EKG-Kriterien
- QRS-Komplex-Breite von 110–119 ms gemäß den AHA/ACCF/HRS-Kriterien 2009 für Erwachsene – größer als die Norm (üblicherweise < 110 ms), aber kleiner als das Kriterium für einen vollständigen RSB (≥ 120 ms)
- In Ableitung V1 (selten V2) ein Komplex vom Typ rSr', rsr' oder ähnlicher Morphologie mit einer terminalen R'-Zacke; die Amplitude von R' ist kein eigenständiges Kriterium
- In den Ableitungen I und V6 – eine terminale S-Zacke
- Die Intrinsicoid-Deflection-Zeit in V1 (vom QRS-Beginn bis zum R'-Gipfel) kann leicht verlängert sein, dient aber allein nicht als Kriterium zur Unterscheidung zwischen inkomplettem und vollständigem Block – die entscheidenden Parameter sind die QRS-Dauer und die Morphologie
- ST-T-Veränderungen beim ISHB können fehlen oder weniger ausgeprägt sein als beim vollständigen RSB; sekundäre diskordante Veränderungen sind möglich, insbesondere in V1–V3. Ausgeprägte oder primäre ST-T-Veränderungen erfordern eine gesonderte Beurteilung
- Der Rhythmus ist in den meisten Fällen ein Sinusrhythmus, die Leitungsstörung beschränkt sich lediglich auf die QRS-Morphologie
Wie es im EKG aussieht
Die Hauptveränderungen sind in den rechten Brustwandableitungen V1–V2 und in den Ableitungen mit nach links gerichtetem Vektor (I, aVL, V5–V6) sichtbar.
| Ableitung | Typisches Bild |
|---|---|
| V1–V2 | rSr', rsr' oder ähnliche Morphologie – das initiale r spiegelt gewöhnlich die frühe septale Aktivierung wider, gefolgt von einer kleinen S-Zacke und der terminalen R'-Zacke (späte Aktivierung des rechten Ventrikels); die Höhe von R' ist kein diagnostisches Kriterium |
| I, aVL | normale oder leicht verbreiterte terminale S-Zacke |
| V5–V6 | die terminale S-Zacke ist als unterstützendes morphologisches Merkmal vorhanden |
Gemäß den AHA/ACCF/HRS-Kriterien 2009 beträgt die QRS-Dauer bei Erwachsenen mit inkomplettem RSB bei typischer Morphologie 110–119 ms. Ein QRS ≥ 120 ms bei entsprechender Morphologie (rsR'/rSR' in V1–V2 und breites S in I und V6) entspricht einem vollständigen RSB; allein die QRS-Dauer bestätigt die Diagnose eines vollständigen Blocks nicht. In anderen Klassifikationen sowie bei Kindern und Jugendlichen können für den inkompletten RSB niedrigere QRS-Schwellenwerte bis hin zu 100 ms angewendet werden. Bei einer QRS-Dauer von 100–109 ms ist es korrekter, die Morphologie detailliert zu beschreiben (z. B. rsr' in V1) und das Alter sowie den klinischen Kontext zu berücksichtigen, ohne automatisch eine Diagnose zu stellen. Die Lagetyp ist in der Regel nicht verändert. ST-T-Veränderungen in V1–V2 fehlen beim ISHB meist oder sind minimal, im Gegensatz zum vollständigen Block, bei dem eine diskordante ST-Senkung und ein negatives T häufiger auftreten.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Der rechte Schenkel wird überwiegend durch septale Äste der A. interventricularis anterior versorgt, obwohl Anastomosen und ein zusätzlicher Beitrag der rechten Koronararterie möglich sind – die Blutversorgung des His-Purkinje-Systems ist variabel. Eine Schädigung des Reizleitungssystems, dessen altersbedingte Remodellierung oder eine Belastung der rechten Herzhälfte können die Erregungsleitung im rechten Schenkel verlangsamen; der Mechanismus des ISHB sollte nicht zwangsläufig an das Vorhandensein einer einzigen Blutquelle geknüpft werden. Beim ISHB ist die Erregungsleitung verzögert, aber nicht vollständig unterbrochen: Der rechte Ventrikel depolarisiert später als der linke, der Impuls läuft jedoch weiterhin über das spezialisierte Reizleitungssystem, wenn auch mit Verzögerung. Dies führt zu einer terminalen R'-Zacke in V1 als Ausdruck der verspäteten Aktivierung des rechten Ventrikels – jedoch ohne jene ausgeprägte Verzögerung und verbreiterte QRS-Dauer, die für einen komplett Block typisch sind.
