EKG-Kriterien
- QRS in Ableitung I beurteilen: Gesamtamplitude überwiegend negativ (S tiefer oder gleich R) — Kriterium für RAD
- QRS in aVF beurteilen: Gesamtamplitude überwiegend positiv (R höher als S) — bestätigt RAD
- Ableitung III: in der Regel ist der QRS-Komplex positiv; bei einer Achsenabweichung weiter rechts als ca. +105–120° kann R in III höher sein als in aVF
- Berechneter Achsenwinkel (gemäß Tabellen oder dem Bailey-Hexaachsensystem) beträgt mehr als +90°
- Von einer extremen Achsenabweichung („Nordwest-Achse“) abgrenzen: dort ist der QRS-Komplex sowohl in I als auch in aVF negativ
- QRS-Breite und -Morphologie überprüfen: bei SHT (QRS ≥120 ms, rsR' in V1) erfordert die RAD eine gesonderte Ursachensuche; für einen Block des hinteren Faszikels des linken Bundesschenkels sind QRS ≥120 ms, eine ausgeprägte RAD (häufig ≥+120°), rS in I und aVL sowie qR in III und aVF bei Ausschluss anderer Ursachen für eine Rechtsverlagerung erforderlich
- Mit dem klinischen Bild abgleichen: Alter, Körperbau, pulmonale Anamnese, Zeichen der Rechtsherzhypertrophie
Wie es im EKG aussieht
Die Herzachse wird anhand von sechs Extremitätenableitungen (Bailey-Hexaachsensystem) beurteilt: I (0°), II (+60°), III (+120°), aVR (-150°), aVL (-30°), aVF (+90°).
Bei einer RAD wird der QRS-Komplex in Ableitung I überwiegend negativ (die Gesamtamplitude von S überwiegt R) und in aVF überwiegend positiv (R überwiegt S). Die Ausprägung dieser Veränderungen hängt vom Winkel ab: Bei einer Achse, die +90° nur geringfügig überschreitet, können der negative Anteil in I und der positive Anteil in aVF klein sein, während ein tiefer S- und ein hoher R-Zacke eher typisch für Werte nahe +120...+150° sind.
| Ableitung | Typische Morphologie bei RAD |
|---|---|
| I | QRS überwiegend negativ (rS) |
| II | R dominiert |
| III | QRS positiv; bei einer Achse weiter rechts als ca. +105–120° kann R höher sein als in aVF |
| aVF | R dominiert |
Die QRS-Morphologie in aVR ist bei RAD unbeständig und wird nicht als eigenständiges Kriterium verwendet: Ableitung aVR ist auf ca. −150° (bzw. +210°) ausgerichtet, daher kann bei einer Achse von ca. +120° der Komplex in aVR isoelektrisch sein und bei einer sich +180° annähernden Achse überwiegend positiv werden. Für die Diagnose einer RAD orientiert man sich primär an der Gesamtpolarität von QRS in I und aVF sowie an der exakten Winkelberechnung und nicht am Aussehen des Komplexes in aVR.
Der Schwellenwert des Achsenwinkels für eine RAD wird in verschiedenen Leitlinien als „mehr als +90°“ (Goldberger, Hampton) oder bei Erwachsenen als „mehr als +100°“ unter Berücksichtigung der altersentsprechenden Rechtslage der Achse bei Kindern und Jugendlichen angegeben. Bei einem Winkel von exakt +90° gilt die Achse als grenzwertig (vertikal) und nicht als eindeutige RAD. Diese Diskrepanz muss bei grenzwertigen Werten berücksichtigt werden.
Bei der exakten Berechnung wird die isoelektrische Ableitung herangezogen: Ist der QRS-Komplex in einer Ableitung isoelektrisch, steht die Achse senkrecht zu ihr; die Richtung wird anhand des Vorzeichens von QRS in den benachbarten Ableitungen präzisiert.
Mechanismus
Die elektrische QRS-Achse spiegelt den Vektor der ventrikulären Gesamtdeperisation wider. Normalerweise ist der linke Ventrikel massiver als der rechte, weshalb der Vektor nach links und unten gerichtet ist (normale Achse von -30° bis +90°).
Eine RAD tritt auf, wenn sich der Depolarisationsvektor nach rechts verlagert — entweder aufgrund einer Massen- oder Belastungszunahme des rechten Ventrikels (der RV-Vektor beginnt mit dem LV-Vektor zu konkurrieren oder zu überwiegen), aufgrund einer verlangsamten Erregungsleitung über die linke Hälfte des His-Purkinje-Systems (z. B. Block des hinteren Faszikels des linken Bundesschenkels, der später aktiviert wird und die Achse nach rechts und unten zieht) oder aus anatomischen Gründen — infolge einer spezifischen Rotation oder Vertikalisierung des Herzens (z. B. bei asthenischem Körperbau, vertikaler Herzposition, Dextrokardie bei normaler Elektrodenplatzierung).
