EKG-Kriterien
- Q-Zacke finden — erste negative Auslenkung des QRS vor R
- I, II, aVL, aVF, V4–V6 nach allgemeinen Kriterien beurteilen: Dauer und Tiefe der Q-Zacke
- Pathologisches Q in diesen Ableitungen: Dauer ≥ 0,03 s und Tiefe ≥ 1 mm oder ein QS-Komplex in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen (AHA/ACCF/HRS-Kriterien 2009)
- Ableitung III separat beurteilen: Ein Q ist dort häufig physiologisch, daher unter Berücksichtigung der Herzachse, des Atemversuchs und der benachbarten Ableitung II zu interpretieren
- V2–V3 separat beurteilen: Pathologisch ist ein Q mit einer Dauer ≥ 0,02 s oder ein QS-Komplex; der Befund ist durch korrekte Elektrodenanlage und den klinischen Kontext zu bestätigen
- V1 nicht separat als Äquivalent zu V2–V3 werten — ein isoliertes QS in V1 kann eine Normvariante sein
- Zusätzlich (ergänzender historischer Kriteriumswert): Q/R-Verhältnis ≥ 25% in einer Ableitung — wird nur bei messbarem R angewendet und ersetzt nicht eigenständig das Hauptkriterium
- Prüfen, ob die Veränderung in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen derselben Herzwand und nicht isoliert auftritt, und mit dem klinischen Bild abgleichen: Symptome, ST-T-Dynamik, Anamnese
Wie es im EKG aussieht
Die Q-Zacke ist die erste negative Welle des QRS-Komplexes vor der R-Zacke. Sie kann fehlen (z. B. in V1–V2 oft als rS-Komplex ohne Q), schmal und flach sein (Normvariante, septales q) oder breit und tief ausgeprägt sein (pathologisches Q).
Für die Hauptliste der Ableitungen gilt das AHA/ACCF/HRS-Kriterium von 2009: Ein pathologisches Q ist definiert als eine Dauer ≥ 0,03 s in Kombination mit einer Tiefe ≥ 1 mm oder als ein QS-Komplex in zwei benachbarten Ableitungen aus I, II, aVL, aVF, V4–V6. Die Ableitung III gehört nicht zu diesem Standard; ein Q dort ist oft physiologisch und muss separat unter Berücksichtigung der Herzachse, des Atemversuchs und der benachbarten Ableitung II interpretiert werden. Einige klassische Lehrbücher verwenden den älteren Schwellenwert einer Breite ≥ 0,04 s — dies ist historisch ein anderer Grenzwert, den man bei der Interpretation je nach Quelle berücksichtigen sollte. Erinnerung zur Umrechnung: Bei einer Vorschubgeschwindigkeit von 25 mm/s entspricht 1 mm horizontal = 0,04 s, d. h. 0,03 s entsprechen 0,75 mm.
Für V2–V3 gilt eine Sonderregelung: Pathologisch ist eine Q-Zacke mit einer Dauer ≥ 0,02 s oder ein QS-Komplex; ein Tiefenkriterium wird für Q in diesen Ableitungen nicht angewendet. Der Befund muss durch die korrekte Platzierung der Brustwandelektroden und den klinischen Kontext validiert werden, da in V1–V3 physiblicherweise kein Q vorhanden ist (rS-Komplex).
| Parameter | Norm (I, II, aVL, aVF, V4–V6) | Pathologie |
|---|---|---|
| Breite | üblicherweise < 0,03 s | ≥ 0,03 s (AHA 2009) oder ≥ 0,04 s (klassische Kriterien) |
| Tiefe | üblicherweise gering, unterstützend < 25% von R | ≥ 1 mm bei entsprechender Breite oder QS |
Eine normale „septale“ q-Zacke ist meist in I, aVL, V5–V6 sichtbar — sie ist kurz (unter 0,04 s) und von geringer Amplitude und spiegelt die Depolarisation des interventrikulären Septums von links nach rechts wider. In III und aVF kann eine isolierte Q-Zacke bei gesunden Personen aufgrund einer vertikalen Herzlage auftreten, insbesondere nimmt sie bei Inspiration ab oder verschwindet ganz.
Das Auftreten von Q in V2–V3 (Dauer ≥ 0,02 s oder QS) ist ein pathologisches EKG-Muster nach Standardkriterien, beweist jedoch per se keinen Infarkt oder eine Nekrose: Die korrekte Platzierung der Brustwandelektroden muss überprüft und nicht-infarktbedingte Ursachen (Kardiomyopathien, Erregungsleitungsstörungen, Lageschwankungen des Herzens) müssen ausgeschlossen werden. Ein isoliertes QS in V1 ohne Veränderungen in V2–V3 kann eine Normvariante darstellen.
