EKG-Kriterien
- Mehrere aufeinanderfolgende QRS-Komplexe mit gut erkennbarer, gleichartiger Morphologie auf dem Streifen aufsuchen; bei Verdacht auf Irregularität ein Segment von 10 s oder länger bzw. einen langen Rhythmusstreifen verwenden
- RR-Intervalle (von demselben Punkt eines QRS-Komplexes bis zum selben Punkt des nächsten) mit einem Zirkel oder anhand der Kästchen messen: 1 mm = 0,04 s bei einer Vorschubgeschwindigkeit von 25 mm/s
- Benachbarte RR-Intervalle vergleichen: Differenz zwischen dem längsten und kürzesten RR innerhalb des zu beurteilenden Segments
- Grober Richtwert: Eine Streuung der RR-Intervalle von etwa 0,10 s ist eine grobe Orientierung für die Ausbildung und kein diagnostischer Normwert; die Beurteilung stützt sich auf mehrere aufeinanderfolgende RR-Intervalle, den Charakter der Variabilität, die Herzfrequenz, die Aufzeichnungsdauer und das Vorliegen eines gesetzmäßigen Musters
- Wenn die RR-Streuung diesen Richtwert deutlich überschreitet oder sich die Intervalle ohne erkennbare Gesetzmäßigkeit verändern, ist der Rhythmus unregelmäßig (irregulär)
- Den Charakter der Unregelmäßigkeit beurteilen: zyklenhaft (periodisch, atem- oder blockierungsbedingt) oder chaotisch (ohne sichtbare Gesetzmäßigkeit und ohne wiederkehrendes Muster)
- Regelmäßigkeit von PP und RR sowie die Beziehung jedes QRS-Komplexes zum vorhergehenden P vergleichen; eine Nichtübereinstimmung diagnostiziert für sich allein keine AV-Blockierung, sondern erfordert die Analyse des PR-Intervalls, des P:QRS-Verhältnisses und von Zeichen einer AV-Dissoziation
- Im Zweifelsfall einen längeren Aufzeichnungsstreifen oder Rhythmusstreifen für eine objektive Beurteilung heranziehen
Wie es im EKG aussieht
Auf dem Papierstreifen wird die Regelmäßigkeit visuell und durch Messung beurteilt. Man nimmt einen Abschnitt mit mehreren aufeinanderfolgenden QRS-Komplexen und misst den Abstand zwischen gleichnamigen Punkten benachbarter Komplexe (RR-Intervall) mit einem Zirkel oder Lineal, wobei Millimeter in Sekunden umgerechnet werden (1 mm = 0,04 s bei 25 mm/s, 1 mm = 0,02 s bei 50 mm/s).
Ein einfacher Trick: Einen Papierstreifen an die ersten beiden Komplexe anlegen und entlang des Streifens verschieben: Wenn die Markierungen der R-Zacken mit den nachfolgenden R-Zacken über die gesamte Aufzeichnung hinweg übereinstimmen, ist der Rhythmus regelmäßig.
| Rhythmustyp | RR-Intervalle | Beispiel |
|---|---|---|
| Regelmäßig | praktisch identisch, minimale Streuung | Sinusrhythmus, Vorhofflattern mit fixer Überleitung |
| Unregelmäßig zyklenhaft | verändern sich gesetzmäßig (Verlängerung/Verkürzung atemabhängig oder periodisch) | Sinusarrhythmie, AV-Block II. Grades Typ Wenckebach |
| Unregelmäßig irregulär (chaotisch) | verändern sich ohne Gesetzmäßigkeit | Vorhofflimmern, multifokale atriale Tachykardie |
Separate Betrachtung der PP-Intervalle: Sind P-Wellen vorhanden, wird deren Regelmäßigkeit genauso wie die der RR-Intervalle beurteilt. Ein Unterschied in der Regelmäßigkeit von PP und RR ist ein unspezifisches Zeichen für eine Störung der AV-Überleitung: Sie tritt bei AV-Blöcken verschiedenen Grades auf, aber auch bei blockierten atrialen Extrasystolen, variabler AV-Überleitung, atrialen Tachyarrhythmien und Sinusarrhythmie. Zur Diagnose eines AV-Blocks III. Grades muss die unabhängige, regelmäßige Aktivität von Vorhöfen und Ventrikeln (AV-Dissoziation) separat nachgewiesen werden und nicht nur ein Unterschied in der Regelmäßigkeit von PP und RR.
Mechanismus
Die Rhythmusregelmäßigkeit spiegelt die Stabilität der Schrittmacherfunktion und des Reizleitungssystems wider. Bei normaler Funktion des Sinusknotens und gleichmäßigem Tonus des vegetativen Nervensystems verändern sich die Intervalle zwischen den Impulsen kaum, weshalb die RR-Intervalle gleich sind.
