EKG-Kriterien
- Die R-Zakke ist die erste positive Zakke des QRS; gibt es zwei positive Zakken, wird die zweite als R' bezeichnet
- In V1 ist R gewöhnlich klein, oft < 5 mm; in V2 ist sie gewöhnlich größer, wobei ein fester, universeller oberer Grenzwert für die Norm nicht verwendet wird — stattdessen werden das R/S-Verhältnis und die Progression in den benachbarten Ableitungen beurteilt
- In der Norm nimmt R gewöhnlich von V1 bis V3–V4 zu; die maximale Amplitude wird meist in V4–V5 verzeichnet und kann in V6 etwas geringer sein
- Die Übergangszone (R = S bezüglich der Amplitude) liegt gewöhnlich bei V3–V4
- Die intrinsicoid deflection time (vom Beginn des QRS bis zum Peak von R) in V5–V6 liegt in der Norm bei bis zu 0,045–0,05 s
- In den Extremitätenableitungen hängen Amplitude und Richtung von R von der Lage des elektrischen Herztyps (Lage der Lagetypachse) ab
- Eine Inzisur oder eine Aufsplitterung der R-Zakke wird separat bewertet (Zeichen einer verzögerten Erregungsleitung)
- Die summierte Amplitude der Zakken wird in Spannungsindizes der Hypertrophie (Sokolow-Lyon-Index u. a.) verwendet
Wie es im EKG aussieht
Die R-Zakke ist eine Zakke, die von der Isolinie nach oben gerichtet ist, die erste positive Komponente des QRS-Komplexes. Die initiale negative Komponente vor R ist die Q-Zakke; ist überhaupt keine positive R-Zakke vorhanden, wird der gesamte Komplex als QS und nicht als Q bezeichnet.
In den Brustwandableitungen (V1–V6) verändert sich die Form des QRS gesetzmäßig:
| Ableitung | Typische Form | Amplitude von R |
|---|---|---|
| V1–V2 | rS (kleines r, tiefes S) | gering |
| V3–V4 | Übergangszone, R≈S | nimmt zu |
| V5–V6 | qRs oder Rs | maximal |
Dies wird als normale Progression (Zunahme) der R-Zakke in den Brustwandableitungen bezeichnet. Die Übergangszone ist die Ableitung, in der die Amplitude von R erstmals die Amplitude von S übersteigt, normgerecht ist dies V3 oder V4; eine Verschiebung nach links (nach V5–V6) oder nach rechts (nach V1–V2) ist für sich genommen nicht immer pathologisch, muss jedoch im Kontext beurteilt werden.
In den Extremitätenableitungen (I, II, III, aVL, aVF) hängen Amplitude und Polarität von R von der Richtung der Lagetypachse ab: überschlägig wird bei normaler Achsenlage das größte R in II registriert, bei Linkstyp in I und aVL, bei Rechtstyp in III und aVF. Dies ist lediglich eine Näherungsregel: Die exakte Polarität und Amplitude in jeder Ableitung werden durch die tatsächliche Richtung des mittleren QRS-Vektors bestimmt, weshalb die Achse anhand der Gesamtheit aller Ableitungen beurteilt wird und nicht anhand einer einzelnen.
Zusätzliche Bezeichnungen: bei zwei positiven Zakken wird die zweite als R' bezeichnet, bei kleiner Amplitude werden Kleinbuchstaben (r, r') verwendet, bei großer Großbuchstaben (R, R'). Auf diese Weise werden beispielsweise rSR'-Komplexe bei einem Rechtsschenkelblock in V1 beschrieben.
Mechanismus
Die Ventrikulardepolarisation verläuft vom Endokard zum Epikard. Zuerst wird die Ventrikelseptum erregt (dies ergibt die initiale kleine Zakke r in den rechten Brustwandableitungen oder q in den linken), danach die Hauptmasse des Myokards des linken und rechten Ventrikels, wodurch die R-Zakke gebildet wird. Da die Masse des linken Ventrikels wesentlich größer ist, ist der Depolarisationsvektor insgesamt nach links und unten zu den Ableitungen V5–V6, I und aVL gerichtet — dort wird ein hohes R registriert. In den rechten Brustwandableitungen (V1–V2), die diesem Vektor den „Rücken“ zukehren, dominiert das negative S, während R dort klein ist. Die Amplitude von R in einer bestimmten Ableitung hängt von der Myokardmasse, die dem Elektroden zugewandt ist, dem Abstand zwischen Elektrode und Herz sowie der Richtung des Summenvektors der Depolarisation (Lagetypachse) ab.
