EKG-Kriterien
- Rhythmus: Sinusrhythmus – reguläre P-Wellen sinusursprungs, üblicherweise positiv in I, II und aVF, negativ in aVR; in III können Amplitude und Polarität der P-Welle variieren; ein negatives P in aVF ist ein Zeichen für einen ektopen (unteren atrialen) Rhythmus und keine Normvariante; die Überleitung jeder P-Welle auf den QRS-Komplex wird separat bewertet und gilt nicht als zwingendes Merkmal des Sinusrhythmus (bei AV-Block wird ein Teil der P-Wellen nicht übergeleitet)
- Frequenz: Anhand des RR-Intervalls (HF = 300 / Anzahl der großen RR-Kästchen bei 25 mm/s oder 60 / RR in Sekunden); bei unregelmäßigem Rhythmus – Mittelwert über eine 10-Sekunden-Aufzeichnung oder Anzahl der QRS-Komplexe in 6 s × 10
- Regelmäßigkeit: RR-Intervalle werden visuell eingeschätzt und unter Berücksichtigung des klinischen Kontexts quantitativ analysiert (geringe Variabilität bei Sinusarrhythmie, erhebliche Unregelmäßigkeit bei Vorhofflimmern)
- Elektrische QRS-Achse: Normalbereich bei Erwachsenen etwa von −30° bis +90°; weniger als −30° – Linkslage, mehr als +90° – Rechtslage; Beurteilung anhand des Verhältnisses der Zacken in I und aVF (Quadrantenmethode) oder über die isoelektrische Ableitung
- P-Welle: Form, Amplitude in II und V1; P ≥ 2,5 mm in II – Kriterium für eine Rechtsatriumatrophie bzw. -hypertrophie (P pulmonale), unspezifisch und klinisch zu korrelieren; P ≥ 120 ms, Aufspaltung in II mit einem Intervall zwischen den Gipfeln von ≥ 40 ms, terminaler negativer Anteil in V1 mit ≥ 1 mm Tiefe und ≥ 40 ms Dauer sind Zeichen einer Linksatriumhypertrophie
- PR-Intervall (PQ): 120–200 ms, üblicherweise konstant; progressive Verlängerung mit Ausfall von QRS ist ein pathologischer Befund (AV-Block II. Grades Typ Mobitz I)
- QRS-Komplex: Breite normal bis 100–110 ms; pathologisches Q / QS in zwei benachbarten Ableitungen desselben Versorgungsgebiets, üblicherweise mit einer Dauer von ≥ 40 ms und einer Tiefe von ≥ 1 mm (bzw. ≥ 25 % der Amplitude der folgenden R-Zacke in der Ableitung, wo dies separat festgelegt ist); Q in III und aVR sowie kleine septale Q-Zacken in I, aVL, V5–V6 können eine Normvariante sein, während QS/Q in V1–V3 vorsichtig interpretiert werden müssen (können bei Herzdrehung normal sein); Uebergangszone normalerweise in V3–V4
- ST-Strecke und T-Welle: ST-Strecken-Veränderungen werden in benachbarten Ableitungen relativ zu TP/PR, am J-Punkt und an den folgenden Punkten beurteilt; Kriterien für eine neue ST-Elevation am J-Punkt (Universal Definition/ESC): ≥ 1 mm in zwei benachbarten Ableitungen (außer V2–V3); in V2–V3 – ≥ 2 mm bei Männern ≥ 40 Jahren, ≥ 2,5 mm bei Männern < 40 Jahren und ≥ 1,5 mm bei Frauen unabhängig vom Alter; separat berücksichtigt werden Okklusionsäquivalente (posteriorer MI, ST-Elevation in aVR bei Mehrgefäßerkrankung, De-Winter-T-Wellen) und ischämische T-Wellen; ein neuer SHT / Linksschnitt wird nicht automatisch als STEMI-Äquivalent gewertet, und ein unauffälliges EKG schließt ein ACS nicht aus
- QT-Intervall: Gemessen vom Beginn des QRS-Komplexes bis zum Ende der T-Welle; QTc nach der Bazett-Formel (mit Vorsicht außerhalb einer normalen Herzfrequenz), Normalwert bis ca. 440–450 ms bei Männern, ca. 460 ms bei Frauen; bei ausgeprägter Tachykardie/Bradykardie sowie bei medikamentös bedingter Verlängerung werden alternative Formeln (Fridericia) herangezogen
Wie es im EKG aussieht
Der Algorithmus bedeutet nicht, „sofort eine Diagnose zu finden“, sondern jedes Element der Kurve Schritt für Schritt zu überprüfen.
