Alternierender Schenkelblock im EKG

Wie es im EKG aussieht

Auf einem EKG-Streifen oder beim Vergleich mehrerer Aufnahmen ist zu erkennen, dass sich die Form des breiten QRS-Komplexes verändert: Entweder zeigt sich das Bild eines kompletten Rechtsschenkelblocks (RBBB) — QRS $\ge 120\text{ ms}$, in V1–V2 $\text{rsR'}$ oder breites versenktes R, terminales tiefes S in I und V6; oder das Bild eines kompletten Linksschenkelblocks (LBBB) — QRS $\ge 120\text{ ms}$, breites versenktes R in V5–V6, I, aVL ohne normale q-Zacken in diesen Ableitungen, sowie tiefes QS oder rS in V1–V3. Die Diagnose jeder Phase wird anhand des vollständigen Kriteriensatzes des entsprechenden Schenkelblocks gestellt und nicht anhand eines einzelnen isolierten Merkmals — anderenfalls verwechselt man leicht eine unspezifische intraventrikuläre Verzögerung oder ein Artefakt mit einer Alternation. Bei Sinusrhythmus behält die P-Welle gewöhnlich ihre Form und Beziehung zum QRS-Komplex bei — dies hilft sicherzustellen, dass kein Wechsel des Vorhofrhythmus vorliegt, ist jedoch selbst kein strenges diagnostisches Kriterium: Die Diagnose wird anhand der Alternation zweier vollwertiger Morphologien des Ventrikelkomplexes gestellt.

Der Übergang kann erfolgen:

• von Komplex zu Komplex innerhalb desselben EKG-Streifens (selten, aber am anschaulichsten);
• zwischen Komplexserien auf einem langen EKG-Streifen oder Langzeit-EKG;
• zwischen verschiedenen EKGs des Patienten, die an unterschiedlichen Tagen oder sogar Stunden aufgezeichnet wurden.

Begleitend können eine Verlängerung des PQ-Intervalls und andere Zeichen einer Erkrankung des AV-Leitungssystems auftreten, einschließlich Episoden eines höhergradigen AV-Blocks; ihr Vorhandensein erhöht das Risiko, aber ihr Fehlen schließt einen alternierenden Schenkelblock nicht aus.

Mechanismus

Normalerweise steigt der Impuls aus dem AV-Knoten über das His-Bündel ab und breitet sich fast synchron auf den rechten und linken Schenkel aus. Ein alternierender Schenkelblock ist ein Marker für eine schwere, häufig bilaterale Schädigung des His-Purkinje-Systems, bei der die Leitungsverlässlichkeit in beiden Schenkeln zeitlich instabil ist und von der Herzfrequenz, der Faserrefraktärzeit, vegetativen Einflüssen, Ischämie oder degenerativen Veränderungen abhängt. In jedem konkreten Moment bleibt die Übertragung in der Regel nur über einen Schenkel erhalten: Wenn der rechte Schenkel schlechter leitet, nimmt der QRS-Komplex die Form eines RBBB an, wenn der linke schlechter leitet, wechselt die Form zum LBBB. Die Übergänge können eine unterschiedliche Refraktärzeit der Leitungsbahnen oder einen frequenzabhängigen Block eines der Schenkel widerspiegeln; die Schädigung ist nicht unbedingt symmetrisch. Wichtig ist, dass der Wechsel des Blocktyps selbst auf eine Erkrankung der Leitungsbahnen auf beiden Seiten hinweist und nicht auf eine isolierte Schädigung eines einzelnen Faszikels.

Ursachen

• Degenerative Sklerosierung des Reizleitungssystems (Lenègre-Lev-Syndrom)
• Koronare Herzkrankheit, einschließlich durchgemachtem Myokardinfarkt mit Beteiligung des interventrikulären Septums; beim akuten Koronarsyndrom mit Ischämietymptomen erfordert ein neuer oder alternierender Schenkelblock eine dringende Beurteilung nach dem ACS-Protokoll (Symptome, EKG-Verlauf, Troponin) — der Schenkelblock allein beweist keinen Infarkt
• Kardiomyopathien (dilatativ, hypertroph)
• Myokarditis
• Infiltrative Myokarderkrankungen (Sarkoidose, Amyloidose)
• Klappenringkalkifikation mit Ausdehnung auf das Reizleitungssystem
• Zustand nach herzchirurgischen Eingriffen, Verletzung des Reizleitungssystems bei kathetergestützten Eingriffen
• Ausgeprägte Hyperkaliämie und andere toxische/metabolische Einwirkungen auf das Myokard