Normvarianten
- Kleine r-Zakke in V1–V2 und schrittweise Zunahme von R nach V5–V6 — normale Progression
- Übergangszone in V2–V5 (am häufigsten V3–V4) — eine Normvariante
- Bei schlanken und jungen Menschen sowie bei Sportlern — hohe R-Spannung in den linken Brustwandableitungen ohne Hypertrophiezeichen
- Bei Kindern und im Jugendalter ist eine weiter rechts gelegene Übergangszone möglich
- Eine leichte Inzisur von R ohne QRS-Verbreiterung und ohne klinische Daten — nicht immer pathologisch
- Es gibt keinen universellen numerischen Amplitudenbereich für R in allen Brustwandableitungen: Die Beurteilung erfolgt stets unter Berücksichtigung der Aufzeichnungskalibrierung, des Geschlechts, des Alters und des Körperbaus des Patienten
Pathologische Veränderungen
Zunahme der R-Amplitude (linke Brustwandableitungen, I, aVL): Linksventrikuläre Hypertrophie (wird in Spannungskriterien verwendet — Sokolow-Lyon-Index, Cornell-Kriterien; zudem wird das Romhilt-Estes-Punktesystem angewandt, welches nicht nur die Spannung, sondern auch die Achse, die P-Zakke, die intrinsicoid deflection time und den ST-Strecke berücksichtigt), bisweilen Linksschenkelblock, WPW-Syndrom mit linksseitiger akzessorischer Bahn.
Zunahme von R in den rechten Brustwandableitungen (V1–V2): Rechtsventrikuläre Hypertrophie, Rechtsschenkelblock (rSR'-Komplex oder breites R in V1), WPW mit rechtsseitiger Bahn, Dextrokardie. Ein hohes R in V1–V2 ist für sich genommen unspezifisch. Bei akuten Brustschmerzen sollte eine horizontale oder absteigende ST-Streckensenkung in V1–V3, insbesondere in Kombination mit einem hohen R bzw. einem R/S-Verhältnis > 1 und/oder positivem T, den Verdacht auf einen posterioren Verschluss erwecken — ein positives T stützt die Diagnose, ist jedoch nicht obligat; die ST-Senkung mit hohem R reicht für den Verdacht aus. In diesem Fall müssen sofort die Ableitungen V7–V9 geschrieben und der Patient nach dem ACS-Algorithmus behandelt werden; ein isoliertes hohes R ohne ST-Senkung sollte nicht als Infarkt interpretiert werden.
Abnahme der R-Amplitude / mangelhafte R-Progression in den Brustwandableitungen (poor R wave progression): abgelaufener Vorderwandinfarkt, hypertrophe oder dilatative Kardiomyopathie, COPD und Lungenemphysem, falsche Platzierung der Elektroden V1–V2, niedrige QRS-Spannung jeglicher Genese. Bei einem vollständigen Linksschenkelblock kann die R-Progression nicht wie bei einem normalen QRS beurteilt werden: Typisch ist eine Morphologie mit breiten, oft inzidierten R-Zakken in I, aVL, V5–V6 und tiefen S-Zakken in V1–V3 und nicht einfach eine „mangelhafte Progression“ — Breite und Morphologie des QRS werden separat beschrieben, und eine Ischämie bei Linksschenkelblock wird anhand spezieller Kriterien und des klinischen Kontexts beurteilt.
