EKG-Kriterien
- Zeichen eines Rechtsschenkelblocks: QRS ≥ 120 ms, rsR' oder breiter, tief gezackter R in V1, breiter S in I und V6
- Zeichen des Blocks des vorderen Faszikels des linken Schenkels: Gesamtbild — frontale Lagetypbestimmung (elektrische Herzachse) meist von −45° bis −90°, qR in I und aVL, rS in II, III und aVF, QRS meist normal oder leicht verlängert; eine Linksdeviation allein reicht nicht aus, ein Infarkt, eine Linksherzhypertrophie und andere Ursachen für die Achsenverschiebung nach links müssen ausgeschlossen werden
- Zeichen des Blocks des hinteren Faszikels des linken Schenkels: Gesamtbild — ausgeprägte Rechtsdeviation (Rechtslage), meist ≥ +120° (Schwellenwert variiert in Quellen), rS in I und aVL, qR in III und aVF mit R-Überhöhung gegenüber S in III (R/S meist >1), in der Regel in Kombination mit einem Rechtsschenkelblock; eine isolierte Rechtsdeviation reicht nicht aus, eine Hypertrophie und Dilatation des rechten Ventrikels, ein Hinterwandinfarkt, eine Steillage des Herzens und andere Ursachen der Rechtsdeviation müssen ausgeschlossen werden
- Entweder Zeichen eines vollständigen Linksschenkelblocks (Kriterien sind im Abschnitt „Wie es im EKG aussieht“ aufgeführt)
- Verlängerung des PQ-Intervalls ≥ 200 ms (AV-Block I. Grades) bei vorliegendem beschriebenem bifaszikulärem Block — ohne Bestimmung des Blockniveaus anhand des Standard-EKGs
- Oder Episoden eines AV-Blocks II. Grades (Mobitz I oder II) vor demselben Hintergrund
- Manchmal — alternierender Rechts- und Linksschenkelblock in aufeinanderfolgenden EKGs oder zu unterschiedlichen Zeitpunkten bei demselben Patienten
- Beurteilung der Stabilität des Befundes im Verlauf: Vergleich mit vorherigen EKGs ist obligatorisch
Wie es im EKG aussieht
Klassische Variante — EKG mit dem Bild eines bifaszikulären Blocks (z. B. Rechtsschenkelblock in Kombination mit einem Block des vorderen linken Faszikels: breiter QRS, rsR' in V1, abrupte Linksdeviation der elektrischen Herzachse) plus verlängertes PQ-Intervall oder periodische Ausfälle von QRS-Komplexen nach der P-Welle (AV-Block II. Grades).
Nach Ableitungen:
- V1–V2: bei Rechtsschenkelblock — rsR' oder M-förmiger Komplex, breiter terminaler R
- I und V6: breiter terminaler, gezackter S bei Rechtsschenkelblock; der Komplex wird in allen Brustwand- und Extremitätenableitungen beurteilt, aVL ist keine obligatorische Ableitung für dieses Kriterium
- Block des vorderen Faszikels des linken Schenkels: qR in I und aVL, rS in II, III, aVF, elektrische Herzachse von −45° bis −90°, QRS meist normal oder leicht verlängert; Diagnose nur anhand der Gesamtheit dieser Zeichen und nach Ausschluss von Infarkt und Linksherzhypertrophie
- Block des hinteren Faszikels des linken Schenkels: rS in I und aVL, qR in III und aVF mit R/S meist >1 in III, elektrische Herzachse ≥ +120°, in der Regel bei vorliegendem Rechtsschenkelblock; seltene isolierte Variante, da die Rechtsdeviation viele andere Ursachen hat
- Bei Linksschenkelblock in I, aVL, V5–V6: breiter, oft gezackter oder monophasischer R ohne Q; in V1–V3 — tiefer, breiter S und fehlende normale R-Progression; QRS ≥ 120 ms. Die Beurteilung der Ischämie bei Linksschenkelblock erfordert separate Kriterien (z. B. Sgarbossa-Kriterien) und nicht nur die Morphologie des Blocks
- PQ-Intervall: ≥ 200 ms — Kriterium des AV-Blocks I. Grades; das Niveau der Verzögerung (AV-Knoten, His-Bündel, Faszikel) ist im Standard-EKG nicht bestimmbar. Ein schrittweiser Anstieg des PQ-Intervalls mit QRS-Ausfall entspricht einem AV-Block II. Grades Typ Mobitz I (Wenckebach-Periodik) und nicht einfach einer Variante der PR-Verlängerung
Wichtig: Der Begriff beschreibt eine vermutete anatomische Schädigung aller drei Bahnen, aber die Kombination aus bifaszikulärem Block und PQ-Verlängerung oder AV-Block II. Grades bewweist dies allein noch nicht — zum Nachweis eines infrahisären Niveaus sind ein dokumentierter AV-Block entsprechenden Typs, eine elektrophysiologische Untersuchung oder andere Daten erforderlich. Manchmal setzt sich das Bild aus mehreren EKGs im Verlauf zusammen — zum Beispiel heute ein Rechtsschenkelblock mit Block des vorderen Faszikels, nach einiger Zeit derselbe Rechtsschenkelblock mit Block des hinteren Faszikels (alternierender Faszikularblock); ein solcher Befund wird als Hinweis auf eine ausgedehnte Schädigung des Reizleitungssystems gewertet, ebenfalls mit Einschränkungen bezüglich des Blockniveaus.