Ursachen
- Normvariante, insbesondere bei jungen Menschen, Sportlern und Personen mit asthenischem Körperbau (Herzüberdehnung/-lageänderung, hoher Zwerchfellstand)
- Volumenbelastung des rechten Ventrikels: Vorhofseptumdefekt, Trikuspidal- oder Pulmonalklappeninsuffizienz
- Pulmonale Hypertonie, chronisches Cor pulmonale, COPD
- Angeborene Herzfehler mit Belastung der rechten Herzhälfte
- Initiale/milde Form einer degenerativen Erkrankung des Reizleitungssystems (Lenègre-Lev-Krankheit)
- Gelegentlich als Zufallsbefund ohne strukturelle Herzerkrankung
Differenzialdiagnose
- Vollständiger Rechtsschenkelblock – unterscheidet sich durch eine QRS-Breite von ≥ 120 ms und in der Regel durch ein ausgeprägteres, breiteres terminales R' mit diskordanten ST-T-Veränderungen in V1–V2
- Brugada-Syndrom, Typ-1-Muster – unterscheidet sich durch eine schanzenförmige (coved-type) ST-Strecken-Elevation von ≥ 2 mm in ≥ 1 rechten präkordialen Ableitung (Standardableitungen V1–V2 oder hohe Positionen im 2.–4. Interkostalraum) mit nachfolgender negativer T-Welle, und nicht durch ein isoliertes rSr' ohne signifikante ST-Veränderungen
- Rechtsherzhypertrophie – unterscheidet sich durch Belastungszeichen: hohes R in V1, Rechtstyp, echokardiographische Bestätigung
- Normaler r'-Variante bei Gesunden – ein gutartiges rSr' geht gewöhnlich mit einem QRS < 110 ms und dem Fehlen anderer EKG-Veränderungen einher; bei einem QRS von 110–119 ms und typischer Morphologie bei Erwachsenen sollte ein inkompletter RSB in Betracht gezogen werden, wobei eine endgültige Differenzierung manchmal den klinischen Kontext und Verlauf erfordert
Klinische Bedeutung und Taktik
Bei den meisten Menschen ohne strukturelle Herzerkrankung ist der ISHB ein gutartiger Befund, der keine zusätzliche Diagnostik erfordert, sofern keine Beschwerden und keine anderen EKG-Veränderungen vorliegen. Bei erstattmals festgestelltem ISHB sollte der Arzt die Anamnese überprüfen (Herzfehler, Lungenerkrankungen), auf Zeichen einer Rechtsbelastung achten (Rechtstyp, Vorhofbelastung) und bei Verdacht auf eine strukturelle Pathologie eine Echokardiographie veranlassen. Ein isolierter ISHB gilt nicht als Indikation für eine spezifische antiarrhythmische Therapie oder Geräteimplantation; das Vorgehen richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung, falls eine solche vorliegt.
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Verwechslung mit einem vollständigen RSB ohne Messung der tatsächlichen QRS-Breite in ms
- Fehlinterpretation jedes rSr'-Musters in V1 als Pathologie, ohne zu berücksichtigen, dass dies eine häufige Normvariante ist
- Unterlassen der Überprüfung auf begleitende Hypertrophie oder Rechtsherzbelastung bei klinischer Indikation
- Fehlplatzierung der Elektroden V1–V2 (zu hoch) wird als ISHB interpretiert
- Verwechslung mit dem Brugada-Muster bei unzureichender Beachtung der ST-Strecken-Form
1. Welche QRS-Komplex-Breite ist für einen inkompletten Rechtsschenkelblock bei Erwachsenen gemäß den AHA/ACCF/HRS-Kriterien 2009 charakteristisch?
110–119 ms ist ein Intermediärwert zwischen der Norm (< 110 ms) und dem Kriterium für einen vollständigen Block (≥ 120 ms).
2. In welcher Ableitung wird das Hauptdiagnosemerkmal des ISHB gesucht?
In V1 (selten V2) ist der charakteristische rSr'- oder rsr'-Komplex sichtbar, der die verzögerte Depolarisation des rechten Ventrikels widerspiegelt.
3. Was unterscheidet einen inkompletten RSB vom Brugada-Syndrom Typ 1 in V1?
Das Brugada-Muster Typ 1 weist eine spezifische schanzenförmige ST-Elevation von ≥ 2 mm mit nachfolgender negativer T-Welle auf, was beim isolierten ISHB nicht der Fall ist.
Häufig gestellte Fragen
Ist ein inkompletter Rechtsschenkelblock gefährlich?
Der ISHB an sich ist in den meisten Fällen gefahrlos und oft eine Normvariante, insbesondere bei jungen Menschen und Sportlern. Die klinische Bedeutung hängt davon ab, ob eine begleitende strukturelle Herz- oder Lungenerkrankung vorliegt.
Wie unterscheidet man einen inkompletten von einem vollständigen Rechtsschenkelblock?
Das Hauptkriterium ist die QRS-Breite: Beim inkompletten Block beträgt sie bei Erwachsenen gewöhnlich 110–119 ms, beim vollständigen Block 120 ms oder mehr bei entsprechender Morphologie. Die Form des Komplexes in V1 (rSr', rsr') ist ähnlich, aber beim vollständigen Block ist das sekundäre R' gewöhnlich breiter, und es treten häufiger diskordante ST-T-Veränderungen auf.
Sind bei einem inkompletten Rechtsschenkelblock zusätzliche Untersuchungen erforderlich?
Bei einem isolierten Befund ohne Beschwerden und ohne andere EKG-Veränderungen ist in der Regel keine zusätzliche Diagnostik erforderlich. Bei Verdacht auf einen Herzfehler, pulmonale Hypertonie oder eine andere strukturelle Pathologie ist eine Echokardiographie indiziert.
Kann ein inkompletter Rechtsschenkelblock bei einer gesunden Person auftreten?
Ja, dies ist eine der häufigsten EKG-Normvarianten, insbesondere bei jungen Menschen mit asthenischem Körperbau und bei Sportlern, bedingt durch die anatomischen Verhältnisse von Herz und Thorax.
Schreitet ein inkompletter Block zu einem vollständigen Block fort?
Ein isolierter inokompletter RBBB bei einer gesunden Person schreitet in der Regel nicht fort. Das Auftreten eines vollständigen Blockbildes im Laufe der Zeit erfordert die Suche nach einer neuen strukturellen oder degenerativen Erkrankung des Reizleitungssystems (z. B. ein progredientes Cor pulmonale) und wird nicht als natürliche Evolution eines isolierten Befundes angesehen.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, aktuelle Ausgabe
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.