EKG-Kriterien
- Down-sloping ST-Strecken-Depression in I, aVL, V5–V6
- Asymmetrische negative T-Welle in denselben Ableitungen – langsamer absteigender Schenkel, rascher aufsteigender Schenkel
- Die Richtung der ST-Depression und der T-Wellen-Inversion ist dem Haupt-QRS-Vektor entgegengesetzt (Diskordanz in Bezug auf R)
- Der Spannungskriterium für eine LVH ist oft vorhanden, aber nicht obligat: Sokolow-Lyon-Index – S(V1) + R(V5 oder V6) ≥ 35 mm; Cornell-Spannungsindex – R(aVL) + S(V3) > 28 mm bei Männern und > 20 mm bei Frauen; Cornell-Produkt – (R(aVL) + S(V3)) × QRS-Dauer > 2440 mm·ms
- In V1–V3 gelegentlich geringe ST-Hebung und positives oder biphasisches T bei tiefem S; dies ist unspezifisch und kein obligates Kriterium, das Fehlen schließt ein Strain-Muster nicht aus
- Links-Lagetyp bei ausgeprägter LVH
- Verlängerung der intrinsicoid deflection in V5–V6 (> 0,05 s)
- Nach den Romhilt-Estes-Kriterien geben ST-T-Veränderungen vom Typ „Strain“ 3 Punkte ohne Digitalis und 1 Punkt bei dessen Einnahme
Wie es im EKG aussieht
Das Bild setzt sich aus zwei Komponenten zusammen: Zeichen, die mit einer LVH vereinbar sind (häufig, aber nicht immer, hohe QRS-Spannung), und sekundären ST-T-Veränderungen.
In Ableitungen mit dominierender R-Zacke – I, aVL, V5–V6 – ist die ST-Strecke nach unten als down-sloping Depression verschoben, die in eine asymmetrische negative T-Welle übergeht: der absteigende Schenkel ist flach, der aufsteigende steil. Dies unterscheidet sich von der symmetrischeren „koronaren“ T-Welle bei Ischämie, obwohl die ST-T-Form nicht absolut zuverlässig zur Unterscheidung ist.
In den rechten Brustwandableitungen V1–V3, wo die S-Zacke dominiert, beobachtet man manchmal eine geringe ST-Hebung und ein positives oder biphasisches T. Dies ist ein unspezifischer Befund – er wird nicht eigenständig zur Diagnose eines Strains verwendet und ist kein obligater Bestandteil: Solche Veränderungen in V1–V3 kommen auch als Variante der Norm, bei früher Repolarisation, Ischämie und anderen Ursachen vor. Das Hauptkriterium sind die linksseitigen Veränderungen: ST-Depression und T-Inversion in I, aVL, V5–V6.
| Ableitungen | QRS | ST | T |
|---|---|---|---|
| I, aVL, V5–V6 | hohes R (häufig) | down-sloping Depression | asymmetrisches (-) |
| V1–V3 | tiefes S | gelegentlich geringe Hebung (unspezifisch) | (+) oder biphasisch, nicht obligat |
Der Lagetyp ist oft nach links abgewichen, die intrinsicoid deflection in V5–V6 ist verlängert (> 0,05 s). Die QRS-Breite bleibt im Gegensatz zum SSSB (LBBB) meist im Normbereich. Wichtig: Das ST-T-Strain-Muster kann auch bei grenzwertiger oder normaler QRS-Spannung auftreten – die geringe Sensitivität von Spannungskriterien schließt die Diagnose nicht aus.
Mechanismus
Bei ausgeprägter Hypertrophie ist das Myokard des linken Ventrikels verdickt, die Muskelmasse und damit die Zeit sowie der Weg der Depolarisation sind vergrößert – daher oft eine hohe QRS-Spannung. Die Repolarisation des hypertrophierten Myokards ist sekundär gestört: Richtung und Geschwindigkeit der Repolarisationswelle verändern sich, der intraventrikuläre Druck in der Systole steigt („systolische Überlastung“), was den ST-T-Vektor verschiebt. Eine relative subendokardiale Hypoperfusion aufgrund eines Missverhältnisses zwischen Koronardurchblutung und gestiegener Muskelmasse wird als möglicher Zusatzfaktor betrachtet, aber das Strain-Muster selbst ist primär die Folge einer veränderten Depolarisation und des LVH-Remodelings und kein Beweis für eine Ischämie. Der finale ST-T-Vektor ist dem Haupt-QRS-Vektor entgegengesetzt (diskordant) – daher ST-Depression und T-Inversion dort, wo R hoch ist.
