EKG-Kriterien
- P-Wellen-Breite in Ableitung II ≥ 120 ms (≥ 3 mm bei einer Vorschubgeschwindigkeit von 25 mm/s)
- Bifide (gespaltene) Form der P-Welle in Ableitung II mit einem Intervall zwischen den Gipfeln von ≥ 40 ms; die Gipfel können unterschiedlich hoch sein, der zweite muss nicht höher sein als der erste
- In Ableitung I ist die P-Welle breit und oft gekerbt
- In V1 gilt der terminale negative Anteil der P-Welle mit einer Tiefe von ≥ 1 mm und einer Dauer von ≥ 40 ms als pathologisch; der Betrag der Fläche dieser Phase ist ≥ 0,04 mm·s (P-terminal force ≤ −0,04 mm·s). Das Merkmal spiegelt eine elektrische Anomalie des linken Vorhofs wider und ist kein spezifischer Beweis für eine anatomische Vergrößerung des linken Atriums
- Die P-Amplituden in den meisten Ableitungen sind oft nicht erhöht (im Gegensatz zum P pulmonale), jedoch schließt eine normale oder erhöhte Amplitude eine Anomalie des linken Vorhofs nicht aus — der Hauptfokus liegt auf Dauer, Morphologie und der terminalen Phase in V1
- Die P-Achse kann normal sein oder sich gelegentlich nach links verschieben, allerdings ist die Achsenrichtung kein zuverlässiges diagnostisches Kriterien für eine linksatriale Anomalie
Wie es im EKG aussieht
Das P mitrale ist am besten in Ableitung II zu erkennen, wo die P-Welle im Normalfall am deutlichsten ausgeprägt ist. Bei einer verzögerten Aktivierung des linken Vorhofs kann auf der Summenkurve eine bifide Form entstehen: Der erste Gipfel stammt überwiegend vom rechten Vorhof, der zweite, verzögerte, vom linken; die Höhe des zweiten Gipfels ist kein diagnostisches Erfordernis, er kann gleich hoch oder niedriger sein als der erste. Zwischen den Höckern befindet sich eine erkennbare Einkerbung mit einem Intervall zwischen den Gipfeln von gewöhnlich ≥ 40 ms.
| Ableitung | Worauf zu achten ist |
|---|---|
| II | Breite ≥ 120 ms, oft bifide Form |
| I | breite, oft gekerbte P-Welle |
| V1 | tiefe und breite negative (terminale) P-Phase, Betrag ≥ 0,04 mm·s |
| III, aVF | P-Amplitude gewöhnlich nicht erhöht |
Die Amplitude der P-Welle in den Standardableitungen ist häufig nicht erhöht und kann im Normbereich bleiben; eine normale oder erhöhte Amplitude schließt jedoch eine linksatriale Anomalie nicht aus. Daher werden primär die Dauer, die Morphologie und die terminale Phase in V1 beurteilt und nicht die P-Höhe. Die P-Achse kann dabei normal sein oder gelegentlich nach links abweichen, jedoch dient die Achsenrichtung keinem eigenständigen Kriterium. Eine Gekerbung der P-Welle ist gelegentlich auch in I oder V5–V6 sichtbar, aber die Hauptableitungen für die Beurteilung bleiben II (Dauer und Form) und V1 (terminale negative Phase).
Mechanismus
Die P-Welle entsteht durch die Erregung beider Vorhöfe ausgehend vom Sinusknoten, mit interatrialer Leitung über das Bachmann-Bündel; der initiale Teil der P-Welle spiegelt überwiegend die Aktivierung des rechten Vorhofs wider, der finale Teil die des linken Vorhofs, bei teilweiser zeitlicher Überlappung dieser Komponenten. Bei einer verlangsamten Leitung im Myokard des linken Vorhofs (aufgrund von Wandhypertrophie, Höhlendilatation oder gestörter interatrialer Leitung) verschiebt sich sein Beitrag zur P-Welle zeitlich weiter von der rechtsatrialen Komponente weg, die Überlappung verringert sich — auf der Kurve können zwei Gipfel mit einer Einkerbung dazwischen entstehen, und die Gesamtdauer des P nimmt zu. Die Amplitude verändert sich dabei im Allgemeinen weniger als Dauer und Form, kann jedoch selbst bei ausgeprägter Anomalie normal bleiben, weshalb das Amplitudenkriterium unzuverlässig ist.