1. Rhythmus. Es wird beurteilt, ob reguläre P-Wellen sinusursprungs vorliegen: üblicherweise positiv in I, II und aVF, negativ in aVR; in III können Polarität und Amplitude variieren. Es wird separat überprüft, ob jede P-Welle mit einem stabilen PR-Intervall auf QRS übergeleitet wird – dies ist keine zwingende Voraussetzung für einen Sinusrhythmus, da bei einem AV-Block ein Teil der Impulse nicht übergeleitet wird.
2. Frequenz (HF). Bei 25 mm/s und regelmäßigem Rhythmus: HF = 300 / (Anzahl der großen Kästchen im RR-Abstand) oder 1500 / (Anzahl der kleinen Kästchen). Bei unregelmäßigem Rhythmus: QRS-Komplexe in 6 s zählen und mit 10 multiplizieren.
3. Regelmäßigkeit. RR-Intervalle werden visuell verglichen und bei Bedarf gemessen; eine geringe Variabilität ist bei Sinusarrhythmie normal, eine ausgeprägte Unregelmäßigkeit ist typisch für Vorhofflimmern.
4. Elektrische Achse (HAE / EHA). Beurteilung anhand der Extremitätenableitungen: Normallage etwa −30 bis +90°. Es wird die Quadrantenmethode verwendet (Verhältnis von R und S in I und aVF) oder nach einer isoelektrischen Ableitung gesucht.
5. P-Welle. Amplitude in II, Morphologie in V1; Aufspaltung, Breite und terminaler Anteil in V1 weisen auf eine atriale Anomalie hin.
6. PR-Intervall. Vom Beginn von P bis zum Beginn von QRS, Normwert 120–200 ms, üblicherweise konstant.
7. QRS-Komplex. Breite (Norm ≤ 110 ms), Form, Q-Zacke im Kontext von zwei benachbarten Ableitungen, Ubergangszone.
8. ST-Strecke und T-Welle. ST-Veränderungen in benachbarten Ableitungen, T-Form, Vorhandensein sekundärer Veränderungen bei Blockbildbveränderungen oder Hypertrophie.
9. QT-Intervall. Gemessen vom Beginn von QRS bis zum Ende von T in der Ableitung mit ihrem deutlichsten Ende, korrigiert um die Herzfrequenz.
10. Befund. Formulierung des Ergebnisses jedes Schrittes unter Angabe konkreter Ableitungen und numerischer Parameter.
Mechanismus
Jeder Schritt des Algorithmus spiegelt eine Phase der elektrischen Herzaktivität wider: Die P-Welle entspricht der atrialen Depolarisation, das PR-Intervall spiegelt die Leitung über das intraatriale System, den AV-Knoten, das His-Bündel und das Purkinje-System wider; der QRS-Komplex steht für die ventrikuläre Depolarisation, die ST-Strecke für die Plateauphase (Phase 2) und die frühe Repolarisation, die T-Welle für den Abschluss der ventrikulären Repolarisation. Eine Störung in jeder beliebigen Phase zeigt sich im entsprechenden EKG-Element, weshalb eine systematische Analyse dabei hilft, das Problem zu lokalisieren: ein Fehler bei der Impulsbildung (P, Rhythmus), der Leitung (PR, QRS) oder der Repolarisation (ST-T).
Wie man misst
Praktische Schritte am Patientenbett oder am Schreibtisch:
- Kalibrierung und Aufnahmegeschwindigkeit (standardmäßig 25 mm/s, 10 mm/mV) vor allen Messungen überprüfen;
- Aufnahmequalität (Isolinientrink, Einstreuungen, Muskeltremor) vor der Interpretation beurteilen;
- Intervalle in der Ableitung messen, in der die Zackengrenzen am deutlichsten zu erkennen sind, und nicht in einer beliebigen;
- alle 12 Ableitungen analysieren und Befunde benachbarter Ableitungen derselben Herzwand miteinander abgleichen;
- falls vorhanden, mit früheren EKGs des Patienten vergleichen – dies erhöht die Genauigkeit in Zweifelsfällen um ein Vielfaches.