Mechanismus
Die Ventrikulardepolarisation beginnt am interventrikulären Septum, dessen Vektor nach rechts, unten und etwas nach vorne gerichtet ist. In Ableitungen, die „nach links auf den linken Ventrikel schauen“ (I, aVL, V5–V6), ist dieser initiale Vektor von der Elektrode weggerichtet — es registriert sich eine kleine q-Zacke. In den rechten Brustwandableitungen (V1–V2) ist der initiale Vektor zur Elektrode hin gerichtet — dort ist physiblicherweise kein Q vorhanden.
Eine pathologische Q-Zacke spiegelt eine Veränderung der resultierenden Ventrikulardepolarisationsvektoren wider. Klassisch wird sie mit dem Verlust von elektrisch aktivem Myokard assoziiert (Narbe nach Herzinfarkt) — die Ableitung „sieht“ dann die Depolarisation der gegenüberliegenden, gesunden Wand, was sich als tiefes und breites Q oder als QS-Komplex darstellt. Dieses Muster tritt jedoch auch ohne Nekrose auf: bei hypertropher Kardiomyopathie, Linksschenkelblock, WPW-Syndrom, Lagewechsel des Herzens und weiteren Zuständen — daher ist das Q nicht spezifisch für einen Infarkt allein.
Ursachen
- Normvariante — septales q in I, aVL, V5–V6, III/aVF
- Durchgemachter Myokardinfarkt oder postinfarktielle Narbe
- Akutes Koronarsyndrom mit Nekroseentwicklung (nicht nur transmural und nicht nur bei ST-Strecken-Hebung)
- Hypertrophe Kardiomyopathie (tiefe, schmale Q-Zacken in den inferolateralen Ableitungen)
- Linksschenkelblock (Veränderung der septalen Erregungsabfolge)
- WPW-Syndrom (Pseudoinfarkt-Q durch Delta-Welle)
- Linksherzhypertrophie mit ausgeprägtem Septum
- Infiltrative Myokarderkrankungen (Amyloidose, Sarkoidose)
- Pneumothorax, ausgeprägtes Lungenemphysem (Lageschwankung des Herzens)
- Dextrokardie und inkorrekte Elektrodenanlage
Differenzialdiagnose
- Pseudoinfarkt-Q bei WPW — es liegt eine Delta-Welle und ein verkürztes PQ-Intervall vor, die Q-Zacke spiegelt den initialen Teil der Präexzitation und keine Nekrose wider
- Q bei HCM — üblicherweise schmal und sehr tief in inferioren und lateralen Ableitungen, begleitet von typischer Hypertrophie im Echokardiogramm
- Normale Q-Zacke in III, aVF — nimmt bei tiefem Einatmen ab oder verschwindet, im Gegensatz zu einem persistierenden pathologischen Q
- QS in V1 als Normvariante — ein isoliertes QS nur in V1 ohne Veränderungen in V2–V3 ist nicht pathologisch
- Q durch Linksschenkelblock — ein breiter QRS-Komplex mit typischer Blockmorphologie sollte primär an einen Schenkelblock statt an einen Infarkt denken lassen; für einen Infarkt bei bestehendem LSB werden Sgarbossa-Kriterien angewendet
Klinische Bedeutung und Taktik
Ein pathologisches Q oder QS ist ein EKG-Zeichen, das die Folge eines durchgemachten Infarkts oder einer Narbe sein kann, jedoch keine verlässliche Bestimmung von Transmuralität, Zeitpunkt und Nekrosevolumen erlaubt: Ein Q kann bei non-STEMI und nicht-transmuralem Infarkt auftreten, während ein transmuraler Infarkt nicht zwingend von einem Q begleitet sein muss. Das Vorhandensein eines Q bestimmt per se nicht die Akuität des Prozesses — hierfür werden ST-Strecke und T-Welle beurteilt, und neue Q/QS-Zacken beim akuten Koronarsyndrom sind nur in Kombination mit Klinik und weiteren EKG-Veränderungen von Bedeutung, nicht als alleiniger Marker des Alters.
