EKG-Kriterien
- Negative T-Welle in V1–V3 (gelegentlich V1–V4) — ein zentrales, aber unspezifisches Zeichen der Rechtsherzbelastung
- Negatives T in III und/aVF bei gleichzeitiger Inversion in V1–V3 — wird oft als Muster des akuten Cor pulmonale beschrieben, ist aber für sich genommen unspezifisch
- S1Q3T3-Muster: S in I, Q in III, negatives T in III
- Rechts-Lagetyp (überdrehter Rechtstyp) oder abrupte Lageverschiebung der Herzachse im Vergleich zum vorherigen EKG
- Inkompletter (QRS 110–119 ms) oder kompletter (QRS ≥120 ms) Rechtsschenkelblock mit rsR'/rSR' in V1–V2 und breitem terminalem S in I, aVL, V5–V6; die Neuheit kann nur durch Vergleich mit einem früheren EKG festgestellt werden
- ST-Hebung in aVR und/oder V1 mit diffuser ST-Senkung wird manchmal bei schwerer Lungenembolie beschrieben, ist jedoch unspezifisch und kein Kriterium für eine massive Lungenembolie; Diagnose und Risiko werden durch Klinik, Hämodynamik, Bildgebung und Echokardiographie bestimmt
- P pulmonale (hohe, spitze P-Welle ≥ 2,5 mm in II) — ein mögliches, aber unspezifisches Zeichen der rechten Vorhofdilatation; sein Fehlen schließt eine Rechtsherzbelastung oder Lungenembolie nicht aus
- Sinustachykardie als begleitender, unspezifischer, aber häufiger Begleiter
Wie es im EKG aussieht
Die Grundlage des Musters sind sekundäre ST-T-Veränderungen in Ableitungen, die den rechten Ventrikel abbilden: V1–V3, gelegentlich V4. Die T-Welle wird hier negativ, oft symmetrisch, die Tiefe ist variabel. Das ST-Segment kann leicht gesenkt oder bei ausgeprägter Belastung in V1 geringfügig angehoben sein.
Die T-Inversion in III und aVF kann eine Rechtsherzbelastung begleiten, ist jedoch unspezifisch und lässt sich nicht allein durch die anatomische Entsprechung dieser Ableitungen zum rechtsventrikulären Ausflusstrakt erklären — die Veränderungen hängen vom Summenvektor der Depolarisation und Repolarisation, der Herzlage und dem Ausmaß der Belastung ab. Die klassische Kombination ist das S1Q3T3-Muster: S-Welle in I, Q-Welle in III, negatives T in III. Dies ist kein zwingendes, aber ein häufig genanntes Begleitphänomen der akuten Rechtsherzbelastung bei Lungenembolie.
Die elektrische Achse kann im Vergleich zum vorherigen EKG abrupt nach rechts abweichen — entscheidend ist nicht so viel der absolute Winkel als vielmehr die Dynamik. Es kann ein inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock auftreten: komplett — QRS ≥120 ms, rsR'/rSR' in V1–V2 und breites terminales S in I, aVL, V5–V6; inkomplett — dieselbe Morphologie bei QRS 110–119 ms bei Erwachsenen. Von einem „neuen“ Block kann nur beim Vergleich mit einem Vor-EKG gesprochen werden.
| Ableitungen | Typische Veränderung |
|---|---|
| V1–V3 | negatives T, geringe ST-Senkung/-Hebung möglich |
| III, aVF | negatives T, Q in III |
| I | S (als Teil von S1Q3T3) |
| aVR | ST-Hebung bei ausgeprägter Belastung möglich |
Im Hintergrund findet sich häufig eine Sinustachykardie sowie mögliche Zeichen einer rechten Vorhofbelastung (P pulmonale in II).
