EKG-Kriterien
- Die negative Komponente des QRS-Komplexes, die auf die R-Zacke folgt, ist die S-Zacke; die negative Komponente vor der R-Zacke ist die Q-Zacke; folgt auf die anfängliche negative Deflektion überhaupt kein R, wird der gesamte Komplex als QS bezeichnet
- Gemessen wird die Tiefe von der Isofrequenzlinie bis zum tiefsten Punkt der Zacke in mm (1 mm = 0,1 mV bei Standardkalibrierung)
- In V1–V2 ist die S-Zacke in der Regel tief (der Summenvektor der Depolarisation ist nach links und dorsal zum massiven linken Ventrikel gerichtet, d. h. von diesen Ableitungen weg)
- In V5–V6 ist die S-Zacke normalerweise klein oder fehlt; ein tiefer S in V5–V6 ist für die Norm untypisch
- Das R/S-Verhältnis in den Brustwandableitungen wird zur Bestimmung der Übergangszone verwendet (normalerweise zwischen V3 und V4)
- Das Verschwinden von S in V5–V6 ist ein normalerweise normaler Befund des R-Anstiegs; ein persistierendes R/S < 1 oder R ≤ S in weiter links liegenden Brustwandableitungen wird als späte Übergangszone gewertet, während eine unzureichende R-Progression von V1 zu V4 als schlechter R-Aufschwung gilt
- Bei der Beurteilung der Linksherzhypertrophie wird die Amplitude von S in V1 mit der Amplitude von R in V5 oder V6 addiert (Sokolow-Lyon-Index, Schwellenwert ≥ 35 mm)
Wie es im EKG aussieht
Die S-Zacke ist die dritte Komponente des klassischen QRS-Komplexes (nach Q und R), eine negative Deflektion unterhalb der Isofrequenzlinie. Form und Tiefe variieren stark zwischen den Ableitungen.
In den rechten Brustwandableitungen (V1–V2) ist die S-Zacke typischerweise tief: Nach der initialen septalen Aktivierung ist der Summenvektor der Depolarisation aufgrund der größeren Masse des linken Ventrikels überwiegend nach links und dorsal gerichtet; daher entfernt er sich in V1–V2 von der Elektrode und bildet die S-Zacke. Beim Übergang zu den linken Brustwandableitungen (V5–V6) nimmt die R-Amplitude zu, während S abnimmt oder verschwindet – dies ergibt das normale Bild des R-Anstiegs und der S-Abnahme nach links.
In den Extremitätenableitungen hängt die Form von S von der Lage der elektrischen Herzachse (EHA) ab. Bei vertikaler EHA ist ein tiefer S-Zacke in Ableitung I typisch. Bei linksgerichteter EHA ist ein überwiegend negativer QRS-Komplex typisch für Ableitung III, bei ausgeprägterer Abweichung auch für II und aVF; aVF gilt nicht als zwingendes Zeichen einer horizontalen Herzlage, da dies unterschiedliche Konzepte sind.
Ungefähres Bild nach Zonen:
| Ableitung | Typische S-Tiefe |
|---|---|
| V1–V2 | tief |
| V3–V4 | Übergangszone, R≈S |
| V5–V6 | klein oder fehlt |
Entsteht nach der S-Zacke eine zweite positive Deflektion, wird diese als R' bezeichnet (z. B. rSR'-Komplex bei Rechtsschenkelblock).
Mechanismus
Die S-Zacke wird durch den terminalen Teil der Ventrikulardepolarisation gebildet – die Erregungswelle entfernt sich von der ableitenden Elektrode und erzeugt eine negative Deflektion. Normalerweise verläuft die Depolarisation des interventrikulären Septums von links nach rechts (ergibt ein kleines initiales r in V1 und q in V5–V6), und anschließend breitet sich die Hauptmasse der Erregung über beide Ventrikel aus, wobei der linke Ventrikel aufgrund seiner größeren Masse dominiert. Der resultierende Vektor ist nach links und dorsal (zum linken Ventrikel) gerichtet, weshalb die rechten Brustwandableitungen diesen sich entfernenden Vektor als tiefes S registrieren, während die linken ihn als hohes R mit kleiner oder fehlender S-Zacke abbilden.