Eine Unregelmäßigkeit entsteht aus verschiedenen Gründen: Schwankungen des Vagusnervtonus bei Ein- und Ausatmung (Sinusarrhythmie), progressive Verlangsamung der AV-Überleitung mit Verlängerung des PR-Intervalls und periodischem Ausfall von QRS-Komplexen (AV-Block II. Grades Typ Wenckebach), chaotische elektrische Vorhofaktivität ohne einheitlichen Schrittmacher (Vorhofflimmern) oder Konkurrenz mehrerer Automatismuszentren (Schrittmachermigration, multifokale atriale Tachykardie). Beim Mobitz-Typ II ist die Ursache der Unregelmäßigkeit anders – ein plötzlicher, ohne progressive PR-Verlängerung auftretender QRS-Ausfall infolge einer Schädigung des His-Purkinje-Systems.
Ursachen eines unregelmäßigen Rhythmus
- Sinusarrhythmie (atemabhängig, bei Kindern und Jugendlichen eine Normvariante)
- Vorhofflimmern
- Vorhofflattern mit wechselndem Überleitungsverhältnis
- AV-Block II. Grades: Typ Wenckebach verursacht oft eine periodische Unregelmäßigkeit; Mobitz II und ein stabiler 2:1-Block können regelmäßig sein, wobei die Unregelmäßigkeit bei variablem Überleitungsverhältnis auftritt
- Häufige Extrasystolie (atrial, junktional, ventrikulär)
- Multifokale atriale Tachykardie
- Schrittmachermigration in den Vorhöfen
- Parasystolie
- Sick-Sinus-Syndrom mit Pausen
Differenzialdiagnose
- Eine glatte, schrittweise Veränderung der RR-Intervalle ohne Komplexeinfälle und ohne chaotische Schwankungen von Schlag zu Schlag unterscheidet sich von einem irregulär-irregulären Rhythmus: Die Intervalle sind formal unkonstant, verändern sich jedoch vorhersehbar und nacheinander (z. B. zunehmende Sinustachykardie bei vegetativem Test). Wenn diese glatte zyklische Frequenzänderung mit den Atemphasen zusammenhängt, handelt es sich um eine Sinusarrhythmie. Im strengen Sinne wird als „regelmäßiger Rhythmus“ nur ein praktisch konstantes RR bezeichnet, während eine solche Frequenzdrift separat als gesetzmäßige und nicht als chaotische Veränderung beschrieben wird.
- Bewegungsartefakte oder eine Nulllinienwanderung können „Ausfälle“ von R-Zacken imitieren – es müssen mehrere Ableitungen gleichzeitig betrachtet werden.
- Eine blockierte atriale Extrasystole erzeugt eine sichtbare „Pause“, die einer Unregelmäßigkeit ähnelt; eine frühe deformierte P′-Welle kann vor der Pause sichtbar sein, ist aber oft in der vorhergehenden T-Welle versteckt – hier helfen die Analyse mehrerer Ableitungen und der Intervalle.
- Eine QRS-Amplitudenalternanz (z. B. bei elektrischer Alternanz) bedeutet keine RR-Unregelmäßigkeit – die Intervalle können gleich bleiben, es verändert sich lediglich die Amplitude.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Beurteilung der Regelmäßigkeit ist einer der ersten Schritte der EKG-Auswertung (nach Bestimmung des Vorhandenseins von P-Wellen und deren Beziehung zu den QRS-Komplexen). Sie schränkt den Kreis der Diagnosen sofort ein: Ein regelmäßiger Rhythmus mit normalen P-Wellen ist wahrscheinlich ein Sinusrhythmus oder eine Variante davon; ein unregelmäßiger Rhythmus ohne P-Wellen spricht primär für Vorhofflimmern; beim periodischen Ausfall von QRS-Komplexen mit progressiver PR-Verlängerung vor der Pause sollte ein AV-Block Typ Wenckebach vermutet werden – die Periodizität allein begründet ohne Analyse der P-Welle und des PR-Intervalls keine Diagnose, da eine periodische Unregelmäßigkeit auch durch respiratorische Sinusarrhythmie, blockierte Extrasystolen und andere Varianten einer variablen AV-Überleitung verursacht werden kann.