Mechanismus
Bei erhöhtem Druck oder Volumen im rechten Ventrikel (Dilatation, Ischämie der RV-Wand, steigende Nachlast) ändern sich Sequenz und Geschwindigkeit der myokardialen Depolarisation-Repolarisation des RV. Dies verschiebt den Repolarisationsvektor, und die T-Welle in den Ableitungen über der RV-Vorderwand (V1–V3) wird negativ — sekundäre ST-T-Veränderungen. Derselbe Mechanismus liegt dem Muster bei Hypertrophie zugrunde, bei akuter Belastung entsteht es jedoch rasch ohne Zeit für strukturelle Myokard remodeling; bei chronischer Belastung (pulmonale Hypertonie, chronisches Cor pulmonale) kann der Strain mit einer bereits entwickelten RV-Hypertrophie kombiniert sein. Bei einer akuten Lungenembolie kommen akute RV-Dilatation und Verschiebung des interventrikulären Septums hinzu, was die elektrische Instabilität der rechten Herzabschnitte verstärkt und von Achsenabweichungen sowie einem Rechtsschenkelblock begleitet sein kann.
Ursachen
- Akute Lungenembolie (häufigste akute Ursache)
- Dekompensation eines chronischen Cor pulmonale (COPD, pulmonale Hypertonie)
- Akuter Rechtsventrikularkarkt
- Schwerer Asthmaanfall, Pneumothorax (akute Belastung des kleinen Kreislaufs)
- Acute Respiratory Distress Syndrome
- Chronische pulmonale Hypertonie jeglicher Genese
- Dekompensation von Klappenfehlern der rechten Herzseite, angeborenen Vitien mit Rechtsherzbelastung
Differenzialdiagnose
- Rechts ventricularer Hypertrophie — Zeichen der Myokardmassenzunahme (hohes R in V1, stabile Rechtshypertyp-Achsenabweichung) und oft chronische Ursache für Strain; Hypertrophie und Überlastung können kombiniert sein, das eine schließt das andere nicht aus
- Wellens-Syndrom — tiefe, symmetrische oder biphasische T-Inversion in V2–V3 (Ausbreitung möglich), die in der schmerzfreien Phase nach einem Angina-pectoris-Ereignis auftritt, meist bei kritischer Stenose des proximalen RIVA (LAD); keine pathologischen Q-Wellen und keine ausgeprägte R-Reduktion, minimale ST-Veränderungen; erfordert dringende Abklärung als ACS
- Normale juvenile T-Welle — negatives T in V1–V3 bei Jugendlichen und Kindern als Normvariante, ohne akute Klinik und ohne Dynamik
- Ein Rechtsschenkelblock für sich allein — sekundäre T-Inversion in V1–V2 ohne Zeichen einer Rechtsherzbelastung (ohne S1Q3T3, ohne akutes klinisches Bild)
- Vorderwandiskchämie — T-Inversion in V1–V4 kann auch bei NSTEMI auftreten, Differenzierung anhand von Klinik, Troponin-Dynamik und Begleitveränderungen
Klinische Bedeutung und Taktik
Das EKG-Muster der Rechtsherzbelastung ist für sich genommen unspezifisch, erhöht jedoch in einer akuten klinischen Situation (plötzliche Dyspnoe, Brustschmerz, Hypotension, Risikofaktoren für venöse Thromboembolie) den Verdacht auf eine Lungenembolie und erfordert eine dringende Diagnostik. Bei niedriger/intermediärer klinischer Wahrscheinlichkeit wird ein validierter Algorithmus mit D-Dimer verwendet; bei hoher Wahrscheinlichkeit wird direkt zur Bildgebung übergegangen. Bei einem hämodynamisch instabilen Patienten haben Reanimationsbeurteilung und Bedside-Echokardiographie Priorität; eine CT-Angiopulmonographie wird nur durchgeführt, wenn der Patient stabil ist und sicher transportiert werden kann. Das EKG ersetzt nicht die Bildgebung, ein normales EKG schließt eine Lungenembolie nicht aus. Dynamische EKG-Veränderungen (das Auftreten neuer Zeichen einer Rechtsherzbelastung) erhöhen die Wachsamkeit, jedoch werden Schweregrad und hämodynamisches Risiko anhand von Blutdruck, Laktat, Biomarkern und Bildgebungsdaten bestimmt und nicht anhand eines alleinigen EKGs. Beim chronischen Cor pulmonale wird das Muster als einer der Marker für die Belastung der rechten Herzseite genutzt, der eine Anpassung der Therapie der zugrundeliegenden Lungenerkrankung erfordert.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Eine isolierte T-Inversion in V1 (häufige Normvariante) ohne klinischen Kontext als Pathologie interpretieren
- EKGs nicht im Verlauf vergleichen — gerade das Auftreten neuer Veränderungen ist wichtiger als absolute Zahlenwerte
- S1Q3T3 automatisch als Inferiorinfarkt deuten: Die Q-Welle in III kann klein und physiologisch sein; andere inferiore Ableitungen, ST-T-Dynamik, Klinik und Troponin müssen beurteilt werden
- Begleitende Sinustachykardie und P pulmonale als Teil des Gesamtbildes ignorieren
- Einen Rechtsschenkelblock als eigenständige Diagnose interpretieren, ohne die Akuität des Auftretens zu bewerten und mit einem früheren EKG zu vergleichen
