EKG-Kriterien
- In Ableitung I ist der QRS-Komplex überwiegend positiv (R > S)
- In Ableitung aVL ist der QRS-Komplex überwiegend positiv oder r-s-gleichartig (R ≥ S)
- In Ableitung II ist der QRS-Komplex positiv (R > S); seine Amplitude ist gewöhnlich kleiner als oder vergleichbar mit der Amplitude in Ableitung I
- In Ableitung aVF ist der QRS-Komplex gewöhnlich isoelektrisch oder positiv mit kleiner/moderater Amplitude
- In Ableitung III ist der QRS-Komplex häufig negativ (S > R) oder r-s-gleichartig
- Der Winkel α, berechnet nach der Methode aus zwei Ableitungen (I und III oder I und aVF) oder nach der Summe der Amplituden in allen Extremitätenableitungen, beträgt 0° bis +30°
Wie es im EKG aussieht
Die horizontale Lage der HAE wird anhand der Konfiguration des QRS-Komplexes in den Standardextremitätenableitungen bestimmt. In Ableitung I wird eine hohe R-Zacke registriert, die S-Zacke hat eine kleine Amplitude oder fehlt. In Ableitung aVL ist der QRS-Komplex ebenfalls überwiegend positiv, obwohl die R-Amplitude kleiner als in I sein kann. In Ableitung II bleibt die R-Zacke erhalten und überragt S, aber ihre Amplitude ist gewöhnlich kleiner als oder vergleichbar mit der in I.
In Ableitung aVF ist der QRS-Komplex gewöhnlich isoelektrisch oder positiv mit kleiner/moderater Amplitude; die Projektion des mittleren Vektors auf die aVF-Achse ist nahe Null oder gering. In Ableitung III ändert sich das Bild: der QRS-Komplex wird häufig negativ (tiefes S, niedriges R) oder r-s-gleichartig (R = S). Eine solche Amplitudenverteilung spiegelt die Projektion des mittleren QRS-Vektors entlang der horizontalen Achse wider, näher zur Ableitung I.
Das beschriebene qualitative Bild (positives QRS in I und II, negatives in III) weist lediglich orientierend auf eine horizontale oder linksgerichtete Lage der HAE hin — es schließt einen leicht negativen Winkel nicht aus. Der exakte Bereich von 0°…+30° wird nur durch die Berechnung des Winkels α ermittelt: mittels der Zwei-Ableitungen-Methode (I und III oder I und aVF) oder anhand der Summe der Zackenamplituden in allen sechs Extremitätenableitungen.
Mechanismus
Die elektrische Herzachse spiegelt den Summenvektor der Ventrikelerregung in der Frontalebene wider. Ihre Position hängt von der anatomischen Lage des Herzens im Brustkorb, der Größe und Masse der Herzhöhlen, der Aktivierungsabfolge der Ventrikel und des Reizleitungssystems ab — dies ist das Ergebnis der Summation zahlreicher Elementarvektoren und nicht die Abbildung eines einzelnen anatomischen Parameters. Im Normalfall ist der Endvektor gewöhnlich nach links und unten, zur Herzspitze hin gerichtet. Bei horizontaler Lage der HAE (Winkel α von 0° bis +30°) ist der Vektor überwiegend nach links gerichtet — von horizontaler Richtung bis etwas nach links unten, d. h. näher zum positiven Pol der Ableitung I, ohne ausgeprägte Abweichung nach oben oder unten.
Eine solche Ausrichtung findet sich bei Personen mit hypersthenischem Habitus (breiter Thorax, hoher Zwerchfellstand), bei denen das Herz horizontaler liegt, weshalb die Achse seiner anatomischen Position auch die Projektion des Summenvektors näher an die horizontale Linie verschiebt.
Normvarianten
Die horizontale Lage der HAE ist eine Normvariante und kommt bei gesunden Menschen vor. Sie wird am häufigsten bei Personen mit hypersthenischem Körperbau und bei Adipositas registriert. Bei einer Schwangerschaft sind Veränderungen der Herzposition und der HAE möglich, gewöhnlich eine geringe Linkslagewirkung, jedoch ist die horizontale Lage kein typisches oder obligates Merkmal. Bei Sportlern kann eine horizontale HAE als anatomische Besonderheit vorkommen, weist jedoch für sich genommen nicht auf eine physiologische linksventrikuläre Hypertrophie hin und bestätigt keinen Trainingszustand.
In Rückenlage kann sich die Herzachse durch die Veränderung der Zwerchfellposition in eine horizontale Lage verschieben. Auch bei älteren Menschen ist die horizontale Lage der HAE keine Seltenheit. Es ist wichtig zu berücksichtigen, dass die horizontale Lage der HAE für sich genommen kein pathologisches Zeichen ist und keine zusätzliche Untersuchung oder Behandlung erfordert, sofern keine weiteren EKG-Veränderungen vorliegen.