Normvarianten
- Tiefe S-Zacke in V1–V2 bei jungen und asthenischen Personen
- Persistenz von S in V5–V6 (spätes Verschwinden von S / schlechter R-Anstieg links) – kommt bei einigen Gesunden vor, insbesondere bei Jungen, und wird im Kontext des gesamten EKG beurteilt
- S-Zacke in Ableitung III als Teil der normalen Streuung der Herzachsenlage
- Fehlen von S in den linken Brustwandableitungen bei einigen gesunden Personen mit horizontaler Herzlage
Pathologische Veränderungen
- Eine tiefe S-Zacke, die in allen Brustwandableitungen bis hin zu V5–V6 persistiert (schlechter R-Aufschwung / späte Übergangszone) – ein Befund, der im Zusammenhang mit anderen Daten bewertet wird (kann bei Rechtsschenkelblock, Rechtsherzhypertrophie, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder abgelaufenem Vorderwandinfarkt auftreten)
- Fehlen der normalen S-Abnahme von V1 zu V6 (Persistenz eines tiefen, dominanten S links bei unzureichendem R-Anstieg) – wird zusammen mit der R-Amplitude beurteilt
- Überwiegend negativer QRS-Komplex in I, oft auch in aVL bei rechtsgerichteter EHA
- Tiefer S in III, aVF bei linksgerichteter EHA
- Beteiligung von S in Formeln für Spannungskriterien der Ventrikelhypertrophie (Sokolow-Lyon-Index: S in V1 + R in V5 oder V6)
Differenzialdiagnose
Die S-Zacke wird fälschlicherweise mit der Q-Zacke verwechselt – der Unterschied liegt in der Reihenfolge: Q ist immer die erste Komponente des QRS-Komplexes und geht dem R voraus, während S die negative Deflektion nach R ist. Wenn auf die anfängliche negative Deflektion kein R folgt, wird der gesamte Komplex als QS und nicht als Q bezeichnet. Ein Rechtsschenkelblock wird nicht an einem tiefen S in V1 erkannt, sondern an einer terminalen positiven R'-Zacke in den Ableitungen V1–V2 (rsR'-/rSR'-Muster) in Kombination mit einem breiten terminalen S in I, aVL, V5–V6; kompletter Block – QRS ≥ 120 ms, inkompletter Block – bei Erwachsenen meist 110–119 ms. Das S1S2S3-Muster beschreibt deutliche oder dominante S-Zacken in den Ableitungen I, II und III; dies ist ein unspezifisches Muster, das zusammen mit der EHA, der QRS-Morphologie und der Klinik bewertet wird und nicht mit einem schlicht tiefen S in einer einzelnen Ableitung verwechselt werden darf.
Klinische Bedeutung und Taktik
Die S-Zacke stellt per se keine Diagnose dar – sie wird nur als Teil des QRS-Komplexes und im Abgleich mit dem klinischen Bild beurteilt. Der Arzt sollte:
- Die S-Tiefe in den Brustwandableitungen messen und die Übergangszone bestimmen
- S mit der R-Amplitude für Spannungskriterien der Linksherzhypertrophie abgleichen
- Die Herzachse primär anhand der QRS-Polarität in I und aVF bestimmen; bei Bedarf II und III sowie die isoelektrische Ableitung und die dazu senkrechte Ableitung heranziehen
- Die QRS-Breite und -Form bei tiefem terminalen S in den lateralen Ableitungen beurteilen – einen Rechtsschenkelblock ausschließen
- Bei Verdacht auf Pathologie (Lungenembolie, COPD, Hypertrophie) den S-Befund nur zusammen mit anderen Kriterien und dem klinischen Bild interpretieren, nicht isoliert
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Verwechslung der S-Zacke mit der Q-Zacke aufgrund mangelnder Aufmerksamkeit für die Reihenfolge der QRS-Komponenten, wobei ein rein negativer Komplex ohne R als Q statt als QS bezeichnet wird
- Beurteilung der S-Tiefe ohne Bezug zu einer konkreten Ableitung und ohne Vergleich mit benachbarten Komplexen
- Ableitung diagnostischer Schlüsse (Hypertrophie, Blockbild) anhand einer einzelnen tiefen S-Zacke ohne Berücksichtigung der übrigen Kriterien
- Diagnose eines Rechtsschenkelblocks anhand eines tiefen S in V1 ohne Beachtung des terminalen R' in V1–V2 und der QRS-Breite
- Nichtberücksichtigung alters- und konstitutionsbedingter Normvarianten (Persistenz von S in V5–V6 im jungen Alter) und deren Verwechslung mit einer pathologischen R-Progression
