PR-Strecke im EKG

Wie es im EKG aussieht

Die PR-Strecke (Synonym: PQ-Strecke) ist der kurze, gerade Aufzeichnungsabschnitt zwischen dem Ende der P-Welle und dem Beginn des QRS-Komplexes. Physiologischerweise liegt sie fast immer auf der Nضdellinie, welche am besten anhand der TP-Strecke des vorhergehenden Zyklus und nicht nach freiem Ermessen per Augenmaك bestimmt wird.

Abgesehen vom PR-Segment wird das PQ- (PR-) Intervall betrachtet – es umfasst die P-Welle und das PR-Segment selbst, wird also vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS-Komplexes gemessen. Genau das PQ-Intervall und nicht das PR-Segment dient als Maß für die Dauer der AV-Überleitung. Das PR-Segment selbst hat in Leitlinien keine Dauer als separater Messparameter; von Bedeutung ist lediglich seine Position relativ zur Isolinie.

Einen universellen numerischen Normschwellenwert für die Verschiebung des PR-Segmentes gibt es in der EKG-Standardisierung nicht. Als Orientierungswirksamer Wert für eine pathologische PR-Depression (insbesondere bei Perikarditis) wird manchmal ein Wert von etwa 0,5 mm (0,05 mV) oder mehr herangezogen, dieser Schwellenwert stellt jedoch kein eigenständiges diagnostisches Kriterium dar: Die Beurteilung erfolgt stets zusammen mit der Ausbreitung der Verschiebung, begleitenden ST-Veränderungen und dem klinischen Bild. Am aussagekräftigsten für die Beurteilung einer PR-Depression sind die Ableitungen II, III, aVF, V5–V6; ein reziproker Anstieg des PR-Segmentes bei Perikarditis wird in Ableitung aVR (gelegentlich V1) gesucht.

Bei Kindern und bei Sinustachykardie kann die PR-Strecke durch die atriale Repolarisationswelle (Ta) leicht nach unten verschoben sein — dies ist eine Normvariante, sofern keine weiteren Entzundungszeichen vorliegen.

Mechanismus

Die P-Welle spiegelt die Vorhofdepolarisation wider. Im Anschluss daran repolarisieren die Vorhöfe – diese Repolarisationswelle (Ta-Welle) ist amplitudenarm und verläuft in der Regel entgegengesetzt zur P-Welle. Da der P-Vektor in den meisten Standardableitungen positiv ist, verschiebt die Ta-Welle das PR-Segment in diesen Ableitungen nach unten von der Isolinie weg; in aVR, wo die P-Welle meist negativ ist, bewirkt dieselbe Ta-Welle den gegenteiligen Effekt und kann das PR-Segment leicht anheben. Im Normalfall ist diese Welle kaum wahrnehmbar und geht im Aufzeichnungsrauschen unter; die Isoelektrität des PR-Segmentes erklärt sich durch den geringen resultierenden Vorhofvektor in dieser Phase des Zyklus.

Bei akuter Perikarditis ist eine ausgeprägte PR-Depression primär nicht auf eine Verstärkung der physiologischen Ta-Welle zurückzuführen, sondern auf einen Verletzungsstrom, der die oberflächlichen (subepikardialen) Vorhofabschnitte einbezieht, sowie auf die damit einhergehende Veränderung ihrer Repolarisation; die Veränderungen zeigen sich diffus in vielen Ableitungen mit Ausnahme von aVR und gelegentlich V1, wo ein reziproker Anstieg erkennbar ist. Bei Ischämie oder Vorhofinfarkt ist der Mechanismus ähnlich (Verletzungsstrom der Vorhofwand), jedoch sind die Veränderungen des PR-Segmentes lokal, entsprechend der betroffenen Zone, und gehen mit einer Formveränderung der P-Welle sowie nicht selten mit atrialen Arrhythmien einher.

Ursachen

• Normvariante (minimale physiologische PR-Depression durch die Ta-Welle, meist bei Tachykardie)
• Akute Perikarditis (diffuse PR-Depression + PR-Elevation in aVR, gewِhnlich diffuse ST-Elevation)
• Vorhofinfarkt (Vorhofischemie) – eine mögliche Komplikation des ventrikulären Myokardinfarkts, häufiger bei inferiorem Myokardinfarkt
• Ausgeprägte Sinustachykardie mit Überlagerung durch die Ta-Welle
• Artefakt durch Nضdelliniendrift, falsche Kalibrierung