Ursachen
- Variante der Norm: Bei Neugeborenen, Säuglingen und einem Teil der Kleinkinder kann eine rechtshin gerichtete Achse aufgrund der relativ größeren Masse des rechten Ventrikels in diesem Alter normal sein; bei Jugendlichen und erwachsenen schlanken, asthenischen Personen ist ebenfalls eine mäßige Achsenverschiebung nach rechts aufgrund einer vertikalen Herzposition möglich.
- Rechtsherzhypertrophie (Vitien, pulmonale Hypertonie)
- Rechtsherzbelastung (akut — Lungenembolie, chronisch — COPD, Cor pulmonale)
- Block des hinteren Faszikels des linken His-Bündelschenkels
- Dextrokardie
- Lateralinfarkt des Myokards — eine Verminderung nach links gerichteter Depolarisationskräfte kann eine Rechtsverschiebung der Achse bewirken, die Achsenverschiebung allein ist jedoch kein diagnostisches Kriterien für einen Infarkt
- WPW-Syndrom mit linksseitiger zusätzlicher Leitungsbahn (Imitation einer RAD durch Delta-Welle)
- Pneumothorax, ausgeprägte Lungenemphysem (Vertikalisierung und Rotation des Herzens)
- Hyperkaliämie und bestimmte toxische Einflüsse auf die Reizleitung
Differenzialdiagnose
- Extreme Achsenabweichung („Nordwest-Achse“, nicht bestimmbare Achse): QRS ist sowohl in I als auch in aVF gleichzeitig negativ — unterscheidet sich von der RAD, bei der der Komplex in aVF positiv ist
- Lateralinfarkt des Myokards: Ein Lateralinfarkt kann die nach links gerichteten Depolarisationsvektoren verringern und eine Rechtsverschiebung der Achse verursachen. Pathologische Q-Zacken werden jedoch gemeinsam in I, aVL, V5–V6 unter Berücksichtigung der Infarktkriterien (Dauer, Tiefe, benachbarte Ableitungen) und der Klinik beurteilt — die Achsenverschiebung allein bestätigt die Diagnose eines Infarkts nicht
- Vertauschte Extremitätenelektroden (z. B. Arm-Bein): kann eine abrupte Achsenabweichung imitieren — P-Morphologie und klinische Übereinstimmung überprüfen
- Dextrokardie: Die RAD ist kombiniert mit negativem P und QRS in I sowie einer progressiven Amplitudenabnahme von R von V1 nach V6 (invertierte Übergangszone)
- Rechtsschenkelblock: Ein isolierter RSB verursacht in der Regel keine signifikante RAD, obwohl terminale rechtsventrikuläre Kräfte eine geringfügige Rechtsverschiebung der Achse bewirken können; eine ausgeprägte RAD bei RSB erfordert die Suche nach einem Block des hinteren Faszikels, einer RV-Hypertrophie/-Belastung oder einer anderen Ursache
Klinische Bedeutung und Taktik
Eine isolierte RAD bei einem jungen, schlanken Patienten ohne andere Pathologie ist eine Variante der Norm und erfordert kein Eingreifen. Bei Erwachsenen, insbesondere bei einer neu aufgetretenen RAD, muss nach der Ursache gesucht werden: Vergleich mit früheren EKGs, Beurteilung von Zeichen der Rechtsherzhypertrophie/-belastung (z. B. hoher R-Zacke oder R/S-Verhältnis >1 in V1, ST-T-Veränderungen in den rechten Brustwandableitungen sowie ein mögliches P pulmonale als Zeichen einer Beteiligung des rechten Vorhofs), Erhebung der Anamnese (COPD, pulmonale Hypertonie, Vitien, akute Dyspnoe und Verdacht auf Lungenembolie).