Ursachen
- Arterielle Hypertonie (häufigste Ursache)
- Aortenklappenstenose (Drucküberlastung)
- Hypertrophe Kardiomyopathie
- Aortenisthmusstenose
- Langanhaltende LV-Überlastung bei Aorteninsuffizienz in Kombination mit Hypertonie
- Ausgeprägtes sportliches Remodeling (selten, meist ohne echtes Strain)
Differenzialdiagnose
- Ischämie/subendokardiale Läsion – Strain ergibt typischerweise eine down-sloping ST-Depression und eine asymmetrische T-Inversion, aber solche Veränderungen treten auch bei Ischämie auf; die down-sloping Form schließt ein ACS nicht aus. Entscheidend sind Klinik, Serienelektrokardiogramme und hochsensitive Troponine.
- Linksschnittsblock (LBBB) – dort ist der QRS breit (≥ 120 ms) mit charakteristischer Morphologie (breite, verwaschene R-Zacke in V5–V6, kein Q in den Extremitäten- und linksseitigen Brustwandableitungen) und nicht nur ST-T-Veränderungen bei schmalem QRS.
- Wirkung von Digoxin im EKG – muldenförmige (saggy) ST-Depression, während beim Strain-Muster die Depression down-sloping ohne „Mulde“ verläuft; Digoxin kann das Bild maskieren oder verstärken und verringert die Spezifität der ST-T-Veränderungen im Romhilt-Estes-Score.
- Sgarbossa-Kriterien / modifizierte Sgarbossa-Kriterien (Smith) – werden bei Verdacht auf Myokardinfarkt bei bestehendem LBBB angewendet, nicht bei LVH mit Strain; bei LVH-Strain-Mustern sind diese Kriterien nicht validiert.
- Hypertrophe Kardiomyopathie – kann sehr tiefe, gigantische negative T-Wellen verursachen (insbesondere bei der apikalen Form), nicht immer ein klassisches Strain-Muster.
Klinische Bedeutung und Taktik
Das Strain-Muster ist keine eigenständige Diagnose, sondern ein EKG-Befund, der mit einer ausgeprägteren LVH und einer ungünstigen Prognose (erhöhtes Risiko für Schlaganfall, Herzinsuffizienz, ventrikuläre Arrhythmien, plötzlichen Herztod) assoziiert ist. Diese Assoziation wurde unter Berücksichtigung verschiedener Faktoren einschließlich arterieller Hypertonie beschrieben, aber das EKG-Muster ersetzt weder die klinische Beurteilung noch die Echokardiographie und beweist nicht die Dauer des Prozesses. Der Arzt sollte:
- eine LVH echokardiographisch bestätigen (linksventrikuläre Masse, Wanddicken);
- die Ursache der Überlastung suchen und behandeln (Hypertonie, Aortenstenose);
- ein ACS nicht allein aufgrund einer down-sloping ST-Form oder des Vorhandenseins bzw. Fehlens von LVH-Spannungskriterien ausschließen – bei klinischem ACS-Verdacht sind Serienelektrokardiogramme, hochsensitives Troponin, der Vergleich mit älteren EKGs und die Beurteilung der Dynamik erforderlich;
- das Strain als ungünstiges prognostisches EKG-Zeichen berücksichtigen und EKG-Kriterien der LVH (z. B. Sokolow-Lyon- oder Cornell-Index) separat auswerten.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Ein Ausschluss des ACS allein anhand der Form der ST-Depression (down-sloping) oder des Vorliegens von LVH-Spannungskriterien ist unzulässig; es entscheiden Klinik und Verlauf.
- Die Erwartung einer obligaten hohen QRS-Spannung zur Diagnose eines Strains – das ST-T-Muster kann auch ohne ausgeprägte Spannungskriterien auftreten.