Differenzialdiagnose

• ST-Depression – unterscheidet sich durch die Lokalisation: die PR-Depression liegt vor dem QRS-Komplex, die ST-Depression nach dem J-Punkt; es ist zu prüfen, ob die PR-Verschiebung eine Fortsetzung des verschobenen ST-Segmentes darstellt.
• ST-Strecken-Hebung bei STEMI – Perikarditis und STEMI werden nicht anhand der ST-Form unterschieden (eine konkave oder konvexe Form ist unzuverlässig und bei beiden Zuständen anzutreffen), sondern anhand der Verteilung der ST-Hebung, des Vorliegens reziproker Veränderungen, pathologischer Q-/QS-Zacken, der Dynamik in seriellen EKGs, der Klinik und Biomarker; bei Perikarditis geht die ST-Hebung gewöhnlich mit einer diffusen PR-Depression und einer Elevation in aVR einher, das Fehlen dieser Kombination schließt eine Perikarditis jedoch nicht aus, und ihr Vorhandensein schließt einen Myokardinfarkt nicht aus.
• Hohes Atrium (P pulmonale, P mitrale) – die Form der P-Welle selbst ist verändert, nicht jedoch die Position des Segmentes danach.
• Artefakt durch Isolinendrift – die Verschiebung verläuft fließend, betrifft den gesamten Zyklus und nicht nur das PR-Segment und lässt sich nicht in ein klares elektrophysiologisches Bild einfügen.

Klinische Bedeutung und Taktik

Diffuse PR-Strecken-Depression mit Elevation in aVR – eines der Leitsymptome der akuten Perikarditis neben der diffusen konkaven ST-Hebung und dem klinischen Bild (lage- und atemabhängige Schmerzen, Perikardreiben); die PR-Veränderungen können inkomplett sein und stellen kein eigenständiges diagnostisches Kriterium dar. Der Arzt muss das EKG mit dem klinischen Befund, der Auskultation und der Echokardiographie abgleichen sowie einen STEMI und dessen Komplikationen (Erguss, Tamponade) ausschließen.

Eine lokale Depression oder Elevation des PR-Segmentes in Kombination mit einer veränderten P-Wellen-Form bei einem Patienten mit akutem Myokardinfarkt kann den Verdacht auf eine Begleitbeteiligung der Vorhöfe erhärten – solche Veränderungen sind unspezifisch, besitzen keinen allgemein akzeptierten eigenständigen Schwellenwert und erlauben keine Diagnose eines Vorhofinfarkts anhand eines alleinigen EKG. Der Befund wird zusammen mit der Klinik des akuten Myokardinfarkts, der Dynamik sowie dem Ausschluss einer Perikarditis und anderer Ursachen bewertet; bei Bestätigung ist das Risiko für atriale Arrhythmien (Vorhofflimmern) erhöht, was ein sorgfältigeres Rhythmusmonitoring erfordert.

Eine isolierte minimale PR-Abweichung ohne andere Zeichen und ohne Klinik hat in der Regel keine eigenständige Bedeutung und erfordert kein Eingreifen.

Häufige Fehler bei der Auswertung

• Die Beurteilung der PR-Segment-Position ohne Orientierung an der TP-Isolinie ist fehlerhaft, da eine allgemeine Aufzeichnungsdrift als echte Depression fehlinterpretiert wird.
• Die Verwechslung einer PR-Depression mit dem Beginn einer ST-Depression, wenn der genaue Endpunkt der P-Welle nicht ermittelt wurde.
• Das Übersehen der Ableitung aVR – der dortige reziproke PR-Anstieg wird leicht übersehen, obwohl er für die Diagnose der Perikarditis von zentraler Bedeutung ist.
• Eine Perikarditis allein deshalb auszuschließen, weil die PR-Depression nicht in allen Ableitungen sichtbar ist – die Veränderungen können unvollständig sein.
• Eine minimale physiologische PR-Depression bei Tachykardie ohne Berücksichtigung des klinischen Bildes als Pathologie zu interpretieren.
• Die Diagnose eines Vorhofinfarkts allein anhand eines PR-Befundes zu stellen, ohne Berücksichtigung der Klinik des akuten Myokardinfarkts, der P-Wellen-Dynamik und des Ausschlusses einer Perikarditis.

Häufig gestellte Fragen

Verwandte Begriffe

Mehr in der Rubrik „Grundlagen: Wellen, Intervalle, Achsen“

Gesamte Rubrik

Quellen

• Goldberger A. „Clinical Electrocardiography“, aktuelle Auflage
• Hampton J. „The ECG in Practice“, aktuelle Auflage
• Surawicz B., Knilans T. „Chou's Electrocardiography in Clinical Practice“, aktuelle Auflage
• Orlow W. N. „Leitfaden der Elektrokardiographie“

Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.