EKG-Kriterien
- Rechtslage der elektrischen Herzachse: Alpha-Winkel normalerweise > +120°; einige Kriterien nutzen > +90° oder ≥ +100°, die Diagnose ist jedoch nur bei typischer QRS-Morphologie und Ausschluss anderer Ursachen für den Rechtslagetyp zulässig
- QRS-Komplex vom Typ rS in den Ableitungen I und aVL (kleines r, tiefes S)
- QRS-Komplex vom Typ qR in III und aVF, oft auch in II; R in III ist gewöhnlich größer als in II
- Umschlagszeit (R-Spitzen-Gipfelzeit) in aVF ≥ 45 ms
- QRS-Dauer gewöhnlich < 120 ms; bei QRS ≥ 120 ms ist die klassische Diagnose eines isolierten LPFB weniger wahrscheinlich — es sollte nach einem begleitenden Schenkelblock oder einer anderen Ursache für die QRS-Verbreiterung gesucht und die gefundene Störung vollständig beschrieben werden
- Ausschluss anderer Ursachen für eine Rechtslage der Herzachse: Rechtsherzhyper-/belastung, lateraler Myokardinfarkt, vertikale Herzlage bei jungen und asthenischen Patienten, Lungenembolie, Dextrokardie, falsche Elektrodenanlage
Wie es im EKG aussieht
Der posteriore Faszikel des linken Schenkels ist dicker und kürzer als der anteriore und besitzt gewöhnlich eine doppelte Blutversorgung aus den Stromgebieten des Ramus interventricularis anterior und der Ramus interventricularis posterior (anatomische Varianten sind möglich, der Ramus interventricularis posterior kann aus der rechten oder der Zirkumflexarterie entspringen), weshalb ein isolierter Block seltener ist als ein Block des anterioren Faszikels.
Die wichtigsten Veränderungen:
| Ableitungen | QRS-Form | Befund |
|---|---|---|
| I, aVL | rS | kleines r, tiefes S |
| III, aVF | qR | kleines q, hohes R, oft R in III > R in II |
| II | oft qR | kann weniger ausgeprägt sein als in III/aVF |
| Brustwandableitungen | spezifische Veränderungen sind gewöhnlich nicht vorhanden | wird zur Suche nach begleitenden Schenkelblöcken, Hypertrophie und anderen Ursachen beurteilt |
Die elektrische Herzachse weicht nach rechts ab, gewöhnlich um mehr als +120°; bei einigen Kriterien liegt der Schwellenwert bei > +90° oder ≥ +100°, jedoch entspricht eine isolierte Abweichung im Bereich von +120° oft der vertikalen Achsenlage und stützt die Diagnose allein nicht. Die QRS-Breite ist in der Regel normal (< 120 ms), im Gegensatz zu einem kompletten Schenkelblock, da die Erregung das Myokard weiterhin über den anterioren Faszikel und das Purkinje-System erreicht, lediglich mit Verzögerung und veränderter Vektorrichtung. Bei QRS ≥ 120 ms ist die klassische Diagnose eines isolierten LPFB weniger wahrscheinlich — es muss nach einem begleitenden Schenkelblock oder einer anderen Ursache der QRS-Verbreiterung gesucht werden. Die Umschlagszeit in aVF ist verlängert (≥ 45 ms) — dies spiegelt die verzögerte Erregungsausbreitung an der hinter-unteren Wand des linken Ventrikels wider.
ST-Strecke und T-Welle sind in der Regel unauffällig, sofern keine begleitende Ischämie oder Hypertrophie vorliegt.
Echte EKGs: 8 Beispiele
EKG aus dem öffentlich zugänglichen PTB-XL-Datensatz (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), Lizenz CC BY 4.0. Visualisierung durch WhiteCoat Pro.
Mechanismus
Der posteriore Faszikel des linken Schenkels leitet die Erregung zur hinter-unteren und inferioren Wand des linken Ventrikels. Bei einem Block verläuft die initiale Depolarisation über den anterioren Faszikel: Der initiale Vektor ist überwiegend nach oben und links gerichtet, was ein initiales q in den inferioren Ableitungen (II, III, aVF) und ein kleines r in den lateralen Ableitungen (I, aVL) bildet. Danach erreicht die Erregung die hinter-untere Wand auf Umwegen durch das Myokard, und eine spätere Aktivierung dieses Bereichs erzeugt einen nach rechts und unten gerichteten Vektor — daher das späte hohe R in III/aVF und das tiefe späte S in I/aVL. Der Gesamtsummenvektor des QRS verschiebt sich nach rechts, was den Rechtslagetyp verursacht.