Differenzialdiagnose
Die horizontale Lage der HAE muss von der Linkslage der HAE unterschieden werden. Eine Linkslage wird bei einem Winkel α von weniger als −30° diagnostiziert (in der gängigen Klassifikation der Bereich von −30° bis −90°); der QRS-Komplex in Ableitung II wird überwiegend negativ (S > R), während in aVL ein hohes R registriert wird. Bei horizontaler Lage der HAE bleibt in Ableitung II die R-Zacke erhalten und überragt S.
Der Linksanteriorblock (LAHB) erfordert in der Regel eine ausgeprägte Linkstendenz — einen Winkel α von ca. −45° und weniger (der Bereich von −30°…−44° ohne Zusatzkriterien diagnostiziert den Block noch nicht), eine charakteristische qR-Morphologie in I und aVL, rS in II, III und aVF, wobei die Zeit bis zum R-Gipfel (R-wave peak time) in aVL gewöhnlich ≥ 45 ms beträgt. Die Diagnose stützt sich auf die Gesamtheit dieser Merkmale und nicht auf ein einzelnes isoliertes Merkmal und erfordert den Ausschluss anderer Ursachen einer Linkstendenz (Inferiorer Myokardinfarkt, LVH). Die horizontale Lage der HAE geht nicht mit solchen Veränderungen einher.
Die linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) kann eine horizontale Lage oder Linkslage der HAE verursachen, geht jedoch mit charakteristischen EKG-Kriterien einher. Es werden Spannungskriterien angewendet — Sokolow-Lyon-Index (S in V1 + R in V5 oder V6) ≥ 35 mm, Cornell-Spannungskriterium (S in V3 + R in aVL > 28 mm bei Männern und > 20 mm bei Frauen) sowie kombinierte Scores (Cornell-Produkt, Romhilt-Estes-Kriterien), die Spannung, QRS-Dauer und Belastungszeichen berücksichtigen. Jegliche dieser EKG-Merkmale einer möglichen LVH haben eine begrenzte Sensitivität und Spezifität und bestätigen keine anatomische Hypertrophie – die endgültige Beurteilung von Größe und Masse des linken Ventrikels erfordert den klinischen Kontext und ggf. eine Echokardiographie. Bei normaler horizontaler Lage der HAE sind Spannung und ST-T-Strecke gewöhnlich unauffällig.
Klinische Bedeutung
Eine isolierte horizontale Lage der HAE innerhalb des akzeptierten Bereichs (0°…+30°) hat gewöhnlich keine eigenständige prognostische Bedeutung. Dies ist eine konstitutionelle Variante, die die anatomische Position des Herzens widerspiegelt, und sie erfordert keine spezifische Behandlung. Dabei kann eine Achsenveränderung ein sekundäres Krankheitszeichen sein, wenn sie von anderen EKG- oder klinischen Veränderungen begleitet wird; daher muss der Arzt sicherstellen, dass im EKG keine Zeichen einer linksventrikulären Hypertrophie mit systolischer Belastung, von Schenkelblöcken oder einer Myokardischämie vorliegen.
Bei Nachweis einer horizontalen Lage der HAE bei einem Patienten mit arterieller Hypertonie oder anderen kardiovaskulären Risikofaktoren sollten die QRS-Spannung und die ST-T-Strecke beurteilt werden, um eine frühzeitige linksventrikuläre Hypertrophie auszuschließen. Bei Sportlern wird eine horizontale Lage der HAE in Kombination mit hoher QRS-Spannung ohne Belastungszeichen als mögliche Variante der physiologischen Adaptation angesehen, beweist diese jedoch für sich allein nicht.
Häufige Fehler bei der Auswertung
Fehler 1. Interpretation der horizontalen Lage der HAE als Linkslage. Der Winkel α muss exakt gemessen werden: Liegt er im Bereich von 0° bis +30°, handelt es sich um eine horizontale Lage und nicht um eine Linkslage (< −30°).
Fehler 2. Diagnose eines Linksanteriorblocks bei einem Winkel α von ca. +15–20°. Für einen anterioren Block ist eine ausgeprägte Linkslage der HAE (gewöhnlich α ≤ −45°) und spezifische QRS-Formänderungen (qR in I, aVL, rS in II, III, aVF, R-Gipfelzeit in aVL ≥ 45 ms) sowie der Ausschluss anderer Ursachen der Linkstendenz erforderlich.
Fehler 3. Überdiagnostik einer linksventrikulären Hypertrophie allein auf Basis der horizontalen Lage der HAE. Für einen EKG-Befund über eine mögliche LVH sind Spannungs- und/oder kombinierte Kriterien erforderlich (Sokolow-Lyon-Index, Cornell-Kriterium, Romhilt-Estes-Kriterien); die endgültige Beurteilung erfordert den klinischen Kontext und eine Echokardiographie.
Fehler 4. Ignorieren des klinischen Kontexts: Bei Hypersthenikern und Sportlern ist die horizontale Lage der HAE normal und erfordert keine weitere Abklärung, wenn das EKG im Übrigen unauffällig ist.
