Indeterminierte (nordwestliche) Herzachse im EKG

Wie es im EKG aussieht

Die elektrische Herzachse wird anhand der QRS-Polarität in sechs Extremitätenableitungen beurteilt, wobei I und aVF für die Diagnostik der Nordwestachse von zentraler Bedeutung sind.

Wenn das Netto-QRS in Ableitung I negativ und in aVF ebenfalls negativ ist, lässt sich die Achse weder der Normallage noch einer Linkstyp- oder Rechtstyp-Abweichung zuordnen: Sie liegt in dem Sektor von -90° bis ±180°, der im Bayley-Hexaaxialdiagramm oben liegt und konventionell als „Nordwestachse“ bezeichnet wird. Bei der Berechnung nach Formeln oder Tabellen ergibt sich der Winkel entweder als stark negativ (näher an -90°…-120°) oder er nähert sich ±180°. Die Polarität in Ableitung III ist dabei nicht konstant und hängt davon ab, wie nahe der Winkel an +180° liegt: Bei einer Richtung, die diesem Wert nahekommt, kann Ableitung III positiv ausfallen, weshalb man sich primär an I und aVF statt an III orientiert. Wenn QRS in I oder aVF isoelektrisch nahekommt, ist die visuelle Beurteilung unzuverlässig und eine exakte Berechnung anhand der verbleibenden Ableitungen erforderlich; in einer solchen Situation sprechen einige Quellen von einer technisch indeterminierten Achse.

Mechanismus

Die Richtung des resultierenden Ventrikulardepolarisationsvektors wird dadurch bestimmt, welche Myokardabschnitte zuerst und in welchem Umfang erregt werden. Bei einer Nordwestachse ist der Vektor im Durchschnitt überwiegend nach oben gerichtet, gewöhnlich mit einer rechten Komponente, was bei einer normalen unten-linken Depolarisationsrichtung nicht vorkommt; die genaue Richtung innerhalb des Sektors hängt vom konkreten Winkel ab. Eine solche Vektorumnotierung ist möglich bei schwerer Hypertrophie und Dilatation der Ventrikel mit aberranter Erregungsausbreitung, bei ventrikulärem Rhythmus oder ventrikulärer Tachykardie mit einer Morphologie und Erregungsausbreitung, die eine solche Richtung bedingen (die konkrete Lokalisation des Fokus und die Art der Leitung bestimmen den Endwinkel und nicht nur der „untere“ Ursprung des Impulses), bei angeborenen Anomalien des Reizleitungssystems sowie bei groben Stoffwechselstörungen, die Geschwindigkeit und Richtung der Impulsausbreitung im Myokard verändern. Die Achsenrichtung allein erlaubt es nicht, die anatomische Quelle des Rhythmus genau anzugeben – erforderlich sind eine Analyse der QRS-Morphologie und des klinischen Kontexts.

Ursachen

• Schwere oder atypische intraventrikuläre Leitungsstörung, Kombination mehrerer Faszikel-/Schenkelblocks (ein isolierter blockierter linker vorderer Faszikel bewirkt für sich allein eine Linksabweichung der Achse, meist im Bereich von etwa -45°…-90°, und keine Nordwestachse)
• Dextrokardie und andere schwere angeborene Herzfehler
• Ventrikulärer Rhythmus, beschleunigter idioventrikulärer Rhythmus, ventrikuläre Tachykardie – die Achse hängt von der Lokalisation des ektopischen Fokus und der Art der intraventrikulären Leitung ab
• Schwere Hyperkaliämie mit grober intraventrikulärer Leitungsstörung
• Schwere Kardiotoxizität (Vergiftung mit Natriumkanalblockern, trizyklischen Antidepressiva)
• Chronisch obstructive Lungenerkrankung mit Emphysem und signifikanter Belastung der rechten Herzhälfte
• Multiokuläre Myokardinfarkte mit schwerer narbiger Myokardschädigung
• Technische Ursache – inkorrekte Platzierung der Extremitätenelektroden (Achsen-Imitation)