Ursachen
- Mitralvitien — Mitralklappenstenose und -insuffizienz (die klassische Ursache, die dem Zeichen den Namen gab)
- Arterielle Hypertonie und linksventrikuläre Hypertrophie mit diastolischer Dysfunktion
- Chronische Herzinsuffizienz jeglicher Genese mit erhöhtem linksventrikulärem Füllungsdruck
- Kardiomyopathien (dilatativ, hypertroph)
- Durchgemachtes Vorhofflimmern und Vorhofflattern — ein assoziierter Marker füratriales Remodeling; nach Wiederherstellung des Sinusrhythmus können Zeichen einer linksatrialen Anomalie persistieren
- Aortenklappenfehler mit sekundärer linksatrialer Belastung
- Koronare Herzkrankheit mit linksventrikulärer Dysfunktion
- Isolierte interatriale Leitungsstörung ohne strukturelle Vergrößerung des linken Atriums
Differenzialdiagnose
- P pulmonale — P ist gewöhnlich hoch und spitz, > 2,5 mm in II, III und/oder aVF; die Dauer ist oft nicht erhöht, jedoch sind Schmalheit und das Fehlen einer Spaltung keine zwingenden Voraussetzungen. Überwiegend mit einer rechtsatrialen elektrischen Anomalie assoziiert. Die P-Höhe allein erlaubt keine sichere Differenzierung zwischen der Vergrößerung des rechten und des linken Vorhofs — die Beurteilung stützt sich auf die Dauer und die terminale negative Phase der P-Welle in V1 und nicht nur auf die Amplitude
- Interatriale Blockierung — isolierte Verlangsamung der interatrialen Leitung, die nicht immer mit einer strukturellen Vergrößerung des linken Atriums einhergeht. Bei partieller interatrialer Blockierung ist das P verlängert (≥ 120 ms), bei fortgeschrittener ist es verlängert und diphasisch (+/−) in den inferioren Ableitungen (II, III, aVF). Das P mitrale kann in seiner Morphologie genau das Manifestationszeichen einer Leitungsstörung sein und nicht einer anatomischen Vergrößerung des linken Vorhofs; zur Differenzierung sind klinische Daten und eine Echokardiographie erforderlich, welche die Struktur des linken Atriums beurteilt, eine interatriale Blockierung jedoch nicht ausschließt
- Normale P-Wellen-Variante bei jungen und schlanken Personen — leichte Gekerbung ohne Verlängerung der Gesamtbreite auf ≥ 120 ms
- Artefakt durch Elektrodenplatzierung oder Basisliniendrift, welche die P-Form verfälscht — wird anhand benachbarter Komplexe und anderer Ableitungen überprüft
- Vergrößerung beider Vorhöfe — Kombination von Zeichen eines P mitrale (Breite, Spaltung in II) und eines P pulmonale (Höhe in V1 oder II) gleichzeitig
Klinische Bedeutung und Taktik
P mitrale ist ein elektrokardiographisches Zeichen einer elektrischen Anomalie des linken Vorhofs, kein eigenständiger klinischer Diagnosebegriff und kein Beweis für eine anatomische Vergrößerung des linken Atriums. Es erfordert den Abgleich mit dem klinischen Bild und die Bestätigung mittels Echokardiographie unter Messung der Größe und des Volumens des linken Atriums. Die klinische Relevanz besteht darin, dass ein vergrößerter linker Vorhof und eine gestörte interatriale Leitung bekannte Prädiktor für die Entwicklung von Vorhofflimmern und atrialen Tachyarrhythmien sowie Marker für einen erhöhten linksventrikulären Füllungsdruck bei diastolischer oder systolischer Dysfunktion sind.
