EKG-Kriterien
- QRS-Breite ≥ 120 ms beim vollständigen RBBB; 110–119 ms bei entsprechender Morphologie entspricht einem inkompletten RBBB.
- In Ableitung V1 (selterner V2) terminale positive Zacke: rSR', rsR' oder breite gezackte R-Zacke.
- In den Ableitungen I und V6 eine breite terminale gezackte S-Zacke mit einer Dauer von > 40 ms oder länger als die R-Zacke in dieser Ableitung (terminale Richtungsänderung nach rechts und anterior).
- Intrinsicoid-Deflektion (Umschlagspunkt) in V1 > 50 ms.
- Sekundäre ST-T-Veränderungen: ST-Senkung und/oder negative T-Welle in V1–V3, entgegengesetzt zum terminalen Teil des QRS-Komplexes gerichtet.
- Die initiale QRS-Aktivierung, einschließlich der septalen, ist bei einem isolierten RBBB in der Regel erhalten; die Leitungsverzögerung betrifft vor allem den terminalen Teil des QRS-Komplexes – Begleiterkrankungen und kombinierten Blöcke können dies jedoch verändern, was separat und nicht als absolute Regel bewertet werden muss.
Wie es im EKG aussieht
Schlüsselableitung ist V1 (manchmal ist V2 informativer). Klassisches Bild: schmale initiale r-Zacke, kleine S-Zacke, gefolgt von einer breiten gezackten R'-Zacke — ein rSR'- oder rsR'-Komplex. Es gibt Varianten: breiter gezackter monophasischer R-Komplex oder M-förmiger Komplex. In den Ableitungen I, aVL und V6 zeigt sich eine breite, oft gezackte S-Zacke mit einer Dauer von mehr als 40 ms (spiegelt die verzögerte Depolarisation des rechten Ventrikels wider, die am Ende des QRS-Komplexes nach rechts und vorne verläuft).
| Ableitung | Typisches Muster |
|---|---|
| V1–V2 | rSR', rsR' oder breites gezacktes R |
| I, aVL, V6 | breites gezacktes S (>40 ms) |
| V1–V3 | absteigende ST-Senkung, negative oder diphasische T-Welle (diskordanter Verlauf zum QRS) |
Beim isolierten RBBB ist die initiale Depolarisation des interventrikulären Septums in der Regel nicht wesentlich gestört, weshalb die Q-Zacke in Ableitungen, in denen sie normalerweise vorkommt (II, III, aVF, V5–V6), ihren diagnostischen Wert häufiger behält als beim Linksschenkelblock. Dies ist jedoch keine absolute Regel: Ein begleitender Infarkt, eine Hypertrophie, eine Narbe oder kombinierte Leitungsstörungen können auch den initialen Teil des QRS-Komplexes verändern, weshalb die Beurteilung stets zusammen mit der Klinik und der EKG-Dynamik und nicht anhand einer einzelnen Q-Zacke erfolgen muss. Ein isolierter RBBB verursacht normalerweise keine signifikante Abweichung der elektrischen Herzachse. Eine ausgeprägte Achsenabweichung beim RBBB erfordert eine separate Beurteilung und kann auf einen begleitenden Block des linken vorderen oder hinteren Faszikels hinweisen (bifaszikulärer Block), was jedoch durch separate Faszikelblockkriterien bestätigt werden muss, da eine Achsenabweichung an sich auch durch Ventrikelhypertrophie, Infarkt, Lageänderung des Herzens und andere Ursachen verursacht werden kann.
Reale EKG-Beispiele: 7 Fälle
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Der rechte Schenkel des His-Bündels ist dünn und empfindlicher gegenüber Schädigungen als der linke; er wird überwiegend durch Äste der Ramus interventricularis anterior (LAD) versorgt, wobei jedoch auch eine variable Beteiligung von Ästen der rechten Koronararterie möglich ist. Bei einem Rechtsschenkelblock erregt der Impuls über den linken Schenkel das Septum und den linken Ventrikel auf normalem Weg und in normaler Zeit. Der rechte Ventrikel wird verzögert depolarisiert — nicht direkt über das Reizleitungssystem, sondern langsam, Zelle für Zelle, durch das Myokard vom linken Ventrikel aus. Dies verlängert den QRS-Komplex und erzeugt eine späte Vektorauslenkung nach rechts und anterior — daher die terminale R'-Zacke in V1 und das breite S in I und V6.