- Die Missachtung einer Digoxineinnahme, welche die Form der ST-Depression verändert und die Spezifität des ST-T-Kriteriums im Romhilt-Estes-Score mindert.
- Verwechslung mit einem LBBB bei fehlender präziser Messung der QRS-Breite.
- Die Diagnose des Strain-Musters allein anhand der T-Inversion ohne Beurteilung der ST-Strecken-Form und der Diskordanzrichtung.
1. Welche Form der ST-Strecken-Depression ist typisch für das LVH-Strain-Muster in den Ableitungen I, aVL, V5–V6?
Für die systolische Überlastung des linken Ventrikels ist gerade die down-sloping ST-Depression mit Übergang in eine asymmetrische negative T-Welle typisch.
2. Was kann in den Ableitungen V1–V3 beim LVH-Strain-Muster beobachtet werden?
In Ableitungen mit dominierender S-Zacke kann der ST-T-Vektor entgegengesetzt gerichtet sein und eine geringe ST-Hebung verursachen, dies ist jedoch ein unspezifischer Befund und kein obligates Strain-Kriterium.
3. Wie beeinflusst die Einnahme von Digoxin die Auswertung der ST-T-Veränderungen nach den Romhilt-Estes-Kriterien?
ST-T-Veränderungen vom Typ „Strain“ geben 3 Punkte bei fehlender Digitalis-Medikation und 1 Punkt bei Einnahme, da Digoxin die Spezifität dieses Zeichens verringert.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man das LVH-Strain-Muster von einer Myokardischämie?
Beim Strain ist die ST-Strecken-Senkung typischerweise aszendierend (bzw. koník, im Deutschen meist als konkav nach unten / sloped beschrieben: schräg abfallend), und die T-Welle ist asymmetrisch (flacher abfallender und steiler ansteigender Schenkel), oft vor dem Hintergrund von Voltagerichtern der LVH. Da jedoch dieselbe ST-T-Form auch bei Ischämie auftritt, erlauben Form der Veränderungen und das Vorliegen einer LVH keinen zuverlässigen Ausschluss eines ACS – eine entscheidende Rolle spielen das klinische Bild, hochsensitive Troponine und die Dynamik in seriellen EKGs.
Ist das Strain-Muster an sich gefährlich?
Das Muster selbst ist nicht direkt lebensbedrohlich, aber mit einer ausgeprägteren LVH assoziiert – einem unabhängigen Risikofaktor für Schlaganfall, Herzinsuffizienz und plötzlichen Herztod. Es erfordert eine Echokardiographie und eine Korrektur der Ursache der LV-Überlastung.
Kann ein STEMI bei vorliegendem LVH-Strain-Muster diagnostiziert werden?
Die Diagnostik ist komplex, da bereits Ausgangs-diskordante ST-T-Veränderungen vorliegen. Ein Vergleich mit einem alten EKG, die Beurteilung der Dynamik und der Klinik sind erforderlich; spezifische validierte Kriterien (wie beim LBBB) sind für die LVH nicht entwickelt, daher wird die Entscheidung interdisziplinär bzw. umfassend getroffen.
Worin unterscheidet sich das Strain-Muster von der Digoxin-Wirkung im EKG?
Unter Digoxin hat die ST-Senkung gewöhnlich eine muldenförmige („saggy“) Form, während sie beim Strain-Muster schräg abfallend ohne ausgeprägte „Durchhängung“ ist. In den Romhilt-Estes-Kriterien geben ST-T-Veränderungen 3 Punkte ohne Digitalis und nur 1 Punkt bei dessen Einnahme, da Digoxin die Spezifität dieses Zeichens verringert.
Ist eine Echokardiographie beim Nachweis eines Strain-Musters im EKG erforderlich?
Ja, die Echokardiographie bestätigt und quantifiziert die LV-Hypertrophie (Wanddicken, Myokardmasse) und hilft zudem, andere Ursachen von ST-T-Veränderungen auszuschließen, wie eine hypertrophe Kardiomyopathie oder eine Aortenklappenstenose.
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Quellen
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.