aller Ableitungen messen, um den frühesten Beginn und das späteste Ende zu bestimmen; 2) die Morphologie beurteilen — ein schmaler Komplex weist auf eine normale Überleitung oder einen supraventrikulären Ursprung des Rhythmus hin, ein breiter Komplex erfordert eine Differenzierung zwischen ventrikulärem Rhythmus, SVT mit Aberration, Präexzitation, Schrittmacherstimulation, Hyperkaliämie und Medikamententoxizität; 3) die Morphologie nach Ableitungen zur Diagnose von Schenkelblöcken, Hypertrophie und Narbenveränderungen betrachten; 4) sie mit der Klinik abgleichen — eine plötzliche QRS-Verbreiterung bei einem Patienten mit Brustschmerzen oder Hyperkaliämie erfordert sofortiges Handeln.
Ein breiter QRS-Komplex bei Tachykardie ist bis zum Beweis des Gegenteils als ventrikuläre Tachykardie zu werten, insbesondere bei einem Patienten mit einer Herzerkrankung in der Anamnese. Bei bekannter oder vermuteter schwerer Hyperkaliämie erfordern alle EKG-Veränderungen und insbesondere die QRS-Verbreiterung eine sofortige Beurteilung und Behandlung gemäß Protokoll — typische Abfolge von Veränderungen: Zuspitzung der T-Wellen, dann bei zunehmender Hyperkaliämie Verlängerung der Intervalle und QRS-Verbreiterung. Das pathologische Q wird zusammen mit der Klinik und der ST-T-Dynamik zur Diagnose eines abgelaufenen Infarkts verwendet.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die QRS-Breite nur in einer Ableitung (z. B. II) messen, ohne V2–V3 zu überprüfen, wo der Komplex oft breiter ist oder einen früheren Beginn/späteres Ende aufweisen kann
- Die septale q-Zacke (normal) mit einer pathologischen Infarkt-Q-Zacke verwechseln, ohne Kriterien benachbarter Ableitungen, Tiefe und Breite zu berücksichtigen
- Die Kalibrierung bei der Amplitudenbeurteilung nicht berücksichtigen (Spannungskriterien für LVH/RVH hängen von den standardmäßigen 10 mm/mV ab)
- Ein Artefakt oder eine Einstreuung mit einer QRS-Kerbung verwechseln
- Vergessen, dass bei einem Schenkelblock die Standardkriterien für Infarkt und Hypertrophie anhand des QRS ohne Korrekturen (z. B. Sgarbossa-Kriterien beim LSB) nicht anwendbar sind
1. Welche QRS-Komplex-Breite gilt als Schwellenwert für einen „breiten“ Komplex, der eine Ursachensuche erfordert?
Die normale QRS-Breite beträgt 0,06–0,10 s (laut einigen Leitlinien bis zu 0,11 s); Werte von ≥0,12 s gelten als verbreiterter Komplex.
2. In welcher Ableitung ist eine QS-Morphologie des QRS-Komplexes in der Norm typisch?
In aVR ist der Summenvektor der ventrikulären Depolarisation von der Elektrode weg gerichtet, daher ist eine QS-Morphologie ohne ausgeprägtes R typisch.
3. Was spiegelt der QRS-Komplex im EKG wider?
Der QRS-Komplex entspricht der Ausbreitung der Depolarisationswelle über das Ventrikelmyokard durch das His-Purkinje-System und das Arbeitsmyokard.
Häufig gestellte Fragen
Warum enthält nicht jeder QRS-Komplex alle drei Zacken?
Das Vorhandensein von Q, R und S hängt von der Richtung des Summenvektors der Ventrikuläre Depolarisation relativ zur jeweiligen Ableitung ab. Beispielsweise ist der Vector in aVR entgegengesetzt gerichtet, weshalb dort ein QS-Komplex ohne ausgeprägtes R typisch ist.
Welche QRS-Breite gilt als normal?
In der Norm dauert der QRS-Komplex 0,06–0,10 s (60–100 ms), ein Teil der Leitlinien lässt eine Obergrenze von bis zu 0,11 s zu. Werte von ≥0,12 s gelten als verbreiterter Komplex, der eine Ursachensuche erfordert (Schenkelblock, Präexzitation, ventrikulärer Rhythmus, toxische Medikamentenwirkung).
Wie unterscheidet man einen breiten QRS-Komplex aufgrund eines Schenkelblocks von einer ventrikulären Tachykardie?
Bei Sinusrhythmus entsprechen Morphologie und Konstanz des QRS-Komplexes von Zyklus zu Zyklus in der Regel einem bekannten Blockbild. Bei Tachykardie mit breitem QRS-Komplex werden Algorithmen (Brugada-Kriterien, Vereckei-Algorithmus) verwendet sowie eine AV-Dissoziation, Fusionsschläge und Capture-Schläge beurteilt — diese Zeichen sprechen für eine ventrikuläre Tachykardie.
Was ist die QRS-Übergangszone und warum sollte man sie beurteilen?
Übergangszone — die Ableitung, in der die Amplituden von R und S gleich groß werden (in der Regel V3–V4). Eine Verschiebung der Übergangszone nach links oder rechts ist ein unspezifisches Zeichen, das nur im Zusammenhang mit dem übrigen EKG-Bild bei der Diagnostik von Schenkelblöcken, Ventrikelhypertrophie und falscher Platzierung der Brustwandelektroden hilft.
Ist eine Verbreiterung des QRS-Komplexes gefährlich?
Eine Verbreiterung an sich gibt ohne Kontext keinen Aufschluss über die Prognose. Eine akut aufgetretene QRS-Verbreiterung bei einem Patienten mit Brustschmerzen, Hyperkaliämie oder der Einnahme kardiotoxischer Medikamente erfordert eine Notfallbeurteilung, während ein chronischer Linksschenkelblock oder Rechtsschenkelblock bei einem stabilen Patienten ein seit Jahren bekannter Befund ohne akute Bedrohung sein kann.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton, The ECG Made Easy
- AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur Standardisierung und Interpretation des EKG, 2009
- Orlow W. N., Handbuch der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.