Der Arzt muss: die Lokalisation des Q den Herzwänden zuordnen (II, III, aVF — inferior; V1–V4 — septal/anterior; I, aVL, V5–V6 — lateral); das Vorhandensein akuter ST-T-Veränderungen in denselben Ableitungen prüfen; die Anamnese erheben (Schmerzen, anamnestischer V. a. MI, echokardiographische Befunde zu Hypokinesiearealen). Bei Symptomen oder Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (Schmerz, Dyspnoe, vegetative Symptomatik, ST-T-Dynamik) — sofortige Notfallverlegung, EKG-Verlaufskontrollen, serielles hochsensitives Troponin und Therapie nach ACS-Protokoll. Eine elektive ambulante Weiterabklärung (Echokardiographie, Belastungstests, Koronarangiographie bei Indikation) ist nur bei stabilem Zustand ohne Zeichen eines akuten Ereignisses zulässig.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Ein normales septales q in III, aVF als Zeichen eines Inferiorinfarkts werten, ohne den Atemversuch und benachbarte Ableitungen zu berücksichtigen
- Ein isoliertes Q in V2–V3 übersehen — ein Q mit einer Dauer ≥ 0,02 s oder ein QS erfordert dort Aufmerksamkeit und die Überprüfung der Elektrodenposition
- Ein QS in V1 (mögliche Norm) mit Pathologie verwechseln, ohne V2–V3 zu beurteilen
- Einen Linksschenkelblock oder ein WPW-Syndrom als Ursache für Pseudoinfarkt-Q-Zacken außer Acht lassen
- Das Q isoliert ohne Bezug zu benachbarten Ableitungen bewerten — das Kriterium erfordert die Beteiligung von zwei oder mehr Ableitungen derselben Wand
- Ein neues pathologisches Q als eindeutige Nekrosediagnose ohne Berücksichtigung von Symptomen, ST-T-Dynamik und Troponin interpretieren
1. Welches Kriterium erfüllt eine pathologische Q-Zacke in den Ableitungen I, II, aVL, aVF, V4–V6 gemäß AHA/ACCF/HRS 2009?
Das Hauptkriterium nach AHA/ACCF/HRS 2009 kombiniert eine Dauer ≥ 0,03 s und eine Tiefe ≥ 1 mm (oder QS) mit der Forderung nach zwei benachbarten Ableitungen; bei 25 mm/s entspricht 1 mm horizontal = 0,04 s.
2. In welchen Ableitungen haben eine Q-Zacke mit einer Dauer ≥ 0,02 s oder ein QS-Komplex eine pathologische Bedeutung gemäß AHA/ACCF/HRS 2009?
In V2–V3, a Q wave should normally not be present at all; therefore, a Q wave with a duration of ≥ 0.02 s or a QS complex there is pathological, although it requires verification of electrode placement and clinical correlation.
3. How is the normal septal q wave in leads I, aVL, V5–V6 explained?
The initial vector of septal depolarization is directed from left to right, which is recorded in the left leads as a small q wave.
Häufig gestellte Fragen
Which Q wave is considered pathological?
In I, II, aVL, aVF, V4–V6 according to the AHA/ACCF/HRS 2009 criteria — duration ≥ 0.03 s combined with a depth of ≥ 1 mm, or a QS complex in two contiguous leads; some classical textbooks use a width threshold of ≥ 0.04 s. Lead III is evaluated separately — in this lead, a Q wave is often physiological. A separate rule applies to V2–V3: a Q wave with a duration of ≥ 0.02 s or a QS complex is pathological. The Q/R ratio ≥ 25% is an additional historical criterion, not an independent replacement for the main one.
Is a Q wave on an ECG dangerous?
A pathological Q wave is an electrocardiographic sign that may indicate a prior myocardial infarction or a scar, but it is not direct proof of necrosis and does not date the event. It requires an assessment of cardiac contractile function and clinical correlation. Acute danger is determined by concomitant ST-T changes and the clinical picture, rather than the mere presence of a Q wave.
Can a Q wave be a normal variant?
Yes, a short and shallow septal q wave in I, aVL, V5–V6, as well as a small Q wave in III and aVF, is a common variant of normal, reflecting normal depolarization of the interventricular septum.
How to distinguish a normal Q from a pathological one?
The normal septal q wave is short (less than 0.04 s) and small in amplitude, usually in I, aVL, V5–V6 or III/aVF, decreasing during inspiration in the inferior leads. A pathological Q wave meets the AHA 2009 criteria (≥ 0.03 s and ≥ 1 mm, or QS, in two contiguous leads) or in V2–V3 has a duration of ≥ 0.02 s or a QS shape; it is often accompanied by other signs of a scar.
Does a pathological Q wave disappear over time?
In most patients, the Q wave remains on the ECG for a long time, but in some patients, especially after timely reperfusion, the amplitude and width of the Q wave may decrease over time or the wave may disappear.
EKG-Kurs
Auswertung von den Grundlagen bis zum Infarkt — um jedes EKG systematisch zu beurteilen.
- Videolektionen und Theorie zu jedem Thema
- Trainingsfälle nach jeder Lektion
- EKG-Trainer ohne Tageslimit
- Leitfaden „Alle EKG-Befunde in 25 Minuten“
EKG-Trainer
EKG, Radiologie, Histologie, Pathologie, Pharmakologie — Tausende Lernkarten mit Erklärungen.
- Echte EKG-Streifen statt Lehrbuchgrafiken
- Sofortige Antwort und Auswertung
- Serien und Lernfortschritt im Profil
Verwandte Begriffe
Mehr in der Rubrik „Grundlagen: Wellen, Intervalle, Achsen“
Quellen
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.