Ursachen
- Koronare Herzkrankheit und Myokardinfarkt, insbesondere ausgedehnte oder mit anderen Reizleitungsstörungen einhergehende Infarkte; sowohl inferiore als auch anteriore Infarkte sind möglich
- Degenerative Fibrose des Reizleitungssystems (Lenègre-Lev-Krankheit)
- Kardiomyopathien
- Myokarditis
- Aortenklappenstenose bzw. Verkalkung des Klappenapparats und des fibrotischen Herzelements
- Herzoperationen
- Ein isolierter LPFB bei strukturell gesunden Menschen ist eine Seltenheit, im Gegensatz zum Block des anterioren Faszikels
Differenzialdiagnose
- Rechtsherzhyper-/belastung — bei Rechtsherzhypertrophie können R>S oder ein hohes R in V1, ein Rechtslagetyp, Veränderungen in V1–V3 und Zeichen einer Rechtsvorhofbelastung auftreten; die Diagnose wird anhand der EKG-Gesamtheit und klinischer Daten gestellt (Klinik der Lungenerkrankung)
- Lateraler Myokardinfarkt — pathologisches Q in I, aVL in Kombination mit ST-T-Veränderungen, Dynamik in seriellen EKGs
- Vertikale EKG-Achsenlage bei jungen, schmalen Personen — der Winkel überschreitet gewöhnlich nicht +90°…+120°, der QRS-Komplex hat kein typisches qR in III/aVF mit verlängerter Umschlagszeit
- Lungenembolie — Sinustachykardie, S1Q3T3-Muster, Rechtsschenkelblock, Zeichen der Rechtsherzbelastung sind möglich, aber das EKG ist unspezifisch; die Diagnose wird anhand klinischer Wahrscheinlichkeit und Bildgebung gestellt, nicht anhand eines einzelnen Musters
- Dextrokardie — negatives P und QRS in I, seitenverkehrte R-Progression in den Brustwandableitungen
- Fehlerhafte Extremitätenelektrodenanlage — P und QRS in I, II, aVR, aVL und deren gegenseitige Übereinstimmung bewerten; gewöhnlich ist QRS in aVR negativ, dies ist jedoch keine absolute Regel, sondern nur ein Orientierungspunkt. Bei Zweifeln Registrierung nach Überprüfung der Elektroden wiederholen
Klinische Bedeutung und Taktik
Spezifische Behandlungen des Blocks an sich sind in der Regel nicht erforderlich, jedoch ist ein isolierter LPFB selten und erfordert eine Beurteilung hinsichtlich struktureller Herzerkrankungen, Myokardischämie und anderer Reizleitungsstörungen; die Prognose wird durch die zugrundeliegende Erkrankung und nicht durch den Faszikelblock selbst bestimmt.
Der Arzt sollte:
- nach begleitender Pathologie suchen: KHK, Kardiomyopathie, arterielle Hypertonie mit Herzbeteiligung
- prüfen, ob eine Kombination mit einem Rechtsschenkelblock vorliegt — diese Kombination bildet einen bifaszikulären Block mit dem Risiko des Fortschreitens bis zu einem AV-Block III. Grades, was eine sorgfältigere Überwachung und bei Vorliegen von Synkopen eine Abklärung erfordert (bis hin zur elektrophysiologischen Untersuchung und Indikationsstellung für einen Herzschrittmacher)
- bei akutem Auftreten im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms als Zeichen einer ausgedehnten Schädigung des Reizleitungssystems werten und nach dem Algorithmus für das akute Koronarsyndrom vorgehen
- bei asymptomatischem Zufallsbefund — klinische Beurteilung, Suche nach strukturellen Herzerkrankungen (einschließlich Echokardiographie bei Indikation) und verlaufskontrollierende EKG-Überwachung
Häufige Fehler bei der Auswertung
- Einen LPFB diagnostizieren, ohne eine Rechtsherzhypertrophie und einen lateralen Infarkt auszuschließen — dies ist ein obligater Schritt der Differentialdiagnose
- Mit einer normalen vertikalen Herzachse bei jungen Patienten verwechseln, ohne die QRS-Form und die Umschlagszeit zu bewerten
- Vergessen, die korrekte Platzierung der Extremitätenelektroden vor der Beurteilung eines Rechtslagetyps zu überprüfen
- Eine Kombination mit einem Rechtsschenkelblock (bifaszikulärer Block) übersehen — wichtig für die Prognose
- Einen isolierten Befund ohne klinische Beurteilung und Suche nach struktureller Herzerkrankung als unbedingt harmlos erachten
1. Welches QRS-Muster in den Ableitungen III und aVF ist typisch für einen Block des posterioren Faszikels des linken Schenkels?