Der Arzt sollte den Befund mit dem klinischen Bild abgleichen (Geräusche, Dyspnoe, Risikofaktoren für Vitien oder LVH), eine Echokardiographie zur Beurteilung der Dimensionen des linken Atriums und des Klappenapparates veranlassen, nach begleitenden Zeichen einer linksventrikulären Hypertrophie im selben EKG suchen und beim Vorliegen von Arrhythmieparoxysmen in der Anamnese das erhöhte Risiko für Vorhofflimmern bei der weiteren Betreuung berücksichtigen.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Die P-Breite nur „nach Auge“ abschätzen, ohne Messung in Millimetern und Umrechnung in Millisekunden
- Fordern, dass der zweite P-Gिपfel in II zwingend höher sein muss als der erste — dies ist kein Kriterium, eine bifide Form mit einem interpeak-Intervall von ≥ 40 ms ist ausreichend
- Das P mitrale mit dem P pulmonale nach Form verwechseln, ohne die Dauer, die terminale Phase in V1 und das klinische Bild zu beurteilen
- Die Aufnahmegeschwindigkeit (12,5 mm/s im Vergleich zu 25 mm/s) nicht berücksichtigen, was die Beurteilung der Dauer in Millimetern verfälscht
- Den Schluss auf eine anatomische Vergrößerung des linken Atriums ausschließlich anhand der P-Form ohne echokardiographische Bestätigung ziehen
P mitrale — breit und bifid, wie der Buchstabe „M“ (mitrale): zwei Höcker — zwei atriale Phasen
1. Wie lautet die minimale Dauer der P-Welle in Ableitung II, die für ein P mitrale charakteristisch ist?
Das klassische Kriterium für eine linksatriale elektrische Anomalie ist eine P-Wellen-Breite in II von mindestens 120 ms (3 mm bei 25 mm/s).
2. Welche Aussage zur bifiden Form der P-Welle in Ableitung II ist korrekt?
Die Höhe des zweiten Gipfels ist kein Pflichtkriterium: Er kann gleich hoch oder niedriger sein als der erste, wichtig sind die Dauer und ein Intervall zwischen den Gipfeln von ≥ 40 ms.
3. Was ist erforderlich, um eine anatomische Vergrößerung des linken Vorhofs bei einem P-mitrale-Befund im EKG zu bestätigen?
Das EKG spiegelt eine elektrische Anomalie des linken Vorhofs wider, bewweist jedoch keine anatomische Vergrößerung des linken Atriums; diese wird durch eine Echokardiographie mit Messung der Größe und des Volumens des linken Atriums bestätigt.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man P mitrale von P pulmonale?
P mitrale — breite (≥ 120 ms) P-Welle in Ableitung II, oft bifid, bei häufig normaler Amplitude. P pulmonale — hohe (> 2,5 mm) und spitz auslaufende P-Welle in II, III, aVF. Ersteres ist mit einer linksatrialen Anomalie assoziiert, letzteres mit einer rechtsatrialen, jedoch sind Amplitude und Form keine absoluten Differenzierungsmerkmale, weshalb gelegentlich eine klinische Beurteilung erforderlich ist.
Ist P mitrale an sich gefährlich?
Das elektrokardiographische Merkmal an sich ist nicht lebensbedrohlich, weist jedoch auf eine linksatriale elektrische Anomalie hin, die oft mit einer Vergrößerung des linken Atriums oder einer interatrialen Leitungsstörung assoziiert ist, wodurch sich das Risiko für Vorhofflimmern erhöht. Die Gefährdung wird durch die zugrunde liegende Erkrankung bestimmt und nicht durch die Form der P-Welle.
Ist bei Nachweis eines P mitrale eine Echokardiographie erforderlich?
Ja, die Echokardiographie ist der standardmäßige nächste Schritt. Nur sie ermöglicht es, die Größe und das Volumen des linken Atriums zu messen, den Klappenapparat sowie die Linksventrikelfunktion zu beurteilen und zu bestätigen, ob der EKG-Bfund mit einer anatomischen Vergrößerung des linken Atriums zusammenhängt.
Kann ein P mitrale eine Normvariante sein?
Eine leichte Einkerbung der P-Welle ohne Vergrößerung der Gesamtbreite kommt bei einigen gesunden Menschen vor. Eine echte P-Wellen-Breite von $\ge 120\text{ ms}$ wird in der Regel als pathologisches Zeichen gewertet und erfordert eine weitere Abklärung, auch wenn sie für sich allein eine Vergrößerung des linken Atriums nicht beweist.
Bedeutet P mitrale, dass das linke Atrium des Patienten definitiv vergrößert ist?
Nein. Dies ist ein EKG-Zeichen einer linksatrialen elektrischen Anomalie, das sowohl eine anatomische Vergrößerung des linken Atriums als auch eine isolierte interatriale Leitungsstörung ohne Höhlenvergrößerung widerspiegeln kann. Differenzieren lassen sich diese Varianten nur mittels Echokardiographie.
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Quellen
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.