| Komponente | Befund | Ableitungen |
|---|---|---|
| Rechter Schenkel | rsR', breiter S | V1, I, V6 |
| Vorderer Faszikel des linken Schenkels | qR in I/aVL, rS in II/III/aVF, elektrische Herzachse −45°…−90° | I, aVL, II, III, aVF |
| Hinterer Faszikel des linken Schenkels | rS in I/aVL, qR in III/aVF, R/S>1 in III, elektrische Herzachse ≥ +120° | I, aVL, III, aVF |
| AV-Knoten/His-Bündel (Niveau im EKG nicht bestimmbar) | PQ-Verlängerung, AV-Block II. Grades | II, Rhythmusstreifen |
Mechanismus
Das His-Bündel teilt sich in den rechten und den linken Schenkel, und der linke Schenkel teilt sich in den vorderen und den hinteren Faszikel. Bildlich spricht man hierbei von drei Faszikeln. Bei Schädigung (Ischämie, Fibrose, Kalzifikation) von zweien von ihnen kann die Erregungsleitung über den verbleibenden verlangsamt oder intermittierend sein, was im Konzept des trifaszikulären Blocks mit einer PQ-Verlängerung oder Episoden eines AV-Blocks II. Grades in Verbindung gebracht wird. Anhand des Standard-EKGs lässt sich jedoch nicht beweisen, dass genau die Verzögerung im verbleibenden Faszikel und nicht im AV-Knoten die PQ-Verlängerung verursacht hat — statistisch ist der AV-Knoten am häufigsten die Ursache für die PR-Verlängerung. Der Faszikularblock selbst ist nicht nur eine Verzögerung, sondern eine Leitungsstörung, die sich in einer charakteristischen Veränderung der resultierenden Ventrikelaktivierung (Achsenabweichung, QRS-Morphologie) äußert und nicht in einer Änderung des PQ-Intervalls. Daher wird der Begriff „trifaszikulärer Block“ mit Einschränkungen verwendet, wobei man es vorzieht, die Befunde getrennt zu beschreiben. Bei gleichzeitigem Ausfall aller drei Bahnen tritt ein kompletter AV-Block mit AV-Dissoziation auf; die QRS-Breite des Ersatzrhythmus hängt vom Niveau und Ursprung des Ersatzrhythmus ab — sie kann bei junktionalem Ursprung schmal oder bei distalem/ventrikulärem Ursprung breit sein, das heißt ein breiter QRS-Komplex ist nicht zwingend erforderlich.
Ursachen
- Degenerative Fibrose des His-Purkinje-Systems (Lenègre-Lev-Krankheit)
- KHK, einschließlich durchgemachter Myokardinfarkt (insbesondere anteroseptaler Infarkt)
- Aorten- und Mitralklappenkalzifikation mit Ausbreitung auf das Reizleitungssystem
- Kardiomyopathien (dilatative, hypertrophe, infiltrative — Amyloidose, Sarkoidose)
- Myokarditis
- Komplikation kardiochirurgischer Eingriffe (Klappenersatz, Defektverschluss)
- Medikamentöse Einwirkung: Antiarrythmika der Klasse IC, bestimmte Antiarrythmika der Klasse III mit ausgeprägtem dromotropem Effekt sowie Betablocker, Verapamil/Diltiazem und Digoxin — verschlechtern die AV- und intraventrikuläre Überleitung und demaskieren oder verstärken meist eine bereits bestehende Leitungsstörung, anstatt de novo einen strukturellen trifaszikulären Block zu erzeugen
- Angeborene oder hereditäre Formen von Reizleitungsstörungen
Differenzialdiagnose
- Bifaszikulärer Block mit normalem oder verlängertem PQ — eine isolierte PQ-Verlängerung bei bifaszikulärem Block beweist keine Schädigung des dritten Faszikels; ein normales PQ andererseits schließt eine schwerwiegende Schädigung des Reizleitungssystems nicht aus
- Isolierter AV-Block I. Grades (ohne Schenkelblock) — schmaler QRS, keine Zeichen eines Rechtsschenkelblocks, Linksschenkelblocks oder Faszikularblocks
- Unspezifischer intraventrikulärer Block — breiter QRS, aber die Morphologie entspricht nicht den typischen Kriterien eines Rechts- oder Linksschenkelblocks, kein klares Faszikularblockmuster
- Hyperkaliämie kann eine QRS-Verbreiterung und PQ-Verlängerung imitieren — Unterscheidung anhand von Klinik, Verlauf unter Elektrolytkorrektur und oft begleitenden hohen, zugespitzten T-Wellen
Klinische Bedeutung und Taktik
Die Kombination aus bifaszikulärem Block und PR-Verlängerung oder AV-Block II. Grades erhöht die Wachsamkeit hinsichtlich einer ausgedehnten Reizleitungsstörung und des Risikos einer Progression zu einem AV-Block hohen Grades oder einem vollständigen AV-Block mit möglichen Adams-Stokes-Anfällen und Asystolie. Diese Kombination beweist jedoch für sich genommen keinen infrahisären Block ohne Dokumentation des Niveaus — insbesondere dann nicht, wenn der AV-Block II. Grades die Morphologie nach Mobitz I aufweist, welche meist nodal ist. Der EKG-Befund erfordert bei Beschwerdefreiheit keine Notfallmaßnahmen, verpflichtet jedoch zur Abklärung der Ätiologie und zur Abschätzung des Progressionsrisikos.