1. Wie bestimmt man die S-Zacke im QRS-Komplex korrekt?
Definitionsgemäß folgt die S-Zacke auf die R-Zacke. Die Deflektion vor R ist die Q-Zacke, und falls überhaupt kein R vorhanden ist, wird der gesamte negative Komplex als QS bezeichnet.
2. Welches S-Zacken-Muster ist in den Brustwandableitungen von V1 bis V6 normgerecht?
Im Normalfall ist der terminale Depolarisationsvektor zum linken Ventrikel hin gerichtet, weshalb S in den rechten Brustwandableitungen maximal ist und zu den linken hin abnimmt.
3. Für welches Spannungskriterium wird die Amplitude der S-Zacke verwendet?
Der Sokolow-Lyon-Index addiert die Amplitude von S in V1 zur Amplitude von R in V5 oder V6, um eine Linksherzhypertrophie zu beurteilen (Grenzwert ≥35 mm).
Häufig gestellte Fragen
Was ist die S-Zacke im EKG in einfachen Worten?
Dies ist eine negative Deflexion des QRS-Komplexes, die unmittelbar auf die R-Zacke folgt. Sie spiegelt den finalen Teil der Ausbreitung des elektrischen Impulses über die Ventrikel wider.
Ist eine tiefe S-Zacke gefährlich?
Ein tiefer S-Zacke an sich ist nicht gefährlich und stellt keine Diagnose dar. Sie wird zusammen mit anderen QRS-Elementen, Voltagekriterien und dem klinischen Bild beurteilt — erst dann kann sie auf eine Hypertrophie, einen Schenkelblock oder andere Zustände hinweisen.
Wie unterscheidet man die S-Zacke von der Q-Zacke?
Die Q-Zacke ist die erste Deflexion des QRS-Komplexes, sie geht der R-Zacke voraus und ist ebenfalls negativ. Die S-Zacke ist eine negative Deflexion, die auf die R-Zacke folgt. Wenn nach der initialen negativen Deflexion überhaupt kein R folgt, wird der gesamte Komplex als QS und nicht als Q bezeichnet.
Warum ist die S-Zacke in V1 tief und verschwindet in V6?
Dies ist ein normales Bild: Der finale Vektor der Ventrikulardepolarisation ist zum linken Ventrikel gerichtet, d. h. er entfernt sich von den rechten Brustwandableitungen (tiefes S in V1) und nähert sich den linken (kleines oder fehlendes S in V6).
Was bedeutet eine persistierende S-Zacke in V5–V6?
Dies ist ein deskriptiver Befund — das Persistieren eines ausgeprägten S in den linken Brustwandableitungen, wo es normalerweise klein ist oder fehlt. Er ist für sich genommen nicht gleichzusetzen mit einer späten Übergangszone (diese wird über ein persistierendes R/S<1 oder R≤S in späteren Brustwandableitungen definiert) und nicht gleichzusetzen mit einer schlechten R-Progression (diese wird anhand der R-Dynamik von V1 bis V4 beurteilt); beide Zeichen sind unspezifisch, kommen auch bei Gesunden vor, insbesondere bei jungen Menschen, und der Befund wird zusammen mit dem restlichen EKG bewertet.
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Quellen
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography, aktuelle Auflage
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur Standardisierung und Interpretation des EKG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.