Fehler 5. Falsche Messung des Winkels α: Es wird vergessen, die Zackenamplitude in Ableitung III oder aVF zu berücksichtigen, was zu einer ungenauen Bestimmung der HAE-Position führt.
1. Im EKG ist der Winkel α = +15° berechnet. In Ableitung I wird eine hohe R-Zacke registriert, die S-Zacke hat eine kleine Amplitude. In Ableitung aVL ist der QRS-Komplex positiv. In Ableitung II ist R > S, aber die R-Amplitude ist kleiner als in I. In Ableitung III ist der QRS-Komplex negativ. Welche Position hat die HAE?
Der berechnete Winkel α = +15° liegt im Bereich von 0° bis +30°, was einer horizontalen Lage der HMAS entspricht; das qualitative Bild (hoher R-Zacke in I und aVL, R > S in II, negativer QRS in III) passt dazu. Ohne die Winkelberechnung würde das qualitative Bild allein einen kleinen negativen Winkel nicht ausschließen.
2. Bei einem Patienten mit hypersthenem Habitus zeigt das EKG einen Winkel α = +20°. Welche Schlussfolgerung ist zu ziehen?
Der Winkel α = +20° entspricht einer horizontalen Lage der HMAS (0° bis +30°). Bei Hypersthenikern handelt es sich um eine Normvariante, die durch die anatomische Position des Herzens bedingt ist. Es sind keine speziellen Untersuchungen oder Behandlungen erforderlich.
3. Wie unterscheidet man eine horizontale Lage der HMAS von einem anterioren Hemiblock des linken Tawara-Schenkels?
Der Hauptunterschied: Beim anterioren Hemiblock ist ein ausgeprägter Linkstyp erforderlich (meist Winkel α ≤ –45°), in Ableitung II wird der QRS-Komplex überwiegend negativ (rS), typisch sind das qR-Muster in I, aVL und rS in II, III, aVF sowie eine verlängerte Intrinsicoid-Deflektion in aVL. Bei horizontaler Lage der HMAS liegt der Winkel α zwischen 0° und +30°, in Ableitung II ist R > S.
Häufig gestellte Fragen
Horizontale Lage der HMAS – Norm oder Pathologie?
Dies ist eine Normvariante. Eine horizontale Lage der HMAS kommt bei gesunden Personen vor, insbesondere bei hypersthenem Habitus, bei Sportlern und einigen Schwangeren. Sie erfordert keine Behandlung, sofern im EKG keine weiteren pathologischen Veränderungen vorliegen.
Wie unterscheidet man die horizontale Lage der HMAS vom Linkstyp?
Der Hauptunterschied ist der Winkel α. Horizontale Lage: Winkel α von 0° bis +30°, in Ableitung II ist R > S. Linkstyp: Winkel α kleiner als −30°, in Ableitung II ist S > R, hohe R-Zacke in aVL. Ein Linkstyp weist häufig Merkmale eines anterioren Hemiblocks oder einer LVH auf, jedoch wird die genaue Grenze durch die Winkelberechnung und nicht nur durch die qualitative Beurteilung der Zacken ermittelt.
Kann eine horizontale Lage der HMAS ein Zeichen für eine linksventrikuläre Hypertrophie sein?
Eine horizontale Lage der HMAS ist für sich genommen kein Zeichen einer linksventrikulären Hypertrophie (LVH). Für die EKG-Diagnostik einer möglichen LVH sind Spannungskriterien oder kombinierte Kriterien erforderlich (Sokolow-Lyon-Index ≥ 35 mm, Cornell-Kriterien: S in V3 + R in aVL > 28 mm bei Männern, > 20 mm bei Frauen, Romhilt-Estes-Kriterien). Zeichen einer systolischen Überlastung (ST-Senkung, negatives T in I, aVL, V5–V6) erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer klinisch signifikanten LVH, aber eine endgültige Beurteilung erfordert eine Echokardiographie.
Was sollte ein Arzt tun, wenn eine horizontale Lage der HMAS festgestellt wird?
Sicherstellen, dass das EKG im Übrigen normal ist: keine Zeichen einer LVH mit Überlastung, Schenkelblöcke, Ischämien. Die Konstitution des Patienten berücksichtigen (Hyperstheniker, Sportler, Schwangerschaft). Wenn keine Beschwerden und keine anderen Veränderungen vorliegen, ist keine zusätzliche Untersuchung erforderlich. Bei Vorliegen von Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Adipositas) sollten Spannung und ST-T beurteilt werden, um eine frühzeitige LVH auszuschließen.
Bei welchen Personen tritt eine horizontale Lage der HMAS am häufigsten auf?
Eine horizontale Lage der HMAS ist typisch für Personen mit hypersthenem Habitus (breiter Thorax, hoher Zwerchfellstand), bestimmte Sportler, Schwangere und adipöse Patienten. Sie kann zudem bei gesunden Personen in Rückenlage und bei älteren Menschen beobachtet werden.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 9th ed., 2017
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- Orlow W.N., Leitfaden der Elektrokardiographie, 9. Aufl., 2017
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.