Vorgehen des Arztes:
- Anamnese erheben: Synkopen, Präsynkopen, Belastungsdyspnoe
- Verlaufs-EKG schreiben, bei Vorhandensein mit früheren EKGs vergleichen
- Reversible Ursachen (Elektrolytstörungen, AV-überleitungsverzögernde Medikamente) vor weiteren Entscheidungen ausschließen
- Bei ungeklärter Synkope und bifaszikulärer Blockierung ist eine elektrophysiologische Untersuchung indiziert: Wird eine signifikante Verlängerung des HV-Intervalls (etwa ≥ 70 ms) festgestellt oder ist eine infrahisäre Blockade induzierbar, ist dies eine Indikation für einen permanenten Herzschrittmacher; bei negativem Ergebnis der elektrophysiologischen Untersuchung und weiterhin bestehendem Verdacht auf eine arrhythmische Ursache der Synkope ist ein implantierbarer Loop-Recorder zu bevorzugen, da ein herkömmliches Holter-EKG seltene Ereignisse oft nicht erfasst; in Einzelfällen kann bei Hochrisikopatienten mit rezidivierenden, unvorhersehbaren Synkopen eine empirische Schrittmachertherapie auch ohne Bestätigung durch eine elektrophysiologische Untersuchung in Betracht gezogen werden.
- Eine permanente Schrittmachertherapie ist indiziert bei dokumentierter symptomatischer AV-Blockierung, vollständiger AV-Blockierung, AV-Blockierung II. Grades Typ Mobitz II oder fortgeschrittener AV-Blockierung, bestätigter infrahisäre Blockierung sowie bei alternierender Schenkelblockierung; ein isolierter, asymptomatischer Befund in einem einzelnen EKG oder ein unkomplizierter Mobitz-I-Block stellen für sich allein keine Indikation dar.
- Bei einem akuten Koronarsyndrom mit einem neuen oder vermutedly neuen Linksschenkelblock (einschließlich Blockierung eines Faszikels des linken Schenkels) sind eine sofortige klinische Beurteilung, Troponin-Bestimmung und serielle EKG-Registrierungen erforderlich; bei persistierenden ischämischen Symptomen, hämodynamischer Instabilität, akuter Herzinsuffizienz oder dem Verdacht auf einen proximalen Verschluss ist eine dringende invasive Strategie/Reperfusion indiziert und nicht nur eine Überwachung; eine temporäre Herzschrittmachertherapie ist bei hämodynamisch relevanter Bradykardie oder hochgradiger AV-Blockierung indiziert, nicht allein aufgrund des Vorliegens eines „trifaszikulären“ Musters.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Als „trifaszikuläre Blockierung“ wird jede bifaszikuläre Blockierung ohne Überprüfung des PQ-Intervalls und ohne Angabe des Blockierungsniveaus bezeichnet.
- Eine Verlängerung des PQ-Intervalls oder ein Mobitz-I-Block wird als direkter Beweis für eine Blockierung des dritten Faszikels interpretiert, ohne zu berücksichtigen, dass die Ursache meist eine Verzögerung im AV-Knoten ist.
- Eine Blockierung des anterioren oder posterioren Faszikels des linken Schenkels wird allein anhand der Herzachse diagnostiziert, ohne Überprüfung der QRS-Morphologie in den entsprechenden Ableitungen und ohne Ausschluss anderer Ursachen für die Achsenabweichung.
- Das EKG wird nicht im Verlauf verglichen, und eine alternierende Schenkelblockierung als Zeichen einer ausgedehnten Schädigung wird übersehen.