Algorithmus-Varianten
Es gibt keinen einzigen streng verbindlichen Algorithmus, aber die meisten Lehrbücher (Hampton, Goldberger, Orlow) schlagen eine ähnliche Reihenfolge vor: Rhythmus → Frequenz → Regelmäßigkeit → Achse → P → PR → QRS → ST-T → QT. Einige Schemata vertauschen die Beurteilung der Achse oder des PQ-Intervalls – die Reihenfolge dazwischen ist nicht prinzipiell, wichtig ist, die Logik beizubehalten: zuerst die atrialen Elemente, dann die ventrikulären und danach die Repolarisation. In einer Notfallsituation (vermutetes ACS, hämodynamisch relevante Arrhythmie) wird parallel zur Schnellbeurteilung des Rhythmus sofort nach ST-T-Veränderungen gesucht, ohne den vollständigen Algorithmus abzuwarten.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- „Von hinten nach vorne“ lesen: Man schaut sofort auf die ST-Elevation und überspringt die Beurteilung von Rhythmus und P – wodurch Vorhofflimmern, ein Blockbild oder eine andere atriale Pathologie, die das echte Bild maskiert, übersehen werden kann.
- Nichtübereinstimmung von P und QRS bei Dissoziation: Bei einer AV-Dissoziation oder einem vollständigen AV-Block existieren P-Wellen und QRS-Komplexe unabhängig voneinander und werden leicht mit Extrasystolen verwechselt.
- Messung immer nur in einer Ableitung: PQ, QT und die T-Wellen-Höhe müssen dort gesucht werden, wo die Grenzen am besten sichtbar sind (II für PQ, V5 oder II für QT), da es sonst zu systematischen Messfehlern kommt.
- Ignorieren der Kalibrierung: Ohne Überprüfung von 25 mm/s und 10 mm/mV verlieren alle numerischen Kriterien (Dauer, Amplitude) ihren Sinn.
- Diagnose anhand einer einzigen Ableitung: Die ST-Strecke oder T-Welle wird nur im Kontext benachbarter Ableitungen derselben Wand beurteilt, da ein Artefakt sonst fälschlicherweise als Ischämie interpretiert wird.
Klinische Bedeutung und Taktik
Ein schrittweiser Algorithmus senkt das Risiko von Diagnosefehlern und macht den Befund reproduzierbar. Der Arzt sollte das Ergebnis jedes einzelnen Schrittes (Rhythmus, HF, Achse, Intervalle, QRS- und ST-T-Morphologie) im Befund protokollieren und sich nicht nur auf die Enddiagnose beschränken – dies erleichtert die Überprüfung durch andere Fachkollegen und den Verlaufskontext.
Jeder therapierelevante Befund (ST-Strecken-Hebung/-Senkung, breiter QRS-Komplex, pathologisches Q, ausgeprägte QT-Verlängerung) muss unter Angabe der konkreten Ableitungen und numerischen Parameter beschrieben werden.
Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom mit diagnostischer ST-Strecken-Hebung sind eine sofortige klinische Beurteilung und die Aktivierung des Reperfusionspfads (primäre PCI oder Thrombolyse) erforderlich; dieselbe Dringlichkeit gilt für Äquivalente eines Koronarverschlusses (posteriorer Myokardinfarkt, ST-Strecken-Hebung in aVR bei Mehrgefäßerkrankung, de-Winter-Wellen). Beim NSTE-ACS wird die Taktik anhand von Klinik, EKG, Troponin und Risikoscores ausgewählt: Eine sofortige invasive Strategie ist bei sehr hohem Risiko indiziert, eine frühe invasive Strategie (<24 h) bei hohem Risiko gemäß ESC-Kriterien; bei den übrigen Patienten ist eine selektive invasive Strategie oder ein konservatives Vorgehen mit obligater Risikostratifizierung möglich. Bei ausgeprägter QT-Verlängerung sind Medikation, Elektrolyte und das Risiko für Torsade de Pointes zu bewerten. Bei vollständigem AV-Block oder instabiler Tachyarrhythmie mit hämodynamischer Beeinträchtigung ist eine Notfallversorgung erforderlich. Das EKG wird niemals isoliert von Symptomen, Hämodynamik und Anamnese interpretiert.