S1Q3T3 — ein einfacher, aber nicht zwingender Hinweis beim akuten Cor pulmonale
1. Welches EKG-Merkmal ist am charakteristischsten (wenn auch unspezifisch) für eine Rechtsherzbelastung?
Die T-Inversion in den rechten Brustwandableitungen ist das charakteristischste, aber unspezifische sekundäre Zeichen einer Rechtsherzbelastung.
2. Welche Erkrankung verursacht am häufigsten ein akutes Muster der Rechtsherzbelastung im EKG?
Eine akute Lungenembolie erhöht den Druck im Lungenkreislauf abrupt und erzeugt das klassische akute Muster der Rechtsherzbelastung.
3. Was umfasst das S1Q3T3-Muster?
Die klassische Kombination ist eine S-Welle in Ableitung I, eine Q-Welle und ein negatives T in Ableitung III.
Häufig gestellte Fragen
Weist S1Q3T3 immer auf eine Lungenembolie hin?
Nein, dieses Muster tritt bei weniger als der Hälfte der Patienten mit einer Lungenembolie auf und kann eine Normvariante oder die Folge anderer Ursachen einer Rechtsherzbelastung sein. Die Diagnose wird anhand der Gesamtheit von Klinik und Bildgebung gestellt und nicht nur nach einem EKG-Befund.
Wie unterscheidet man eine Rechtsherzbelastung vom Wellens-Syndrom?
Beide zeigen ein negatives T in den rechts- bis mittelpräktokordialen Ableitungen, aber das Wellens-Syndrom tritt typischerweise in der schmerzfreien Phase nach einem Angina-pectoris-Anfall auf, ist mit einer kritischen Läsion des proximalen RIVA (LAD) assoziiert und geht nicht mit Zeichen einer Rechtsherzbelastung (S1Q3T3, Rechtsachsetyp) einher. Im Zweifelsfall ist eine Abklärung als mögliches ACS erforderlich.
Ist eine Rechtsherzbelastung im EKG gefährlich?
Der Befund selbst ist unspezifisch und nicht per se gefährlich, signalisiert in einer Akutsituation jedoch eine mögliche signifikante Belastung der rechten Herzhagenseiten, am häufigsten infolge einer Lungenembolie, und erfordert eine dringende weiterführende Diagnostik und Hämodynamikbeurteilung.
Ist bei Verdacht auf eine Rechtsherzbelastung im EKG eine Echokardiographie erforderlich?
Ja, die Point-of-Care-Echokardiographie ermöglicht eine rasche Beurteilung der Dilatation und Funktion des rechten Ventrikels und hilft bei der Einschätzung des Schweregrads, insbesondere bei instabler Hämodynamik.
Worin unterscheidet sich die Rechtsherzbelastung von der Rechtsherzhypertrophie?
Eine Belastung (Strain) sind sekundäre ST-T-Veränderungen, die akut, subakut oder chronisch sein können und strukturelle Myokardumbauten nicht ausschließen. Eine Rechts ventricularer Hypertrophie sind Zeichen der Zunahme der Myokardmasse, oft eine chronische Ursache für Strain; beide Phänomene treten häufig gemeinsam auf.
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Quellen
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography, aktuelle Auflage
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- ESC-Leitlinien zur akuten Lungenembolie (ESC)
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.