Bei akutem Auftreten einer RAD mit Tachykardie und Symptomen einer akuten Dyspnoe oder von Brustschmerzen wird das EKG im Rahmen der Diagnostik einer Lungenembolie bewertet: Es werden Zeichen der Rechtsherzbelastung und das mögliche SI-QIII-TIII-Muster berücksichtigt; diese Veränderungen sind jedoch unspezifisch und treten nur bei einem Teil der Patienten auf, wobei ihr Fehlen eine Lungenembolie nicht ausschließt. Die Diagnostik stützt sich auf die klinische Wahrscheinlichkeit, die Bestimmung von D-Dimeren bei niedriger/mittlerer Wahrscheinlichkeit und bildgebende Verfahren (CT-Angiopulmonographie und andere Methoden) nach Indikation. Bei chronischer RAD mit Zeichen einer RV-Hypertrophie erfolgt eine Überweisung zur Echokardiographie zur Beurteilung von Struktur und Druck in der Arteria pulmonalis. Eine RAD an sich wird nicht behandelt — behandelt wird die Ursache.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die Achse nur „nach Augenmaß“ anhand einer einzigen Ableitung beurteilen, ohne I, II, III und aVF miteinander zu vergleichen
- Eine RAD bei einem Neugeborenen oder Säugling ohne Berücksichtigung der Altersnorm als Pathologie ansehen
- RAD und extreme Achsenabweichung nicht voneinander unterscheiden (dieser Fehler verändert die diagnostische Suche)
- Bei einer plötzlichen „neuen“ RAD ohne klinische Symptome vergessen zu überprüfen, ob die Extremitätenelektroden vertauscht wurden
- Begleitende Zeichen (P pulmonale, ST-T-Veränderungen in den rechten Brustwandableitungen) bei der Ursachensuche für eine RAD ignorieren
„Weiß, weiß — links“ (I positiv, II positiv → normale Achse); bei RAD ist I überwiegend negativ, aVF überwiegend positiv
1. Welche QRS-Morphologie ist in Ableitung I bei einer Lagetypabweichung nach rechts typisch?
Bei einer RAD ist der Depolarisationsvektor nach rechts gerichtet, weshalb in Ableitung I (0°) ein überwiegend negativer QRS-Komplex registriert wird.
2. Wodurch unterscheidet sich die extreme (Nordwest-)Achsenabweichung von einer typischen RAD?
Bei einer extremen Achsenabweichung ist QRS sowohl in I als auch in aVF negativ, während bei einer gewöhnlichen RAD der Komplex in aVF positiv ist.
3. Welche der aufgeführten Ursachen einer RAD steht nicht im Zusammenhang mit einer Hypertrophie oder Belastung des rechten Ventrikels?
Ein Block des hinteren Faszikels des linken Schenkels verschiebt die Achse aufgrund einer verzögerten Erregungsleitung nach rechts und nicht durch eine Zunahme der Masse des rechten Ventrikels.
Häufig gestellte Fragen
Welcher Achsenwinkel gilt als Rechtstyp?
Die meisten Leitlinien geben einen Bereich von über +90° bis ±180° an. Einige Quellen verwenden bei Erwachsenen einen Schwellenwert von +100°, da eine mäßige Rechtsverschiebung bis +100° bei schlanken Personen und Jugendlichen als Normvariante vorkommt. Bei einem Winkel von exakt +90° wird die Achse als grenzwertig angesehen.
Ist ein Rechtstyp der EHA gefährlich?
Die Achsenabweichung an sich ist nicht gefährlich – sie ist ein EKG-Befund und keine Diagnose. Die Gefahr hängt von der Ursache ab: Bei jungen, schlanken Menschen handelt es sich um eine Normvariante, während sie bei Erwachsenen mit Zeichen einer Hypertrophie oder akuten Belastung des rechten Ventrikels die Suche nach der zugrundeliegenden Erkrankung, einschließlich einer Lungenembolie, erfordert.
Wie unterscheidet man RAD von einer extremen Achsenabweichung?
Bei einer RAD ist die Ableitung aVF positiv (R dominiert) und die Ableitung I überwiegend negativ. Bei einer extremen (nordwestlichen) Abweichung ist QRS in I und aVF gleichzeitig negativ.
Kann ein Schenkelblock einen RAD verursachen?
Ein isolierter Rechtsschenkelblock verursacht gewöhnlich keine signifikante RAD. Ein Block des hinteren Faszikels des linken Schenkels ist eine bekannte, aber seltene Ursache für eine RAD ohne ventrikuläre Hypertrophie; die Diagnose erfordert eine charakteristische Morphologie (QRS ≥120 ms, ausgeprägte RAD, rS in I/aVL, qR in III/aVF) und den Ausschluss anderer Ursachen, insbesondere einer Hypertrophie und Belastung des rechten Ventrikels.
Muss ein RAD bei einem Kind als pathologisch angesehen werden?
Bei Neugeborenen und Kleinkindern ist eine Rechtslage der Achse aufgrund der relativ größeren Masse des rechten Ventrikels in diesem Alter oft normal. Bei älteren Kindern und Jugendlichen werden altersabhängige Normwerte herangezogen, die in der Regel bereits nahe den Werten von Erwachsenen liegen; eine ausgeprägte oder neu aufgetretene RAD erfordert einen Abgleich mit der Klinik und anderen EKG-Befunden.
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Quellen
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.