Rhythmus-Frequenz-Achse-P-PQ-QRS-ST-T-QT — von den Vorhöfen zu den Ventrikeln, von der Depolarisation zur Repolarisation
1. Welcher der genannten Schritte steht im Standardalgorithmus der EKG-Auswertung an erster Stelle?
Der Rhythmus wird als Erstes beurteilt, da von ihm die Interpretation aller nachfolgenden EKG-Elemente abhängt, einschließlich der Möglichkeit, Intervalle zu messen und festzustellen, ob P und QRS miteinander verknüpft sind.
2. Wie berechnet man die Herzfrequenz im EKG bei einer Papiervorschubgeschwindigkeit von 25 mm/s und einem regulären Rhythmus?
Bei 25 mm/s entspricht ein großes Kästchen (5 mm) 0,2 s, daher gilt: 300 / RR (in großen Kästchen) = Herzfrequenz pro Minute.
3. Ist es bei einer klinischen Notfallsituation (Brustschmerz, vermutetes ACS) korrekt, zuerst den Rhythmus und die P-Welle vollständig auszuwerten und erst danach auf die ST-Strecke zu schauen?
Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom ist das sofortige Erkennen diagnostischer ST-T-Veränderungen erforderlich, um den Reperfusionspfad zu aktivieren; daher werden diese als Notfall parallel zur Schnellbeurteilung des Rhythmus bewertet.
Häufig gestellte Fragen
In welcher Reihenfolge liest man ein EKG korrekt?
Standardreihenfolge: Rhythmus, Frequenz, Regelmäßigkeit, elektrische Achse, P-Welle, PR-Intervall, QRS-Komplex, ST-Segment und T-Welle, QT-Intervall. Diese Sequenz strukturiert die Analyse und verringert das Risiko, einen Befund zu übersehen. Halten Sie das Ergebnis jedes Schrittes im Befund fest.
Muss man bei Brustschmerzen sofort auf die ST-Strecke schauen?
In einer klinischen Notfallsituation (Verdacht auf ACS, Synkope, hämodynamische Instabilität) werden ST-T-Veränderungen und Zeichen einer akuten Ischämie sofort und parallel zur EKG-Schnellbeurteilung des Rhythmus bewertet, ohne den vollständigen Algorithmus abzuwarten. Danach erfolgt die systematische Analyse von Rhythmus, Überleitung und den übrigen Parametern.
Warum ist die Reihenfolge wichtig und nicht einfach nur ein „Blick auf alles“?
Ein unstrukturiertes Durchsuchen des Streifens erhöht das Risiko, unauffällige Befunde zu übersehen (schwach ausgeprägter Block, QT-Verlängerung, kleines Q). Ein fester Algorithmus macht die Analyse zwischen Ärzten reproduzierbar und erleichtert die Überprüfung.
Wie berechnet man die Herzfrequenz im EKG schnell ohne Taschenrechner?
Bei einer Geschwindigkeit von 25 mm/s zählt man die Anzahl der großen Kästchen (5 mm) zwischen benachbarten R-Zacken und teilt 300 durch diese Zahl. Bei unregelmäßigem Rhythmus: Man zählt die Anzahl der QRS-Komplexe in 6 Sekunden (30 große Kästchen) und multipliziert sie mit 10.
Was ist zu tun, wenn einer der Algorithmus-Schritte nicht in der Norm liegt?
Die Abweichung wird im Befund unter Angabe der Ableitungen und numerischen Parameter festgehalten, danach wird die Analyse anhand der übrigen Schritte fortgesetzt. Ein einzelner Befund sollte nicht den gesamten Algorithmus unterbrechen, da Veränderungen oft kombiniert auftreten (z. B. Schenkelblock + Hypertrophie).
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Quellen
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- ESC-Leitlinien zum ACS 2023; AHA/ACCF/HRS-Leitlinien zur EKG-Standardisierung 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.