Inzisur und Aufsplitterung von R: Verlangsamung der intraventrikulären Erregungsleitung, Narbenveränderungen des Myokards, bisweilen eine Normvariante.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die R-Zakke stellt für sich genommen keine Diagnose dar — sie wird im Komplex mit anderen Elementen von QRS, ST-T und der Klinik beurteilt. Ein hohes R in den linken Brustwandableitungen in Kombination mit Spannungskriterien erfordert die Abklärung auf eine linksventrikuläre Hypertrophie und den Abgleich mit der Echokardiographie. Eine mangelhafte R-Progression in den Brustwandableitungen ist ein Anlass, gezielt nach Zeichen eines abgelaufenen Vorderwandinfarkts zu suchen (pathologisches Q, ST-T-Dynamik in der Anamnese) und diese mit früheren EKG zu vergleichen sowie eine inkorrekte Elektrodenanlage auszuschließen. Bei akuten Brustschmerzen sollte eine horizontale oder absteigende ST-Streckensenkung in V1–V3 in Kombination mit einem hohen R (oder R/S > 1) den Verdacht auf einen posterioren Verschluss erwecken, selbst wenn die T-Zakke nicht positiv ist; ein solcher Patient wird unverzüglich nach dem ACS-Algorithmus behandelt, und zusätzlich werden — ohne die Reperfusionstherapie bei überzeugender Klinik und Dynamik zu verzögern — posteriore Ableitungen V7–V9 geschrieben. Die Entscheidung über das weitere Vorgehen (Echokardiographie, Belastungstest, Koronarangiographie) wird auf Basis des klinischen Gesamtbildes, der EKG-Dynamik und weiterer diagnostischer Daten getroffen und nicht anhand einer isolierten Veränderung der R-Zakke.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die R-Amplitude beurteilen, ohne die Aufzeichnungskalibrierung zu berücksichtigen (bei 1 mV = 5 mm statt 10 mm werden alle Amplituden halbiert)
- Schlüsse über eine Hypertrophie allein anhand einer hohen R-Zakke ziehen, ohne Alter, Körperbau und übrige Kriterien einzubeziehen
- Eine falsche Position der Brustwandelektroden (V1–V2 zu hoch) mit einer pathologischen R-Progression verwechseln
- Eine mangelhafte R-Progression mit einer normalen Übergangszonenvariante bei jungen Patienten verwechseln, ohne vorherige EKG zum Vergleich heranzuziehen
- Annehmen, dass ein hohes R in den rechten Brustwandableitungen nur bei einem obligat positiven T auf einen posterioren Infarkt hinweist; tatsächlich ist das Hauptmerkmal eine ST-Senkung in V1–V3 mit hohem R/R:S > 1, während ein positives T die Diagnose lediglich stützt
1. In welcher Brustwandableitung wird die Übergangszone (R=S) in der Norm am häufigsten registriert?
Die normale QRS-Übergangszone liegt in den allermeisten Fällen bei V3 oder V4.
2. Was spiegelt eine mangelhafte Progression der R-Zakke in den Brustwandableitungen bei entsprechender Anamnese am wahrscheinlichsten wider?
Das Ausbleiben der erwarteten R-Zunahme von V1 nach V4–V5 ist ein häufiger Befund bei Narbenveränderungen nach einem Vorderwandinfarkt, auch wenn das Zeichen unspezifisch ist.
3. Was bildet die R-Zakke im QRS-Komplex?
Die R-Zacke entspricht der Depolarisation der Hauptmasse des ventrikulären Myokards, vor allem des linken Ventrikelmyokards.
Häufig gestellte Fragen
Was ist eine normale R-Progression in den Brustwandableitungen?
Dies ist ein regelmäßiger Anstieg der R-Amplituden von V1 (wo sie klein ist) bis V4–V5 (wo sie in der Regel am größten ist), mit einer Übergangszone meist in V3–V4, in der die R-Amplitude erstmals die S-Amplitude übersteigt.
Was bedeutet eine schlechte R-Progression?
Dies ist ein deskriptives EKG-Muster ohne einheitlich akzeptiertes numerisches Kriterium – verschiedene Quellen verwenden unterschiedliche Schwellenwerte (z. B. R in V3 unter 3 mm). Dieser Befund ist unspezifisch: Er kann mit einem zurückliegenden anterioren Myokardinfarkt zusammenhängen, tritt jedoch auch bei Kardiomyopathien, Linksschenkelblock und Elektrodenartefakten auf und诊断iert einen Infarkt nicht allein durch seinen Nachweis.
Ist eine hohe R-Zacke gefährlich?
An sich nein, aber eine hohe R-Zacke in den linken Brustwandableitungen in Kombination mit Voltagenkriterien erfordert den Ausschluss einer Linksherzhypertrophie, während eine hohe R-Zacke in V1 in Kombination mit einer ST-Senkung in V1–V3 den Ausschluss eines Hinterwandinfarkts erfordert, unabhängig von der Polarität der T-Zacke; isoliert kann sie auch ein Zeichen für einen Rechtsschenkelblock sein.
Wie unterscheidet man eine Normvariante von einer Pathologie bei Veränderung der R-Zacke?
Der Befund muss mit dem klinischen Bild, anderen EKG-Elementen (Q, ST-T, QRS-Breite), Alter und Statur des Patienten abgeglichen und nach Möglichkeit mit früheren Ableitungen verglichen werden.
Warum ist die R-Zacke in V1 normalerweise klein?
Weil der ventrikuläre Depolarisationsvektor im Normalfall nach links und unten gerichtet ist, also „weg“ von der Ableitung V1, weshalb dort überwiegend ein negatives S registriert wird und R klein ist.
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Quellen
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.