Ursachen
- Normvariante bei gesunden Menschen (isolierter inkompletter oder kompletter RBBB ohne strukturelle Herzerkrankung)
- Angeborene Herzfehler (Vorhofseptumdefekt, Fallot-Tetralogie, nach deren chirurgischer Korrektur)
- Belastung und Hypertrophie des rechten Ventrikels (COPD, Cor pulmonale, Lungenembolie)
- KHK, Myokardinfarkt (insbesondere anterior, mit Beteiligung des Ramus interventricularis anterior)
- Myokarditis, Kardiomyopathien, kardiale Sarkoidose, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
- Degenerative Veränderungen des Reizleitungssystems im Alter (Lenègre-Lev-Krankheit)
- Iatrogene Ursache: Katheterisierung der rechten Herzhöhlen, herzchirurgische Eingriffe
- Hyperkaliämie und bestimmte Intoxikationen (Natriumkanalblocker) können eine ähnliche Morphologie hervorrufen
Differenzialdiagnose
- Brugada-Syndrom Typ 1: coved-förmige ST-Strecken-Elevation ≥ 2 mm in V1–V2 (auch bei hoher Platzierung der rechten Brustwandelektroden) mit Übergang in eine negative T-Welle. Die Unterscheidung zum RBBB basiert nicht allein auf dem Vorhandensein oder Fehlen einer breiten S-Zacke in I und V6 – es wird das gesamte QRS-ST-T-Muster, die Elektrodenposition und der klinische Kontext bewertet; ein phänotypischer Overlap mit dem RBBB ist möglich.
- Linksschenkelblock: in V1 tiefes breites S oder QS, in I und V6 ein breiter monophasischer R-Komplex ohne Zacken; die Vektorrichtung verläuft entgegengesetzt zum RBBB.
- Rechtsventrikuläre Hypertrophie: kann ein ähnliches rSR'-Muster in V1 verursachen, jedoch ist der QRS-Komplex meist nicht verbreitert und es liegt eine Rechtsüberdrehung der Lagetypbestimmung mit weiteren Belastungsszeichen vor.
- Dextrokardie und falsche Platzierung der Ableitungen V1–V2: können eine gezackte R-Zacke imitieren, aber bei Überprüfung der Elektroden und in korrekten Ableitungen ändert sich das Bild.
- Myokardinfarkt: beim isolierten RBBB ist der initiale Teil des QRS-Komplexes meist erhalten, weshalb pathologische Q-Zacken und ST-Veränderungen in den entsprechenden Ableitungen häufiger ihren diagnostischen Wert behalten als beim Linksschenkelblock — jedoch können sekundäre ST-T-Veränderungen des Blocks selbst, insbesondere in den rechten Brustwandableitungen, eine Ischämie maskieren oder imitieren; daher erfolgt die Beurteilung in Zusammenschau mit Klinik, EKG-Dynamik und Troponin.
Klinische Bedeutung und Taktik
Ein isolierter RBBB ohne strukturelle Herzerkrankung ist in der Regel gutartig und erfordert keine spezielle Behandlung. Bei einem neu aufgetretenen RBBB sollte der Arzt nach der Ursache suchen: Anzeichen einer Rechtsherzbelastung, KHK, Lungenerkrankungen oder angeborene Herzfehler bewerten — Anamnese, Echokardiographie bei Indikation. Ein RBBB in Kombination mit einem Block des vorderen oder hinteren linken Faszikels bildet einen bifaszikulären Block — diese Kombination erfordert Aufmerksamkeit hinsichtlich des Risikos eines Fortschreitens bis zum vollständigen AV-Block, insbesondere bei Synkopen. Ein isolierter RBBB ist kein eigenständiges Kriterium für einen STEMI; bei anhaltendem klinischen Verdacht auf eine Ischämie wird ein RBBB (neu oder bereits bekannt) jedoch als Hochrisikofunktion angesehen: Gemäß den ESC-Leitlinien 2023 erfordert dies eine dringende Abklärung und bei entsprechender Klinik eine sofortige Koronarangiographie bzw. Reperfusionsstrategie – gleichwertig mit anderen Okklusionsäquivalenten. Der RBBB ersetzt nicht die standardmäßige Beurteilung der ST-Strecke und der Q-Zacke. Die QRS-Breite und das Vorliegen eines RBBB werden bei der Patientenselektion für die kardiale Resynchronisationstherapie berücksichtigt (schlechteres Ansprechen als Patienten mit Linksschenkelblock).