Der Arzt sollte: den Typ der Unregelmäßigkeit feststellen (zyklisch oder chaotisch), die Herzfrequenz berechnen – bei regelmäßigem Rhythmus über das RR-Intervall, bei unregelmäßigem Rhythmus (z. B. bei Vorhofflimmern) präziser durch Zählen der QRS-Komplexe über ein fixes Aufzeichnungssegment (z. B. 10 s) mit Umrechnung auf eine Minute, vorzugsweise durch Mittelwertbildung über mehrere Segmente; die Beziehung zwischen Vorhof- und Kammeraktivität prüfen (AV-Überleitung, PR-Intervall, P:QRS-Verhältnis) und im Anschluss spezifische Merkmale der jeweiligen Arrhythmie suchen. Die klinische Bedeutung der Unregelmäßigkeit selbst hängt von ihrer Ursache ab – von einer gutartigen Atemarrhythmie bis hin zu lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen –, weshalb die Rhythmusregelmäßigkeit an sich keine Diagnose, sondern eine erste Orientierung für die weitere Analyse darstellt.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Beurteilung der Regelmäßigkeit anhand eines zu kurzen Segments ohne ausreichende RR-Auswahl, wodurch eine periodische Unregelmäßigkeit nicht erkannt werden kann
- Verwechslung von Artefakten oder Einstreuungen mit einer echten Rhythmusunregelmäßigkeit
- Ignorieren der PP-Intervalle bei der Beurteilung der Gesamtregelmäßigkeit (es wird nur auf RR geschaut)
- Fehlinterpretation einer allmählichen, gesetzmäßigen HF-Änderung (Beschleunigung/Verlangsamung) als echte chaotische Arrhythmie unter Außerachtlassung des Veränderungscharakters
- Nichtberücksichtigung atemabhängiger Schwankungen bei jungen Patienten, was zu einer Überdiagnostik von Pathologien führt
- Berechnung der Herzfrequenz anhand des mittleren RR bei ausgeprägt unregelmäßigem Rhythmus anstelle des Zählens der QRS-Komplexe über ein fixes Aufzeichnungssegment
1. Welche Methode wird zur Beurteilung der Rhythmusregelmäßigkeit im EKG verwendet?
Die Rhythmusregelmäßigkeit wird genau anhand der Konstanz oder Variabilität der RR-Intervalle zwischen aufeinanderfolgenden Kontraktionen beurteilt.
2. Welcher Rhythmus liegt bei Vorhofflimmern vor?
Bei Vorhofflimmern variieren die RR-Intervalle chaotisch aufgrund der unregelmäßigen AV-Überleitung zahlreicher atrialer Impulse.
3. Wie wird die Regularität des Sinusrhythmus in der Praxis üblicherweise beurteilt?
Es gibt kein festes Universalkriterium; in der Ausbildung orientiert man sich meist an einer RR-Differenz von etwa 0,10 s, dies ist jedoch nur ein Richtwert und keine starre Norm.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man einen regulären Rhythmus von einem unregelmäßigen im EKG?
Messen Sie mehrere aufeinanderfolgende RR-Intervalle und vergleichen Sie diese miteinander. Es gibt keine strenge Universalschwelle, aber in der Ausbildung dient eine Differenz zwischen dem längsten und kürzesten RR von ca. 0,10 s als grober Richtwert; weichen die Intervalle deutlich voneinander ab oder verändern sie sich musterlos, gilt der Rhythmus als unregelmäßig.
Ist eine Sinusarrhythmie gefährlich?
Eine asymptomatische respiratorische Sinusarrhythmie, insbesondere bei jungen Menschen, ist in der Regel eine Normvariante und steht im Zusammenhang mit atemfrequenzbedingten Schwankungen des Vagusnervtonus – sie erfordert keine Behandlung. Bei Symptomen oder fehlender Atemabhängigkeit der RR-Veränderungen ist eine klinische Ursachenabklärung erforderlich.
Kann man anhand der Rhythmusregularität sofort eine Arrhythmiediagnose stellen?
Nein, die Regularität ist nur der erste Orientierungspunkt. Als Nächstes müssen Vorhandensein und Form der P-Wellen, ihre Beziehung zum QRS-Komplex, die QRS-Breite und die Frequenz beurteilt werden, um die spezifische Rhythmusstörung zu bestimmen.
Warum ist der Rhythmus bei Vorhofflimmern unregelmäßig?
Weil die Vorhöfe durch zahlreiche elektrische Wellen chaotisch erregt werden und Impulse unregelmäßig über den AV-Knoten auf die Ventrikel übergeleitet werden, woraus unterschiedlich lange RR-Intervalle ohne erkennbares Muster resultieren.
Was bedeutet „zyklische“ Rhythmusunregelmäßigkeit?
Dies ist eine gesetzmäßige, sich nach einem bestimmten Muster wiederholende Veränderung der RR-Intervalle, zum Beispiel die schrittweise Verlängerung von PR gefolgt von einem Ausfall des QRS-Komplexes beim Mobitz-I-Block oder die periodische RR-Variation mit den Atemphasen bei Sinusarrhythmie.
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Quellen
- Goldberger A.L. «Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach»
- Hampton J.R. «The ECG Made Easy»
- Orlow W. N. „Leitfaden der Elektrokardiographie“
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the Electrocardiogram, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.