Ein initiales kleines q und ein hohes spates R (qR) in III, aVF (oft auch in II) spiegeln den späten Erregungsvektor wider, der zur hinter-unteren Wand des linken Ventrikels gerichtet ist.
2. Welche Erkrankung muss vor der Diagnose eines LPFB bei einem Rechtslagetyp unbedingt ausgeschlossen werden?
Eine Rechtsabweichung der Lagetyp (Lagerung der elektrischen Herzachse) kann durch eine Rechtsherzhypertrophie, einen lateralen Infarkt oder eine vertikale Herzposition verursacht werden — diese Ursachen müssen vor der Diagnose eines posterioren Faszikelblocks (LPHB) ausgeschlossen werden.
3. Welche klinische Bedeutung hat ein kombinierter Block des hinteren Faszikels des linken Schenkels und des rechten Schenkels des His-Bündels?
Die Läsion des rechten Schenkels und des hinteren Faszikels des linken Schenkels belässt nur den vorderen Faszikel — ein solcher bifaszikulärer Block erhöht das Risiko eines vollständigen AV-Blocks.
Häufig gestellte Fragen
Wie unterscheidet man einen hinteren Faszikelblock von einer Rechtsherzhypertrophie?
Bei einer Rechtsherzhypertrophie können R>S oder ein hohes R in V1, ein Rechtstyp, Veränderungen in V1–V3 sowie Zeichen einer Rechtsbelastung auftreten; die Diagnose wird anhand einer Gesamtschau von EKG und klinischen Daten gestellt. Bei einem posterioren Faszikelblock sind die Brustwandableitungen in der Regel unauffällig, und der Rechtstyp wird durch die QRS-Form in I, II, III, aVF sowie die verlängerte intrinsicoid deflection (Zeit bis zum Umschlagspunkt) in aVF erklärt.
Ist ein Block des linken hinteren Faszikels gefährlich?
Eine spezifische Behandlung des Blocks selbst ist meist nicht erforderlich, jedoch ist ein isolierter LPHB selten und erfordert eine klinische Beurteilung sowie die Suche nach strukturellen Herzerkrankungen, Ischämien oder anderen Erregungsleitungsstörungen — die Prognose wird durch die zugrunde liegende Erkrankung bestimmt. Die Gefahr steigt bei der Kombination mit einem Rechtsschenkelblock (bifaszikulärer Block) oder bei akutem Auftreten im Rahmen eines Myokardinfarkts — dies erfordert eine genauere Überwachung und den Ausschluss einer Progression zum AV-Block.
Warum tritt ein hinterer Faszikelblock seltener auf als ein vorderer Faszikelblock?
Der hintere Faszikel des linken Schenkels ist dicker als der vordere und verfügt in der Regel über eine doppelte Blutversorgung aus den Stromgebieten des Ramus interventricularis anterior und der Arteria descendens posterior, weshalb er widerstandsfähiger gegen ischämische und degenerative Schäden ist. Anatomische Varianten der Blutversorgung sind möglich.
Ist bei einem zufällig entdeckten posterioren Faszikelblock eine zusätzliche Diagnostik erforderlich?
Bei einem asymptomatischen, isolierten Befund sind eine klinische Beurteilung und der Ausschluss einer strukturellen Herzerkrankung (Echokardiographie bei Vorliegen von Indikationen) sowie eine Verlaufskontrolle erforderlich. Treten Synkopen, Dyspnoe oder Kombinationen mit anderen Blöcken auf, wird der Diagnostikrahmen erweitert.
Kann die Diagnose eines posterioren Faszikelblocks bei verbreitertem QRS-Komplex gestellt werden?
Ein klassischer isolierter hinterer Faszikelblock weist in der Regel einen QRS-Komplex von < 120 ms auf. Bei einem QRS ≥ 120 ms ist diese Diagnose weniger wahrscheinlich — es muss nach einem begleitenden Block eines anderen Faszikels oder Schenkels oder einer anderen Ursache für die QRS-Verbreiterung gesucht werden (unspezifische intraventrikuläre Verzögerung, Hyperkaliämie, Medikamenteneinfluss, Präexzitation, ventrikulärer Rhythmus u. a.) und die festgestellte Störung vollständig beschrieben werden.
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Quellen
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 2008
- Orlow W. N. Leitfaden der Elektrokardiographie
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.