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Ein Brugada-Muster Typ 1 aufgrund des ähnlichen Aussehens in V1 mit einem RBBB verwechseln
- Die reale QRS-Breite nicht messen und einen inkompletten RBBB mit einem kompletten verwechseln
- Vergessen, die Ableitungen I und V6 zu betrachten — ohne breites gezacktes S ist die Diagnose eines RBBB fraglich
- Die sekundäre ST-Senkung und die negative T-Welle in V1–V3 als Ischämie interpretieren, ohne zu berücksichtigen, dass dies eine erwartete Folge des Blocks selbst ist
- Eine begleitende Achsenabweichung übersehen und diese bei Verdacht auf einen bifaszikulären Block nicht anhand separater Faszikelblockkriterien bewerten
MaRRoW: Morphology rSR' — der RBBB hat ein R' (Hasenohr) in V1 (right), der LBBB ein breites S in V1
1. Welches Merkmal in Ableitung V1 ist typisch für einen vollständigen Rechtsschenkelblock?
Die gezackte terminale R'-Zacke in V1 (rSR', rsR') ist das klassische Zeichen der verzögerten Depolarisation des rechten Ventrikels beim RBBB.
2. Wie lautet die minimale QRS-Breite für die Diagnose eines vollständigen RBBB?
Ein vollständiger RBBB wird bei einer QRS-Breite von ≥ 120 ms diagnostiziert; bei 110–119 ms mit entsprechender Morphologie spricht man von einem inkompletten Block.
3. Warum behält die Q-Zacke beim isolierten RBBB im Gegensatz zum Linksschenkelblock meist ihren diagnostischen Wert für die Infarktdiagnostik?
Bei einem isolierten RBBB ist hauptsächlich der terminale Teil der ventrikulären Depolarisation blockiert, während die initiale septale Aktivierung in der Regel erhalten bleibt – die endgültige Beurteilung wird jedoch stets durch das klinische Bild und die EKG-Dynamik ergänzt.
Häufig gestellte Fragen
Ist ein Rechtsschenkelblock gefährlich?
Ein isolierter RBBB bei einer Person ohne Herzerkrankung ist in der Regel gutartig und beeinflusst die Prognose nicht. Gefährlich wird es, wenn sich ein RBBB mit einem Block des linken vorderen Faszikels kombiniert (bifaszikulärer Block), akut im Rahmen eines ACS auftritt oder mit einer strukturellen Herzerkrankung einhergeht – in diesen Fällen müssen die Ursache ermittelt und das Risiko einer Blockprogression bewertet werden.
Wie unterscheidet man einen kompletten RBBB von einem inkompletten?
Die Unterscheidung erfolgt über die QRS-Breite bei entsprechender RBBB-Morphologie: Ein QRS ≥ 120 ms entspricht einem kompletten Block, 110–119 ms mit typischem rSR'/rsR' in V1 und breitem terminalem S in I und V6 einem inkompletten Block. Dabei entspricht ein isoliertes rSr' in V1 ohne breites S in I und V6 sowie ohne die übrigen Kriterien nicht der Diagnose eines inkompletten RBBB und kann eine unspezifische Normvariante sein.
Kann ein Myokardinfarkt bei einem RBBB diagnostiziert werden?
Ein RBBB verzerrt den initialen Teil des QRS in der Regel weniger als ein LBBB, daher werden pathologische Q-Zacken und ST-T-Veränderungen in den entsprechenden Ableitungen beurteilt, jedoch nicht isoliert: Die sekundären ST-T-Veränderungen des Blocks selbst können eine Ischämie maskieren oder imitieren. Die Diagnose wird durch das klinische Bild, serielle EKGs und Troponin bestätigt, und bei Verdacht auf ein ACS wird nach einer dringenden invasiven Strategie vorgegangen.
Worin unterscheidet sich ein RBBB im EKG vom Brugada-Syndrom?
Beim Brugada-Syndrom Typ 1 ist in V1–V2 eine coved-förmige ST-Strecken-Elevation ≥ 2 mm mit Übergang in ein negatives T charakteristisch. Der Unterschied zum RBBB beschränkt sich nicht nur auf das Vorhandensein oder Fehlen eines breiten, tiefen S in I und V6 – es werden das gesamte QRS-ST-T-Muster, die Elektrodenposition und der klinische Kontext bewertet, da eine phänotypische Überlappung möglich ist.
Erfordert ein RBBB eine Behandlung?
Der Block selbst wird nicht behandelt – behandelt wird die zugrunde liegende Erkrankung, sofern eine festgestellt wird. Bei einem asymptomatischen, isolierten RBBB ohne strukturelle Herzerkrankung ist in der Regel keine spezielle Überwachung erforderlich.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.