- Bei einem akuten Koronarsyndrom mit neuem Linksschenkelblock beschränkt man sich auf die Überwachung, anstatt die Indikation zur Reperfusion sofort zu prüfen.
1. Welches zusätzliche Merkmal wird in Kombination mit einem bifaszikulären Block bei einem Bild einer „trifaszikulären“ Schädigung beschrieben?
Dies sind Zeichen einer begleitenden AV-Überleitungsstörung; sie können auf eine weiter ausgedehnte Schädigung des Reizleitungssystems hinweisen, beweisen jedoch ohne Bestimmung des Blockierungsniveaus keine Blockierung des dritten Faszikels.
2. Welche drei Strukturen sind unter den „drei Faszikeln“ bei einem trifaszikulären Block gemeint?
Das His-Purkinje-System teilt sich in den rechten Schenkel und den linken Schenkel, welcher sich wiederum in den anterioren und posterioren Faszikel aufzweigt – dies sind die drei Faszikel.
3. Welche Taktik ist bei einem bifaszikulären Block, verlängertem PQ-Intervall und ungeklärten Synkopen in der Anamnese ohne dokumentierten kausalen AV-Block am ehesten angebracht?
Bei ungeklärter Synkope und bifaszikulärer Blockierung wird eine elektrophysiologische Untersuchung empfohlen; eine signifikante HV-Verlängerung oder eine induzierbare infrahisäre Blockierung ist eine Indikation für einen Herzschrittmacher. Bei negativem Ergebnis wird zu einem Langzeitmonitoring, vorzugsweise mittels implantierbarem Recorder, übergegangen.
Häufig gestellte Fragen
Worin unterscheidet sich die trifaszikuläre Blockierung von der bifaszikulären?
Eine bifaszikuläre Blockierung im EKG ist eine Kombination aus Rechtsschenkelblock und der Blockierung eines der Faszikel des linken Schenkels (oder ein isolierter Linksschenkelblock); das PQ-Intervall kann dabei sowohl normal als auch verlängert sein. Zum Bild der „trifaszikulären Blockierung“ zählt man zusätzlich die Verlängerung des PQ-Intervalls oder Episoden einer AV-Blockierung II. Grades, was jedoch die Wachsamkeit erhöht, aber nicht das Vorliegen einer Schädigung genau des dritten Faszikels beweist.
Ist eine trifaszikuläre Blockierung gefährlich?
Die Kombination aus bifaszikulärer Blockierung und einer Störung der AV-Überleitung erhöht das Risiko für den Übergang in eine hochgradige oder vollständige AV-Blockierung mit Bewusstlosigkeit oder Asystolie, insbesondere wenn bereits Synkopen aufgetreten sind. Ein asymptomatischer Befund erfordert Beobachtung, ein symptomatischer die Prüfung der Indikation für eine Herzschrittmachertherapie.
Kann man eine trifaszikuläre Blockierung in einem einzigen EKG erkennen?
In einer einzigen Aufzeichnung können eine bifaszikuläre Blockierung und eine begleitende AV-Blockierung (Verlängerung des PQ-Intervalls oder Grad II) festgestellt werden. Das Blockierungsniveau und die tatsächliche Schädigung des dritten Faszikels lassen sich jedoch anhand eines Standard-EKGs nicht bestimmen – dafür sind eine klinische Beurteilung, ein Monitoring oder eine elektrophysiologische Untersuchung erforderlich. Manchmal setzt sich das Bild aus mehreren EKG-Aufzeichnungen im Verlauf zusammen, zum Beispiel bei einer alternierenden Schenkelblockierung.
Ist bei diesem Befund immer ein Herzschrittmacher erforderlich?
Nein. Ein permanenter Herzschrittmacher ist indiziert bei dokumentierter symptomatischer AV-Blockierung, vollständiger AV-Blockierung, Mobitz-II- oder hochgradiger AV-Blockierung, bestätigter infrahisäre Blockierung sowie bei alternierender Schenkelblockierung. Bei ungeklärter Synkope und bifaszikulärer Blockierung wird zunächst eine elektrophysiologische Untersuchung durchgeführt: Ein positives Ergebnis (signifikante HV-Verlängerung oder induzierbare infrahisäre Blockierung) ist eine Indikation für den Schrittmacher, ein negatives Ergebnis ist der Anlass für ein Langzeitmonitoring, vorzugsweise mit einem implantierbaren Recorder.
Wie unterscheidet man eine trifaszikuläre Blockierung von einer Hyperkaliämie?
Bei Hyperkaliämie gehen die QRS-Verbreiterung und die Leitungsstörungen in der Regel mit hohen, spitzen T-Wellen einher und sind nach Elektrolytkorrektur reversibel, während eine strukturell bedingte Blockierung zeitlich stabil ist.
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Quellen
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur Standardisierung und Interpretation des EKG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.