Differenzialdiagnose

• Frequenzabhängiger Schenkelblock (aberrierende Überleitung) — die QRS-Morphologie verändert sich in Abhängigkeit von der Zykellänge (z. B. tritt ein Blocktyp bei Überschreiten einer bestimmten Herzfrequenzschwelle auf). Wichtig: Ein frequenzabhängiger Block kann auch dem alternierenden Schenkelblock zugrunde liegen — unterschiedliche RR-Bereiche können verschiedene Schenkel blockieren. Wenn jedoch bei einer Änderung der Herzfrequenz nur ein Schenkel blockiert und die Morphologie des anderen Schenkelblocks nicht auftritt, handelt es sich nicht um einen alternierenden Schenkelblock, sondern um einen isolierten frequenzabhängigen Block.
• Vertauschte Extremitäten- oder Brustwandelektroden — dies ist besonders wichtig bei morphologischen Diskrepanzen zwischen verschiedenen Aufzeichnungen auszuschließen: Eine falsche Elektrodenplatzierung führt zu einem stabilen und nicht zu einem echten, von Komplex zu Komplex alternierenden Bild. Bei einer Intra-Aufnahme-Alternation werden zusätzlich Artefakte, Extrasystolie, Präexzitation und aberrierende Überleitung ausgeschlossen.
• Ventrikuläre Extrasystolie mit unterschiedlicher Morphologie (polytop) — es werden die Frühzeitigkeit des Komplexes, das Vorhandensein einer kompensatorischen Pause, die P-QRS-Sequenz (retrograde P-Wellen oder Fusionkomplexe sind möglich) sowie die Morphologie in allen Ableitungen beurteilt; das Fehlen einer P-Welle vor dem breiten Komplex und die Variabilität des Kopplungsintervalls sind keine obligaten Merkmale und sollten nicht als einziges Kriterium zur Differenzierung herangezogen werden.
• WPW-Syndrom mit wechselnder Präexzitation — man sucht nach Zeichen einer Präexzitation (Delta-Welle, kurzes PQ) in allen verfügbaren Komplexen; bei intermittierender oder minimaler Präexzitation sind diese Zeichen möglicherweise nicht offensichtlich, und ein unterschiedlicher Grad an Präexzitation kann eine Pseudo-Alternation des QRS-Komplexes verursachen. Im Zweifelsfall ist eine kardiologische Expertenbeurteilung des EKGs erforderlich.
• Bifaszikulärer Block mit intermittierendem Charakter — stabile Form eines Schenkelblocktyps (z. B. RBBB) mit episodischer kompletter Blockierung des anderen Faszikels anstelle einer reinen Alternation zweier verschiedener Schenkelblöcke. Eine isolierte Schädigung eines der Faszikel des linken Schenkels (anteriorer oder posteriorer Faszikel) kann die Lagetypbestimmung und die Form des bifaszikulären Blocks verändern, erzeugt jedoch kein Bild einer echten RBBB/LBBB-Alternation und wird als separate Differenzialdiagnose betrachtet.

Klinische Bedeutung und Taktik

Ein alternierender Schenkelblock ist einer der alarmierendsten Befunde unter den intraventrikulären Überleitungsstörungen. Er dient als Marker für eine schwere, oft bilaterale Schädigung des His-Purkinje-Systems und gilt als Prädiktor für ein hohes Risiko der Entwicklung eines kompletten AV-Blocks und von Adams-Stokes-Anfällen, die manchmal plötzlich auftreten. Im Gegensatz zu einem stabilen isolierten RBBB oder LBBB handelt es sich hierbei nicht um einen Ersatzleitungsweg, sondern um eine ausgeprägte Leitungsinstabilität im System, die beide Schenkel betrifft, selbst wenn in jedem einzelnen Moment nur einer von ihnen funktioniert.

Beim Nachweis eines solchen Bildes sollte der Arzt:

• die Hämodynamik und die Symptome (Synkope, Präsynkope, Schwäche, Pausen) des Patienten sofort beurteilen;
• ein kontinuierliches Rhythmusmonitoring und eine Konsultation durch den Arrhythmologen/Kardiologen sicherstellen;
• nach einer akuten, reversiblen Ursache suchen (akutes Koronarsyndrom, Myokarditis, Hyperkaliämie, Medikamententoxizität) und diese behandeln; bei einer akuten reversiblen Ursache wird diese zuerst korrigiert und ein Monitoring mit Bereitschaft zur temporären Stimulation nach Indikation gewährleistet;
• bei Synkopen, dokumentierten Pausen, einem höhergradigen AV-Block oder hämodynamischer Instabilität — den Patienten hospitalisieren mit Bereitschaft zur temporären Schrittmachertherapie;
• ein Langzeit-EKG ist bei einem stabilen ambulanten Patienten zulässig, wenn die Diagnose oder die Frequenz der Episoden nicht dokumentiert ist, sollte jedoch nicht die Notfallbeurteilung bei Symptomen oder Instabilität ersetzen;
• ein bestätigter alternierender RBBB/LBBB nach Ausschluss reversiblen Ursachen ist eine Indikation für eine permanente Schrittmachertherapie, unabhängig von den Symptomen, da das Risiko einer Progression zum kompletten Block hoch ist.

Häufige Fehler bei der Auswertung

• Den Wechsel der QRS-Morphologie als Artefakt der Elektrodenplatzierung ansehen, ohne einen Abgleich mit der P-Welle und dem klinischen Bild vorzunehmen
• Mit einem frequenzabhängigen Schenkelblock verwechseln und den Zusammenhang der Übergänge mit der Zykellänge (RR) nicht beurteilen, in der Annahme, dass das Fehlen einer offensichtlichen Herzfrequenzschwelle eine Frequenzabhängigkeit ausschließt
• Das begleitende PQ-Intervall-Heft oder Episoden eines AV-Blocks übersehen, welche die klinische Relevanz des Befundes drastisch erhöhen
• Eine sofortige Beurteilung und Überwachung aufschieben und sich bei einem symptomatischen oder instabilen Patienten auf ein ambulantes Holter-EKG beschränken
• Aufgrund einer oberflächlichen Beurteilung nur der P-Welle vor dem Komplex mit einer polymorphen ventrikulären Extrasystole verwechseln, ohne vorher die Frühzeitigkeit und die P–QRS-Sequenz zu überprüfen

Häufig gestellte Fragen

Verwandte Begriffe

Mehr in der Rubrik „Schenkel- und Faszikelblöcke“

Gesamte Rubrik

Quellen

• Hampton J.R. The ECG in Practice
• Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009

Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.