Differenzialdiagnose

Eine wichtige und leicht behebbare Ursache einer scheinbaren Nordwestachse ist das Vertauschen von Extremitätenelektroden; sie muss neben der Analyse des Rhythmus, der QRS-Breite und des klinischen Kontexts ausgeschlossen werden. Beim Vertauschen von rechter und linker Hand wird Ableitung I vollständig invertiert (negative P-, QRS- und T-Wellen). Bei einem normalen Sinusrhythmus und fehlender Dextrokardie spricht eine negative P-Welle in Ableitung I stark für ein Vertauschen von rechter und linker Hand, beweist dies jedoch nicht von sich aus: Eine negative P-Welle in I ist auch bei korrekter Elektrodenanlage möglich – bei Dextrokardie, Situs inversus, bestimmten Varianten des ektopischen atrialen oder junktionalen Rhythmus. Deshalb müssen die P-Wellen in allen Extremitätenableitungen und in aVR beurteilt, überprüft werden, ob der Rhythmus einem Sinusrhythmus entspricht, mit der Klinik abgeglichen und im Zweifelsfall das EKG unter vollständiger Kontrolle der Elektrodenanlage wiederholt werden. Die Linksabweichung der HAE unterscheidet sich dadurch, dass in aVF die QRS-Komplexe negativ sind, in I jedoch positiv (Winkel etwa von -30° bis -90°). Die Rechtsabweichung der HAE ist das Spiegelbild: I ist negativ, aVF ist positiv. Die horizontale und vertikale HAE-Lage bewegen sich im Normbereich und führen nicht zu einer gleichzeitigen Negativität in I und aVF.

Klinische Bedeutung und Taktik

Die Nordwestachse ist per se keine Diagnose, sondern ein ungewöhnlicher Befund, der eine Bestätigung sowie die Suche nach der Ursache erfordert; die Dringlichkeit und die Wahrscheinlichkeit einer gefährlichen Pathologie werden nicht durch die Höhe des Achsenwerts als solchem bestimmt, sondern durch den Rhythmus, die QRS-Breite, die Klinik, die Elektrolyte und Daten über strukturelle Herzerkrankungen. Der Arzt sollte: 1) das EKG wiederholen und sich von der korrekten Platzierung der Extremitätenelektroden überzeugen; 2) Rhythmus und QRS-Breite beurteilen – einen ventrikulären oder idioventrikulären Rhythmus sowie eine ventrikuläre Tachykardie ausschließen; bei einer breitkomplexigen Tachykardie unverzüglich die Hämodynamik beurteilen – eine instabile VT erfordert eine Notfall-Elektrotherapie nach klinischen Algorithmen, eine stabile breitkomplexige Tachykardie wird nach dem entsprechenden Diagnostik- und Therapiealgorithmus behandelt und bis zum Beweis des Gegenteils als VT betrachtet; 3) Kalium und andere Elektrolyte kontrollieren, eine Anamnese bezüglich Medikamenteneinnahme und möglicher Intoxikation mit kardiotoxischen Substanzen erheben; 4) die Herzstruktur (Echokardiographie) bei Verdacht auf schwere Hypertrophie, angeborenen Herzfehler oder Narbenbildung nach stattgehabtem Infarkt beurteilen. Eine echte Nordwestachse kann sowohl von einer schweren organischen Pathologie oder Stoffwechselstörung als auch von einer isolierten intraventrikulären Leitungsstörung oder einem ventrikulären Rhythmus ohne nachgewiesene schwere strukturelle Erkrankung begleitet werden – die Achse allein erlaubt keine Beurteilung der Ursachenschwere, weshalb der Befund eine aktive Diagnostik und nicht nur eine Dokumentation im Befundbericht erfordert.

Häufige Fehler bei der Auswertung

• Die Elektrodenanlage wird nicht überprüft und ein Artefakt wird als echte Achsenabweichung interpretiert
• Es wird vergessen, Rhythmus und QRS-Breite zu beurteilen – eine ventrikuläre Extrasystolie oder VT wird ohne Analyse von Morphologie und Herzfrequenz als Nordwestachse fehlinterpretiert, und bei einer breiten Tachykardie wird die Hämodynamik nicht rechtzeitig beurteilt
• Die P-Welle in Ableitung I wird als Orientierungspunkt für vertauschte Hände nicht beachtet, obwohl sie nicht alle Varianten einer falschen Anschließung ausschließt
• Der Befund wird als unbedenkliche „Normvariante“ beschrieben, obwohl er ungewöhnlich ist und fast immer die Suche nach der Ursache erfordert
• Wird mit einer extremen Linksabweichung verwechselt, indem der Winkel nicht für I und aVF gleichzeitig berechnet wird, und man sich an der Polarität von III orientiert, die variabel ist

Häufig gestellte Fragen

Verwandte Begriffe

Mehr in der Rubrik „Grundlagen: Wellen, Intervalle, Achsen“

Gesamte Rubrik

Quellen

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009

Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.